Autres ouvrages écrits par Martin Winckler

Romans

La Vacation, éditions P.O.L, 1989 ; J’ai lu, 1999.

La Maladie de Sachs, éditions P.O.L, 1998 ; J’ai lu, 1999 ; Folio, 2005.

Légendes, éditions P.O.L, 2002 ; Folio, 2003.

Plumes d’Ange, éditions P.O.L, 2003 ; Folio, 2004.

Les Trois Médecins, éditions P.O.L, 2004 ; Folio, 2005.

Histoires en l’air, éditions P.O.L, 2008.

Le Chœur des femmes, éditions P.O.L, 2009 ; Folio, 2011.

En souvenir d’André, éditions P.O.L, 2012 ; Folio, 2014.

Abraham et fils, éditions P.O.L, 2016 ; Folio, 2017.

Les Histoires de Franz, éditions P.O.L, 2017 ; Folio, 2019.

L’École des soignantes, éditions P.O.L., 2019.

Essais et chroniques

En soignant, en écrivant, 2000, éd. Indigène ; J’ai lu, 2001.

C’est grave, docteur ? Ce que disent les patients, ce qu’entendent les médecins, La Martinière, 2002.

« Nous sommes tous des patients », Entretiens avec Catherine Nabokov, Stock, 2003 ; LGF, 2004.

Le Corps en suspens, sur des photographies de Henri Zerdoun, Zulma, 2002.

Odyssée, une chronique radiophonique, Le Cherche-Midi, 2003.

Contraceptions, mode d’emploi, Au Diable Vauvert, 2003 ; J’ai lu, 2007.

Profession : Médecin de famille, Presses de l’Université de Montréal, 2012.

Le Patient et le Médecin, Presses de l’Université de Montréal, 2014.

Les Brutes en blanc, Flammarion, 2016 ; Pocket, 2017.

Conception graphique de la couverture : Jeanne de Nîmes

Illustrations intérieures : © Éric Doxat

© Librairie Arthème Fayard, 2019

ISBN : 978-2-213-71068-6
Dépôt légal : septembre 2019

Présentation

« Universelle et intime »

En 2017, la Société française d’étude et de traitement de la douleur (SFETD) publiait un Livre blanc de la douleur dans lequel elle établissait un constat sans appel : « Au moins 12 millions de Français souffrent de douleurs chroniques ; pourtant, 70 % d’entre eux ne reçoivent pas un traitement approprié1. »

Aujourd’hui, en France, la douleur – symptôme universel d’une souffrance physique – est en effet encore très souvent mésestimée et mal traitée, à tous les niveaux du système de santé. Et pour cause : la formation des professionnelles laisse encore à désirer. Deux thèses récentes montrent en effet que les étudiants en médecine estiment ne pas avoir été correctement formés à l’évaluation et au traitement de la douleur2. Le Code de la santé publique3 stipule que « toute personne a le droit de recevoir des traitements et des soins visant à soulager sa souffrance », celle-ci devait « être, en toutes circonstances, prévenue, prise en compte, évaluée et traitée ». Malgré cela, les protocoles mis en place dans les hôpitaux ne sont pas toujours connus par les professionnels qui devraient les appliquer et encore moins en médecine de ville. Pire : aujourd’hui encore, les personnes4 qui ont mal ne sont pas toujours crues.

Comprendre la douleur

La douleur est universelle : tous les humains ou presque ont mal. C’est un signal d’alarme : comme l’image qui se brouille sur un écran ou les bruits inhabituels d’un moteur, elle nous prévient que quelque chose « ne tourne pas rond » dans notre corps. Elle est indispensable à l’auto-préservation et à la survie.

Notre connaissance du système neurveux et des constantes interactions entre le cerveau et le reste du corps a beaucoup progressé. Qu’elle soit passagère ou durable, bénigne ou signe d’une maladie grave, la douleur emprunte toujours les mêmes voies : un « message » électro-chimique parcourt le système nerveux jusqu’au cerveau. C’est là que la douleur se fait entendre, parfois de manière à peine perceptible, parfois de façon insoutenable. Malgré les progrès récents de la connaissance, les mécanismes de certains processus douloureux restent mystérieux et certaines douleurs presque impossibles à apaiser.

Si les mécanismes qui régissent le fonctionnement de la douleur sont les mêmes pour tous, il est essentiel de considérer que l’expérience de la douleur est intime et individuelle. Comme le chagrin, la peur, la joie, le plaisir ou la fatigue, la douleur est une perception : nul ne peut la ressentir à notre place. Nul autre que nous n’a mal comme nous. En cela, cette perception est indiscutable : nul ne peut contester la réalité de la douleur que nous ressentons.

Vécue par chaque personne de manière intime et unique, la douleur agit sur nos émotions et réciproquement. Ainsi, l’apparition d’une douleur fait naître une angoisse, laquelle accentue notre perception de la douleur. Connaître la cause précise de la douleur atténue l’angoisse quand la cause est bénigne et la personne entourée ; cela l’augmente quand elle est grave et si la personne est seule – et la douleur varie en conséquence.

De fait, tout ce qui agit sur le système nerveux modifie notre perception de la douleur : les émotions, les contacts avec les autres, les paroles, les conflits, les drogues, l’alcool, les médicaments, la musique, les comédies que nous voyons au cinéma ou à la télévision…

Avoir conscience de ce lien intime entre la douleur et le fonctionnement du cerveau est indispensable pour mieux soulager les personnes qui souffrent – et, d’abord, pour ne pas aggraver leur état.

La douleur doit être au cœur des préoccupations de toutes les soignantes, bénévoles, occasionnelles ou professionnelles. Pourtant, chaque jour, face à quelqu’un qui dit « J’ai mal », certaines soignantes expriment leur scepticisme. En particulier quand la cause de la douleur ne se voit pas ou lorsque la personne qui souffre n’a pas les moyens de l’exprimer. Ainsi, les personnes qui ont mal ne sont pas toujours soulagées comme elles devraient l’être. Et cela parce que chaque personne perçoit, tolère – et reconnaît – différemment la douleur de l’autre. Pendant longtemps, on a cru que le silence ou l’immobilité des personnes âgées, des petits enfants et des nourrissons signifiait qu’ils n’avaient pas mal. À tort. Un nourrisson qui souffre se replie sur lui-même. Et certains individus, à tout âge, le font aussi. Cette incapacité ou cette difficulté à apprécier la douleur de l’autre repose sur deux grands biais de perception. Le premier tient à ce que chaque personne perçoit, tolère – et, de ce fait, reconnaît et évalue – la douleur de l’autre avec ses propres a priori : « Celui-ci n’a pas l’air de souffrir beaucoup. » « Celle-là, je trouve qu’elle en fait trop. »

Or, s’il n’est jamais possible de « vérifier » qu’une personne a mal, cela ne signifie nullement que sa douleur est imaginaire ou simulée. S’en remettre à notre propre définition de la douleur pour jauger celle d’une autre est toujours source d’erreur. Une erreur que commettent encore, malheureusement, beaucoup de professionnelles de santé.

Le second biais découle des préjugés les plus courants. D’abord, comme nous le verrons, à l’égard des femmes, qui sont moins souvent crues et moins bien soulagées que les hommes. Ensuite, à l’égard de l’aspect, la culture, l’ethnie, le milieu social de la personne qui se plaint. Mais tous les préjugés nuisent aux soins. Pour soigner, il faut s’en affranchir.

Écouter pour soulager

Il ne suffit pas d’avoir des diplômes pour soulager la douleur ; il faut aussi avoir l’empathie, la patience et l’humilité d’écouter la personne qui a mal. C’est une personne vulnérable, et sa vulnérabilité l’expose à beaucoup de périls : à commencer par celui de ne pas être crue. Aujourd’hui encore – ce n’est pas le moindre paradoxe de la douleur –, face à un individu en souffrance, certains choisissent de garder leurs distances : par peur, par cynisme, par fatigue, par réaction de défense, par négligence. Souvent, aussi, par ignorance : alors même qu’il s’agit d’une expérience quotidienne et commune à tous les êtres humains, très peu d’entre nous connaissent les mécanismes de la douleur. Moins nombreux encore sont celles et ceux qui ont accès aux méthodes (médicamenteuses ou non) qui l’apaisent.

Or, la personne qui a mal n’est pas passive : ce qu’elle ressent, ce qu’elle sait de sa douleur, ce qu’elle en dit, sont des informations fondamentales. Quand on ne fait pas appel à l’expertise que les premieres intéressées ont de leur douleur (de leur corps), on a toutes les chances de se tromper sur la nature du problème. Quand on est incapable d’entendre une personne dire qu’elle tolère mal son traitement, on ne peut pas lui en proposer un autre plus adéquat. Quand on n’écoute pas les aidantes (les proches, la famille), on passe à côté d’informations cruciales.

De sorte que, face à la douleur, l’approche la plus efficace – et la plus éthique – est la coopération, le dialogue, l’échange constant entre les professionnelles de santé, les personnes souffrantes et leur entourage. Pour soigner la douleur, il faut écouter avec respect et répondre aux questions : quand il s’agit de soulager quelqu’un, il n’y a pas de question « stupide » ou « inutile ». Il n’y a que des questions légitimes.

D’où l’importance de faire le point non seulement sur la douleur, sur ce qu’on en sait ou en ignore, mais aussi sur ce qu’on n’aborde jamais ou presque : les préjugés, les inégalités, les insuffisances, les brutalités.

Trouver un langage commun pour parler de la douleur

La douleur est un domaine immense et complexe, en expansion constante ; aucun livre ne peut prétendre le traiter dans sa totalité. Celui-ci n’est donc pas exhaustif et son ambition est plus modeste : partager le savoir, le rendre intelligible pour le plus grand nombre, proposer des outils que chacune et chacun puisse employer pour mieux appréhender la douleur – la sienne, celle de ses proches, celle des personnes que l’on soigne, afin que tout le monde parle le même langage.

Pour atteindre ces objectifs, Tu comprendras ta douleur est composé de trois grandes parties.

1. « Qu’est-ce que la douleur ? »

Au gré de questions simples, que pourrait (se) poser n’importe qui, la première partie s’efforcera de décrire et d’expliciter les mécanismes de la douleur de manière à la fois scientifique, précise et imagée. Nous vous recommandons de la lire en premier, et dans son intégralité : elle contient tous les éléments de compréhension qui vous permettront de lire les deux parties suivantes. Nous vous encourageons aussi à y revenir régulièrement si vous avez le sentiment de « nager » lors de votre lecture. Il est naturel de ne pas tout mémoriser dès la première fois. On apprend sur le terrain, et la deuxième partie est faite pour ça.

2. « J’ai mal là »

La deuxième partie constituera une sorte d’encyclopédie (non exhaustive, encore une fois, mais aussi vaste que possible) des douleurs fréquentes ou plus rares qui conduisent à demander des soins – ou, simplement, des explications rassurantes.

Nous y aborderons des douleurs « banales » comme le mal de tête ou la douleur d’une entorse ; des douleurs aiguës intenses comme celle de la colique néphrétique ou de l’infarctus ; des douleurs chroniques invalidantes moins connues du grand public comme celles du zona ou des rhumatismes inflammatoires. Nous y parlerons aussi des douleurs pendant ou après les cancers, de la douleur des enfants, des femmes, des personnes âgées.

Chaque fois, nous décrirons les mécanismes des douleurs concernées, et nous mentionnerons les traitements possibles – développés dans la partie suivante.

3. « Soulager la douleur »

Contrairement à ce que l’on pourrait croire, les traitements de la douleur sont nombreux et presque toujours complémentaires, mais souvent mal utilisés. Car, en l’absence d’analyse et d’identification d’un mécanisme douloureux, il n’est pas possible de choisir un traitement approprié.

Nous commençons par parler de l’effet placebo, souvent méconnu et mésestimé, à tort, par les soignantes et par les patientes.

Nous abordons ensuite les traitements médicamenteux de la douleur, et les procédures non médicamenteuses : de la chirurgie à la relaxation en passant par l’hypnose et la stimulation électrique.

Aucune substance, aucune méthode thérapeutique n’est « bonne à tout soulager ». C’est précisément pour cela que beaucoup de douleurs semblent résister aux traitements : quand on n’analyse pas correctement le mécanisme d’une douleur, il n’est pas possible de la soigner.

Au fil de cette troisième partie, vous découvrirez certainement des méthodes dont vous n’aviez jamais entendu parler. Certaines vous surprendront. Gardez l’esprit ouvert : les principaux obstacles à leur bonne utilisation sont les idées reçues et les postures dogmatiques.

Il n’est pas possible de parler de la douleur sans parler des institutions, réseaux et structures qui, en France, sont consacrés à sa prise en charge. Ils sont décrits et énumérés à la fin du livre, ainsi que de nombreuses adresses utiles – centres de la douleur, associations de patientes et sites Internet.

Ce livre est un outil et nous espérons que vous le lirez avec profit. Mais aucun outil n’est parfait. Nous nous sommes appuyés sur l’expérience et les écrits de personnes plus savantes et plus expérimentées que nous. Pour autant, nous ne sommes pas à l’abri d’une approximation, d’une ambiguïté ou d’une erreur ; le cas échéant, elles nous incombent entièrement. Et toutes les questions, critiques, corrections et suggestions seront donc les bienvenues. Notre éditeur nous transmettra tous les courriers, mais vous pouvez aussi nous écrire directement via notre adresse courriel : « ladouleurlelivre@gmail.com ». Nous ferons de notre mieux pour incorporer questions et réponses dans une édition ultérieure de ce livre.

Alain Gahagnon,

Marc Zaffran/Martin Winckler,

Le Mans/Montréal, octobre 2019

1. Le document est disponible sur le site de la SFETD.

2. « Difficulté de prise en charge de la douleur chronique par les internes de Médecine Générale et attentes concernant leur formation initiale », Barbour S. et Baudin M., thèse du 08 juillet 2013, Grenoble ; Mathieu C., thèse du 10 mars 2015, Paris 7.

3. Article L1110-5-3, loi du 2 février 2016, art. 4.

4. Plutôt que le mot « malade » (qui n’est pas toujours approprié) ou le mot « patiente » (qui est médical), nous préférerons souvent le mot « personne » pour désigner celles et ceux qui ont mal et demandent des soins.

PREMIÈRE PARTIE

« C’EST QUOI, LA DOULEUR ? »

« L’esprit est le corps, le corps est l’esprit. »

Comprendre ce qu’est la douleur demande de considérer notre corps sous un angle nouveau. Pour les Français, c’est difficile : depuis Descartes, notre culture opère artificiellement une séparation entre corps et esprit (à l’époque de Descartes, on parlait de l’« âme »). Autrefois, c’était un postulat utile à la réflexion. Aujourd’hui, grâce aux découvertes de la neurobiologie, cette vision n’a plus lieu d’être. Elle est même source de confusions et d’erreurs.

La douleur vue par Descartes

De Descartes à Melzack & Wall

Au milieu du XVIIe siècle, Descartes décrivait la douleur comme la conséquence d’un stimulus, d’une agression. Il imaginait qu’une flamme brûlant près d’un pied « agitait » la peau du pied, « tirait sur un fil » qui « secouait une clochette dans la tête » et incitait à retirer le pied.

Selon cette conception des choses, la douleur prenait son origine dans le pied, le cerveau n’étant là que pour « entendre la clochette ».

Au milieu des années 1960, deux médecins américains nommés Melzack et Wall ont radicalement modifié cette représentation en donnant au cerveau le rôle central : ils ont démontré que la douleur naissait dans le cerveau, et non à la périphérie.

En effet, les accidentés qui souffrent d’une section de la moelle épinière (qui transmet au cerveau les informations venues de toutes les parties du corps) continuent à ressentir des sensations douloureuses venant de zones dont ils ne peuvent plus recevoir de sensations. On sait également qu’après l’amputation d’un membre il arrive fréquemment que la personne continue à ressentir des sensations (parfois douloureuses) qui semblent venir de ce « membre fantôme ». Dans un cas comme dans l’autre, il n’y a plus de « connexion » entre le cerveau et le membre paralysé ou amputé. Les sensations sont donc créées par le cerveau lui-même.

Enfin, Melzack et Wall ont découvert que des personnes qui naissent privées d’un membre disent avoir des sensations qui en proviennent ; ce qui suggère qu’une « zone de reconnaissance » de nos membres est présente dans notre cerveau dès la naissance (et donc programmée génétiquement).

L’idée que la douleur naît dans l’organe qui souffre est donc erronée. Certes, le cerveau reçoit, analyse et interprète des informations venues du corps, mais c’est lui qui produit les sensations douloureuses, tout comme il produit le chagrin, la joie, la peur, le dégoût. Cette notion est fondamentale pour comprendre pourquoi tant de personnes souffrent de douleurs chroniques en l’absence de toute anomalie, maladie ou lésion visibles.

Rien de ce qui se déroule dans le corps n’échappe au système nerveux ; rien de ce qui se passe dans le système nerveux ne laisse le corps indifférent. Autrement dit : le corps et « l’esprit » ne font qu’un. Et vous en faites l’expérience tous les jours. Comme dans le récit qui suit :

Il est tôt. Vous vous levez sans allumer la lumière pour ne pas réveiller la personne encore endormie près de vous. En passant dans la pièce voisine, vous vous cognez le gros orteil sur le pied d’une chaise qui ne se trouve pas là où vous vous y attendiez. Vous poussez un juron, non seulement parce que vous avez mal, mais aussi parce que vous êtes en colère (contre vous-même, contre la chaise, contre le boulot qui vous fait lever si tôt, contre le réveil qui vous a sortie d’un rêve agréable). Comme vous vous êtes fait très mal, vous vous mettez à boiter. Vous allumez la radio. La chanson qui passe vous rappelle une personne chère qui a disparu il y a un mois, un an ou dix, et les larmes perlent à vos paupières.

Pleurez-vous à cause de votre gros orteil douloureux, de la frustration d’avoir eu à vous lever ou du souvenir qui vous serre la gorge ?

À cause de tout cela à la fois.

Votre corps (la douleur), vos émotions (la colère, le chagrin) et vos pensées (le travail, votre amie disparue) sont indissolublement liés. Il est d’ailleurs probable que la montée irrépressible de vos larmes accentue votre frustration (« Mais pourquoi est-ce que je pleure ? »), et que tout à l’heure, quand on vous demandera pourquoi vous êtes de si mauvais poil, vous direz : « Je me suis levée du pied gauche, et je me suis fait mal. »

Parce que vous ne faites qu’un tout.

La douleur provoque ou libère des émotions. En retour, les émotions peuvent atténuer ou augmenter la douleur et même, parfois, la faire naître. Car les émotions agissent sur le corps ; nous l’avons toutes expérimenté sous une forme ou une autre :

• La peur fait battre le cœur plus vite, elle nous fait sursauter, elle peut provoquer des coliques, une diarrhée ou une envie d’uriner irrépressible ;

• La colère accélère le cœur elle aussi et nous fait « bouillir » ;

• La honte nous fait rougir, détourner les yeux et baisser la tête ;

• L’anxiété crée une sensation d’oppression (bouche sèche et gorge serrée) ou des brûlures d’estomac ;

• La vue d’une seringue ou la vue du sang peut nous faire tourner de l’œil ;

• Le dégoût ou certaines odeurs peuvent nous donner la nausée ;

• La lecture d’une page peut nous faire sangloter de manière incontrôlable ;

• La vue d’un tableau ou d’un paysage peut nous émouvoir ;

• Une nouvelle entendue à la radio peut nous faire bondir, littéralement, ou lâcher le plat que nous avions dans la main ;

• La joie nous fait rire à gorge déployée.

Nos sensations physiques et nos émotions sont intimement liées. Prenez conscience de tout ce qui se passe en vous et autour de vous en cet instant : vos yeux qui déplacent votre regard le long de ces lignes, le sentiment de curiosité ou d’étonnement qui vous emplit en lisant ces phrases, les vibrations du train ou la fermeté du fauteuil sur lequel vous êtes assise, la douleur qui se réveille dans votre gros orteil quand vous le remuez au fond de votre soulier, la pensée vague que vous avez oublié de dire ou de faire quelque chose d’important avant de partir, ou que vous devez faire quelque chose en arrivant, l’odeur de cigarette sur le manteau du passager assis près de vous.

Toutes ces perceptions sont la traduction, par votre cerveau, des messages que lui envoient les organes des sens.

Notre corps est notre esprit. Notre esprit est notre corps. Accepter l’idée que le corps et l’esprit ne font qu’un, c’est le premier pas vers la compréhension des mystères de la douleur.

I

Le corps-paquebot et son système d’alarme

« Pourquoi une toute petite coupure au bout du doigt ou au coin de la lèvre fait-elle autant souffrir ? » « Pourquoi a-t-on mal partout quand on a la grippe ? » « Pourquoi les douleurs de mes règles sont-elles si intenses, alors que d’autres femmes n’en souffrent jamais ? » « Pourquoi certaines personnes ont-elles l’air plus sensibles à la douleur que d’autres ? » « Pourquoi les douleurs de certaines maladies sont-elles aussi difficiles à soulager ? »

Toutes ces questions sont posées chaque jour par des personnes qui ont mal ou qui voient une proche souffrir. Souvent, les réponses qu’on leur donne ne sont pas satisfaisantes. Il est vrai que beaucoup de médecins manquent de temps. Il est vrai aussi que les mécanismes de la douleur sont complexes – aussi complexes que le fonctionnement du cerveau – et que nous sommes loin de les avoir encore complètement élucidés.

Et pourtant, cette complexité ne devrait pas empêcher les patientes de demander à comprendre, ni les médecins de s’efforcer à répondre.

Mais, pour cela, il faut que l’un et l’autre parlent le même langage. Autrement dit : il faut traduire le langage médical et biologique en mots ou en images qui soient familiers au plus grand nombre.

Il existe une définition « officielle » de la douleur, élaborée par l’Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP) : « La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en termes d’un tel dommage. »

Autrement dit : la douleur n’est pas un phénomène « observable » comme peut l’être par exemple la couleur du visage quand on est ému ou effrayé. La douleur n’a pas besoin de preuve : le fait que le soignant ne voie pas de lésion sur et dans le corps d’une personne qui a mal ne l’autorise pas à réfuter la réalité de la douleur ou à dire qu’elle est « imaginaire », car elle est indiscutable, comme la soif, la faim, la fatigue, le sommeil, la joie et le chagrin.

De plus, il n’existe aucune prise de sang, aucun test « objectif » pour « visualiser » la douleur. Dans certaines situations, les examens que les médecins peuvent demander (radiographies, examens de sang) ne servent pas à confirmer ou à démentir la réalité de cette douleur – mais à tenter d’en identifier la cause (par exemple une fracture). Par conséquent : la douleur, ce n’est pas ce que les médecins voient, c’est avant tout ce que décrit la personne qui a mal.

Parce que la vie est pleine de pièges, la douleur est une composante permanente, quotidienne, universelle de l’expérience humaine. Non parce que l’être humain est « fait pour souffrir », comme le laissent entendre certaines thèses religieuses, mais parce qu’avoir mal nous permet de survivre et d’échapper à des agressions et à des dangers. La douleur est commune à tous les mammifères et à de très nombreux autres êtres vivants (oiseaux et animaux marins, en particulier). Ainsi, il faut concevoir la douleur comme un coup de sirène, un signal d’alarme. Et ce signal est utile, puisqu’il attire souvent notre attention sur un phénomène qui menace un organe ou une zone du corps – bien que ce ne soit malheureusement pas le cas de toutes les douleurs.

Ce paradoxe (la douleur contribue à la survie) est modulé par une profonde injustice : nous ne sommes pas tous égaux devant la douleur. Ni par la manière dont chacune de nous la ressent, ni par la manière dont nous en sommes soulagées. Pour mieux expliciter le rôle qu’occupe la douleur dans le fonctionnement et la survie du corps humain, nous allons faire appel à la métaphore.

Le corps humain est un paquebot sur l’océan

Imaginez un paquebot de croisière. C’est une embarcation ultramoderne. Il a des moteurs puissants et un gouvernail très sensible qui lui permettent de manœuvrer son énorme masse et de naviguer sur l’océan et de transporter sans encombre des passagers d’un bout à l’autre de la planète.

Mais la mer est un milieu parfois hostile : on peut y croiser des pirates, des tempêtes ou des icebergs. Pour naviguer sans encombre, tous les accidents, avaries ou dangers doivent être détectés dès que possible. Pour cela, le paquebot est équipé d’un réseau électronique sophistiqué qui surveille tout ce qui se passe alentour, mais aussi à l’intérieur de sa coque et de ses coursives.

À l’extérieur, des micros et des caméras scrutent l’océan et le ciel. À l’intérieur du bateau, du pont à la cale – c’est-à-dire dans les cabines, les coursives, la salle des machines et sur la coque –, des centaines de capteurs mesurent la température, l’humidité, les vibrations, les ouvertures et fermetures de portes, et préviennent de la rupture d’une conduite d’eau ou de la survenue d’un incendie. Ces capteurs ultrasensibles sont reliés par un réseau électrique à des écrans et cadrans installés dans le poste de commandement – le PC, qu’on nomme aussi la passerelle.

Sur la passerelle, le capitaine est secondé par plusieurs membres d’équipage : le navigateur vérifie la position du paquebot et son cap ; le timonier tient la barre ; le radio reçoit et envoie des messages et surveille la météo ; le maître d’équipage. donne des ordres aux marins via un système de communication intérieur (« En avant, toute ! », « Machine arrière ! », etc.).

Si le paquebot frôle un écueil, si un moteur chauffe trop ou encore si un incendie se déclare sur l’un des ponts, les capteurs envoient des messages au PC ; les écrans des ordinateurs les affichent et une sirène retentit. Le capitaine et l’équipage  peuvent alors virer de bord, réparer les avaries ou, si les dégâts sont trop importants, lancer un SOS.

« Vivre, c’est passer d’un espace à un autre en faisant de son mieux pour ne pas se cogner », écrivait avec humour Georges Perec dans Espèces d’espaces.

En un sens, le corps humain est comparable à ce paquebot.

Lui aussi évolue dans un milieu qui peut lui être hostile. Il peut manœuvrer dans beaucoup de directions, mais il doit également éviter ce qui met sa sécurité en péril.

Comme un paquebot, le corps humain dispose d’un système de surveillance externe sophistiqué : des caméras (les yeux), des capteurs sonores (les oreilles) et d’autres sens (goût, odorat, toucher) pour se déplacer en explorant le monde environnant et y détecter ce qui peut le mettre en difficulté (un ravin le long de la route, un orage à l’horizon, un animal dangereux sur son chemin) ou encore lui être profitable : des fruits, de l’eau, un abri.

Et, comme le paquebot, il dispose d’un système de surveillance interne et de commande qu’on nomme le système nerveux. Celui-ci comprend des « capteurs » (les organes des sens, les terminaisons sensorielles) qui reçoivent des informations, un « réseau électrique » (les nerfs) qui les transmettent à des organes de régulation (moelle épinière, tronc cérébral), puis à sa « passerelle », autrement dit au cerveau, PC du corps-paquebot.

Le rôle du système nerveux consiste non seulement à permettre au corps d’évoluer au mieux dans l’univers qui l’entoure, mais aussi d’en éviter les dangers extérieurs et de repérer les avaries intérieures pour tenter de les réparer.

Le système nerveux est le système de surveillance et de commande du corps humain

Le système nerveux est composé de deux grandes parties.

Le système nerveux central :

• le cerveau (le « PC » du corps, placé dans la boîte crânienne), dont certaines zones spécialisées (thalamus, amygdales, nous en reparlerons plus loin) jouent un rôle important dans la douleur ;

• le tronc cérébral (le « pilote automatique/climatiseur » du corps), attaché au cerveau et relié à…

• la moelle épinière (le « standard de communication » du corps) ; elle descend le long (et à l’abri de) la colonne vertébrale.

Le système nerveux central de haut en bas

Le système nerveux périphérique :

• les nerfs, « branchés » sur la moelle épinière, sont les « câbles » du « réseau électrique » qui se distribuent dans tout le corps ; les nerfs moteurs transmettent les ordres du système nerveux central aux muscles et aux organes ; les nerfs sensitifs reçoivent des informations de la peau, des muscles et des organes et les font « remonter » vers le système nerveux central ;

• les extrémités des nerfs ou « terminaisons nerveuses » couvrent la surface de la peau et sont reliées à la plupart des organes intérieurs. Les terminaisons sensitives (capteurs) recueillent les informations que lui envoient la peau et toutes les parties du corps, ou presque ; les terminaisons motrices (stimulateurs) commandent les mouvements en agissant sur les muscles des membres.

Le système nerveux périphérique

La douleur est la sirène du corps-paquebot

Le « système d’alarme » qui prévient le corps des agressions extérieures (une coupure au bout du doigt, par exemple) ou des avaries intérieures (une angine) porte le nom de « système nociceptif ». La nociception est, littéralement, la « perception de ce qui agresse » (nocere, en latin, c’est nuire, faire du mal).

Pour visualiser la nociception, reprenons l’image du paquebot.

Dans le paquebot, quand un incident survient, les capteurs transmettent un message, via le réseau électrique, au poste de commandement. Des avertissements s’allument sur les écrans : « Brèche dans la coque ! Incendie dans la salle des machines ! » ; la sirène retentit.

Dans le corps humain, les terminaisons sensitives et les capteurs nociceptifs détectent et transmettent au cerveau des messages qui l’informent de l’environnement immédiat (la sensation agréable d’un massage, la chaleur douce d’un feu de cheminée) ou d’une anomalie.

Lorsque le corps est agressé (par une coupure au bout du doigt ou une colique), les messages sont transmis le long des nerfs et de la moelle épinière, jusqu’au cerveau. Dans le cerveau, une sirène se déclenche.

Cette « sirène », c’est la douleur.

En résumé

Le corps humain est similaire à un paquebot de croisière : il est équipé de nombreux appareillages qui lui permettent de naviguer et de capteurs qui surveillent le monde extérieur et ce qui se passe à l’intérieur de sa coque.

Lors d’un danger ou d’une avarie, le système de surveillance (le système nociceptif) relaie les messages perçus par les capteurs jusqu’au cerveau, qui les interprète en déclenchant la sirène d’alarme (la douleur).

II

Le système nerveux contrôle et protège le corps humain

Le système nerveux est un ensemble sophistiqué, de son élément le plus petit à son organe le plus complexe.

Nous allons décrire successivement :

• Les neurones, qui sont les cellules élémentaires, les « briques » du système nerveux ;

• Les synapses, « relais » qui permettent aux neurones de communiquer entre eux et avec les autres organes ;

• Les nerfs, « réseau électrique » par lequel cheminent toutes les informations ;

• La moelle épinière, « standard » des messages reçus par et envoyés au cerveau ;

• Le tronc cérébral, « pilote automatique » et « climatiseur » du corps ;

• Le cerveau, « ordinateur central » du corps ;

• Le système nerveux autonome (SNA).

Le neurone est la cellule de base du système nerveux

Toutes les cellules du corps sont spécialisées : les cellules de la peau assurent la protection du corps ; les globules rouges du sang transportent l’oxygène ; les cellules du rein « épurent » le contenu du sang, etc.

La spécialité des neurones, c’est de produire des signaux électriques et chimiques.

Le corps d’un neurone est entouré de nombreux prolongements assez courts, les dendrites ; et il a un seul prolongement souvent très long, l’axone. C’est par leurs extrémités (ou « terminaisons ») que dendrites et axones échangent des informations avec les neurones avoisinants et les autres organes du corps humain.

Anatomie d’un neurone

Chaque neurone est capable de produire un signal électrique, qu’on nomme l’« influx nerveux ». Ce signal commence dans les « capteurs » situés au bout des dendrites et chemine vers le corps cellulaire ; puis il se propage du corps cellulaire vers le bout de l’axone. (Il arrive que l’influx circule dans l’autre sens.)

On peut classer les neurones en trois grandes familles :

• les neurones « moteurs » ; la plupart sont installés dans le système nerveux central (cerveau, tronc cérébral et moelle) ; ils envoient des ordres vers la « périphérie », aux muscles et aux organes ; ils commandent les mouvements volontaires (ceux des bras et des jambes par exemple) et involontaires (la respiration, les mouvements des intestins et des organes internes).

 les neurones « sensoriels » et « sensitifs » ; ils recueillent les informations captées par les organes des sens (le nez, l’œil, l’oreille, la langue) et par les terminaisons sensitives (les « capteurs » situés sur la peau et les autres organes) et les font remonter vers le système nerveux central.

• les neurones d’association ; ils permettent aux neurones sensitifs et moteurs de partager des informations : cet échange permet des processus neurologiques complexes, qu’il s’agisse d’un réflexe spontané rapide (retirer la main qu’on a posée par accident sur un plat chaud) ou d’un processus plus élaboré et plus lent (« J’explique à mon enfant qu’il ne faut pas poser la main sur la porte du four »).

Il y a cent milliards de neurones dans le cerveau et la moelle épinière d’un être humain. Et chaque neurone communique avec d’autres cellules – les neurones voisins ou des cellules d’autres organes (les muscles par exemple) – par l’intermédiaire d’une zone-relais que l’on nomme une synapse.

Une synapse est l’espace microscopique qui unit un neurone à une autre cellule

Alors que le signal qui circule dans le neurone est électrique, le signal produit par la synapse est chimique. Concrètement, l’axone d’un neurone « déverse » dans la synapse des substances qu’on appelle des neurotransmetteurs ; ces neurotransmetteurs traversent la synapse et, de l’autre côté, vont stimuler les dendrites d’un second neurone ; cette stimulation déclenche un signal électrique qui va se propager jusqu’au bout de l’axone suivant… et ainsi de suite.

Ces deux types de signaux (électrique et chimique) ont beaucoup d’importance, nous le verrons, non seulement pour comprendre les phénomènes douloureux, mais aussi pour les soigner. Certains médicaments, par exemple, modifient le fonctionnement des synapses en empêchant l’action des neurotransmetteurs ou en prenant leur place (voir p. 399). D’autres traitements appliquent sur la zone lésée des stimulations électriques de faible intensité pour que les nerfs ne transmettent pas les signaux douloureux (voir p. 459). Dans un cas comme dans l’autre, ces traitements fonctionnent parce qu’ils agissent sur les mécanismes de déclenchement des signaux douloureux.

On estime que chaque neurone est relié à d’autres cellules par l’intermédiaire de sept mille synapses ! Et on évalue le nombre de synapses dans le cerveau à… cent mille milliards ! Autant dire que le nombre de contacts et de signaux entre neurones est astronomique.

C’est le nombre vertigineux des signaux neuro-synaptiques et leur simultanéité qui font du cerveau un « ordinateur » d’une puissance considérable – et qui vous permet de tenir une tasse de café d’une main, ce livre dans l’autre et de comprendre ce qui est écrit, tout ça, en même temps !

Anatomie d’une synapse

Le système nerveux est une architecture vivante, qui change avec le temps

Entre la formation d’un embryon et la naissance d’un nouveau-né, le nombre de neurones s’accroît de manière considérable ; dans tout le système nerveux, le nombre de connexions entre les neurones augmente avec la maturation de l’individu – et avec ses activités.

Plus le nombre de connexions est grand, plus le système nerveux devient capable de tâches complexes. Et plus l’individu apprend, plus le nombre de ses connexions augmente !

À la naissance, un nouveau-né est incapable de mouvements volontaires. Au fil des mois, à mesure que les connexions se multiplient, le bébé apprend à garder la tête dressée, puis à se tourner sur le dos, à marcher à quatre pattes, à se tenir debout, à courir…

C’est la répétition des gestes qui permet d’acquérir des mouvements de plus en plus précis : plus on répète un geste, mieux on le fait, parce que la répétition crée des « connexions » de plus en plus nombreuses.

Et plus on commence tôt à faire des gestes complexes, mieux on apprend à les faire de manière précise, car le système nerveux est d’autant plus « plastique » et « modelable » qu’il est jeune.

Des stimulations sensorielles (vue, odorat, ouïe), motrices (le sport, la pratique d’un instrument de musique, le dessin) et intellectuelles (la lecture, les études, les jeux de société) et des stimulations affectives (échanges et relations avec le monde environnant) multiplient les connexions chez l’enfant et l’adulte, et, quand ces stimulations se poursuivent, elles contribuent à maintenir les connexions en nombre élevé, même chez des personnes très âgées.

Mais l’inverse est vrai aussi. Tout au long de la vie, des facteurs génétiques, des substances toxiques (drogues, alcool), des maladies et bien sûr le vieillissement peuvent réduire le nombre de connexions entre les neurones – et donc les capacités du système nerveux.

Comme toutes les cellules, les neurones peuvent être atteints par des maladies spécifiques. Nous verrons que certaines de ces maladies modifient la perception de la douleur.

Les nerfs sont les « fils téléphoniques » du système nerveux

Votre téléphone filaire (ou le modem de votre fournisseur Internet) est branché à une prise au bas du mur. Cette prise est elle-même reliée à un fil qui descend le long de l’immeuble et, regroupé aux fils des autres habitants de l’immeuble, court à l’intérieur d’une gaine protectrice (un câble) jusqu’à une boîte de répartition installée au bout de la rue. La boîte de répartition regroupe des centaines de câbles issus de tous les immeubles du quartier. Quand vous composez un numéro de téléphone, le signal court le long du fil, rejoint un centre répartiteur qui envoie le message vers le poste de la personne que vous appelez.

Le système nerveux fonctionne de la même manière : chaque groupe de neurones appelle, littéralement, le « numéro » d’un autre groupe de cellules situé à distance, via un réseau riche et étendu : les nerfs.

Un nerf est un « câble » qui regroupe un très grand nombre d’axones ou de dendrites. Les nerfs moteurs transmettent des ordres aux muscles ou aux organes ; les nerfs sensitifs transmettent des informations vers le système nerveux central.

Comme le corps humain est constitué de deux parties (gauche et droite) presque symétriques, les nerfs qui relient le système nerveux central au reste du corps vont toujours par paires (un à gauche, un à droite).

• Les nerfs crâniens (reliés au cerveau et au tronc cérébral) commandent et reçoivent les informations de tous les organes de la tête et du cou. Il y en a douze paires, numérotées (en chiffres romains) de I à XII. Certains de ces nerfs sont purement sensitifs, comme le nerf olfactif (I), qui reçoit les informations de l’odorat, ou le nerf optique (II), qui reçoit les informations de l’œil. D’autres sont purement moteurs, comme le nerf oculomoteur (III), qui commande les muscles des yeux. D’autres sont sensitifs ET moteurs, comme le nerf « trijumeau » (V), qui commande la mastication ET reçoit les informations sensitives de la face et de la langue.

• Les nerfs rachidiens (le « rachis », c’est la colonne vertébrale) – c’est-à-dire reliés à la moelle épinière – sont à la fois sensitifs et moteurs : les fibres sensitives entrent à l’arrière de la moelle ; les fibres motrices sortent à l’avant. Il y a trente et une paires de nerfs rachidiens, qui « se détachent » de la moelle à différents étages (voir schéma ci-après) et passent entre les vertèbres. Les vertèbres sont séparées par des coussins fibreux et souples qu’on appelle des « disques ». Quand un disque est abîmé, il se « tasse », et un nerf peut se retrouver « pincé » ou coincé entre deux vertèbres, ce qui entraîne des phénomènes douloureux. C’est ce qui se passe en particulier dans la sciatique (voir p. 296).

Les nerfs rachidiens

La moelle épinière est le « standard téléphonique » du système nerveux

Deux organes portent le nom de « moelle » dans le corps humain et il ne faut pas les confondre.

La moelle osseuse est un tissu mou situé à l’intérieur des os. Elle sert à fabriquer les cellules du sang (globules rouges, globules blancs). Ce n’est pas elle qui nous intéresse ici.

La moelle épinière est ainsi nommée parce qu’elle chemine à l’abri de l’épine dorsale, empilement de vertèbres que l’on sent « pointer » du haut en bas du dos. La moelle épinière est un gros « cordage » dans lequel circulent et s’entrecroisent toutes les fibres nerveuses qui relient le cerveau au reste du corps.

La moelle épinière est une sorte de « standard téléphonique », le lieu de transit et de répartition de toutes les informations circulant dans les deux sens : du cerveau vers la périphérie, et inversement.

Comme le tronc cérébral, la moelle contient aussi des éléments du « système nerveux autonome » (voir p. 46), responsable de certaines fonctions automatiques.

Lorsqu’une accidentée de la route a subi une section de la moelle, la circulation des informations ne se fait plus. Les nerfs sensitifs et les nerfs moteurs ne peuvent plus transmettre leurs messages. Et la personne ne peut plus bouger les parties de son corps « déconnectées » de la moelle ni éprouver des sensations normales venues de ces mêmes zones.

Le tronc cérébral sert de « pilote automatique » et de « climatiseur » au corps humain

C’est la zone qui se trouve sous le cerveau et relie celui-ci à la moelle épinière. Le tronc cérébral est le centre de commande d’un grand nombre de mécanismes involontaires et « automatiques » (la respiration, le rythme cardiaque, la digestion) et il assure la régulation de l’environnement intérieur – en particulier la température du corps. Il est, avec la moelle, le siège du système nerveux autonome (ou SNA), dont nous parlons plus loin.

Le tronc cérébral peut également opérer un « filtrage » des messages sensoriels ou douloureux venus des terminaisons nerveuses, et les intensifier ou au contraire les bloquer, nous y reviendrons.

Le cerveau est le « PC » et le « chef d’orchestre » du corps humain

 Les activités du cerveau peuvent être regroupées en trois grandes catégories :

• Il commande les mouvements du corps et le fonctionnement des organes : certains « ordres » sont volontaires (par exemple, ouvrir et fermer les yeux, tendre la main, marcher) ; d’autres sont involontaires et n’ont pas besoin que vous y pensiez (les mouvements respiratoires, le rythme du cœur).

• Il reçoit des informations que lui adressent les organes des sens (yeux, oreilles, nez, langue), les terminaisons sensorielles de la peau et les capteurs intérieurs du corps ; il interprète toutes ces informations : nous pouvons faire la différence entre des signaux agréables (un paysage, un coucher de soleil), des signaux désagréables (l’odeur du fumier) ou des signaux d’alarme (un mal de tête, une coupure au bout du doigt).

• Il produit des émotions (chagrin, joie, peur, désir) et des pensées « rationnelles » et, comme nous l’avons vu, c’est lui aussi qui produit la douleur (voir plus loin le rôle central du cerveau dans la douleur, p. 61).

Et tout ça, il le fait en même temps !

En résumé

• Le système nerveux est constitué de cent milliards de neurones, cellules chargées d’électricité dont la spécialité consiste à communiquer entre elles ou avec le reste du corps. Chaque neurone a de nombreuses dendrites (courtes) et un seul axone (très long).

• Les neurones communiquent entre eux ou avec d’autres organes via un espace virtuel qui s’appelle une synapse. Dans la synapse, le message envoyé par le neurone est relayé par des substances chimiques, les neurotransmetteurs.

• Les messages des neurones sont véhiculés le long des nerfs, fils de transmission de l’influx nerveux.

• Les nerfs regroupent un très grand nombre d’axones et de dendrites ; l’ensemble des nerfs constitue le « réseau » du système nerveux.

• Au bout des nerfs, les terminaisons motrices transmettent les ordres du cerveau et déclenchent des mouvements ; les terminaisons sensitives sont des « capteurs », qui recueillent des informations et les envoient au cerveau.

• La moelle épinière est le « standard téléphonique » des informations qui vont et viennent dans le système nerveux.

• Le tronc cérébral est un « pilote automatique » et un « climatiseur ».

• Le cerveau est le « PC » du corps. Il donne des ordres, reçoit et interprète des informations, produit des pensées et des émotions.

Le système nerveux autonome (SNA), un système automatique et involontaire

Lorsque l’on évoque le système nerveux, on pense tout d’abord à ses deux composants principaux, décrits plus haut : le système nerveux central et le système nerveux périphérique.

Il en existe un troisième, beaucoup moins connu, appelé le système nerveux autonome (SNA) ou « végétatif ». Ses fibres nerveuses actionnent les muscles des organes intérieurs, des vaisseaux et des glandes endocrines (la thyroïde, la surrénale, le pancréas). Elles sont situées dans le tronc cérébral et la moelle, et intimement mêlées aux fibres nerveuses des deux autres systèmes.

On dit du SNA qu’il est « autonome » parce qu’il possède ses propres centres de commande et ne dépend pas du système nerveux central ; théoriquement, aucun contrôle volontaire ne peut s’exercer sur lui. Vous ne pouvez pas, par exemple, commander à votre thyroïde de sécréter un peu plus ou un peu moins d’hormone ; vous ne pouvez pas interdire à votre intestin de se contracter ou, au contraire, lui ordonner de digérer plus vite.

Le SNA est double : il comprend ce qu’on appelle le système « sympathique » et le système « parasympathique ». Ces deux systèmes de commande contrôlent tous les organes (cœur, vaisseaux, sang, pancréas, glandes surrénales, thyroïde, vessie, organes sexuels, œil…) et les fonctions respiratoire, circulatoire, digestive, métabolique…

Le SNA est en quelque sorte le circuit qui, sous le contrôle du tronc cérébral, assure le « pilotage automatique » du corps. C’est via ce circuit qu’un certain nombre de fonctions vitales se font sans notre intervention et hors de notre volonté (respiration, digestion, pression artérielle, régulation de la température du corps et bien d’autres). Sur le paquebot, l’équivalent du SNA serait les circuits de commande automatique et de régulation de la température, de ventilation et de climatisation et des systèmes électriques, etc.

Comment ce double système autonome est-il organisé ?

Le SNA sympathique (SNAS) est constitué de ganglions, véritables « centres de contrôle » situés à chaque étage de la moelle épinière, de C8 à L2 (voir schéma p. 42). Chacun de ces centres communique avec ceux du dessous et du dessus et chaque centre envoie deux fibres, l’une à destination de la peau, l’autre vers un organe. Une autre fibre fait le chemin inverse des organes vers le centre sympathique (c’est une voie à double sens). De plus, le SNAS communique par l’intermédiaire de fibres nerveuses spécifiques avec le système de la nociception (voir p. 109, les douleurs référées).

Le SNA parasympathique (SNPS) est beaucoup plus simple, organisé au niveau du tronc cérébral autour des nerfs crâniens (notamment de la 10e paire, qu’on nomme « nerf vague ») et plus bas dans un centre unique entre S2 et S4 (au niveau des vertèbres du sacrum, à la base de la colonne vertébrale). Ces centres envoient des fibres vers les organes internes du corps.

À quoi servent ces deux systèmes ?

Le SNAS se met en action lors des situations aiguës de danger (stress intense, angoisse, fuite) qui nécessitent l’activation de l’organisme dans sa totalité.

Le SNPS assure le bon fonctionnement des organes et le bon entretien de l’organisme.

En situation de danger, sous l’effet du SNAS, le cœur s’accélère, la circulation du sang est redirigée vers les organes qui en ont le plus besoin (cœur, cerveau et muscles), permettant ainsi les réactions de fuite ; le SNAS est responsable aussi de tous les symptômes d’anxiété et d’angoisse (accélération du rythme cardiaque et respiratoire, élévation de la pression artérielle, transpiration, tremblements).

Lorsque le danger s’éloigne ou est évité, le SNPS permet à l’organisme de retrouver un fonctionnement normal. Il ralentit le cœur et la respiration, fait revenir la pression artérielle à son niveau habituel, etc.

Les deux systèmes permettent à notre corps de maintenir un équilibre intérieur constant appelé homéostasie en se « régulant » mutuellement.

Quelle est la place du SNA dans les phénomènes douloureux ?

Le SNA étant situé dans la moelle, il est très proche des fibres qui véhiculent les informations douloureuses en provenance des capteurs nociceptifs et il véhicule, lui aussi, des messages d’alarme. Cette proximité entre les deux systèmes provoque parfois des confusions.

Les messages véhiculés par le SNAS peuvent être interprétés « de travers » par le cerveau

Lorsqu’un organe profond ne fonctionne pas bien, le SNAS envoie un « signal d’avarie » au cerveau. Mais, comme les fibres du SNAS sont mêlées à celles du système nerveux périphérique, ces « signaux d’alarme » envoyés par le SNAS peuvent provoquer des troubles et des douleurs faisant penser à tort qu’un organe est atteint. Par exemple, la souffrance d’un organe digestif peut – en « stimulant » le SNAS – accélérer le rythme cardiaque, provoquer une gêne respiratoire ou une douleur thoracique avec sensation de chaleur du sternum, des picotements et des fourmillements à la surface de la peau. Ces symptômes respiratoires et cardiaques ne sont pas, en fait, provoqués par une souffrance du cœur ou des poumons.

La proximité anatomique entre le SNAS et le système nociceptif explique aussi certaines manifestations physiques inhabituelles que peuvent ressentir par exemple les personnes souffrant de fibromyalgie (p. 327) : étourdissements aux changements de position, douleurs aux extrémités des doigts au contact du froid, palpitations inhabituelles, sensations digestives ou urinaires…

L’atteinte (cancéreuse, par exemple) d’un ganglion du SNAS au niveau de l’abdomen peut provoquer des nausées, des vomissements, de l’aérophagie, des douleurs de la région du foie, de l’estomac ou de la vésicule biliaire, sans qu’un de ces organes soit malade.

Une lésion d’un ganglion sympathique situé encore plus bas peut provoquer des envies d’uriner répétées et urgentes, des sensations désagréables et des douleurs dans l’urètre et le vagin. Et cela, sans qu’aucun de ces organes soit réellement atteint.

L’opposition naturelle entre systèmes sympathique (SNAS) et parasympathique (SNPS) peut, elle aussi, provoquer des symptômes spectaculaires

Comme on l’a dit plus haut, le SNPS a pour fonction de « calmer » le SNAS pour rétablir l’équilibre intérieur du corps. Et pour cela, il répond toujours par une « décharge vagale ».

L’action du nerf vague a des effets très caractéristiques : il ralentit le rythme cardiaque, diminue la respiration, abaisse la tension artérielle, provoque des sensations de chaleur, de fourmillements dans les mains et les pieds : c’est ce qu’on appelle un « malaise vagal », que beaucoup d’entre nous ont déjà expérimenté. Lorsqu’une personne se sent mal (et parfois s’évanouit) à la vue du sang, c’est dû à la trop grande vigueur des « décharges vagales » : chez certaines personnes, la vue du sang stimule le SNAS, qui accélère le cœur (palpitations) ; dans un second temps, le SNPS le ralentit. Chez d’autres personnes, le SNAS n’a pas le temps d’accélérer le cœur, le SNPS (par l’action du nerf vague) le ralentit immédiatement et fait baisser la pression artérielle très vite, au point que la personne tombe dans les pommes…

Le SNAS est si intimement lié au système nerveux central qu’il peut produire des situations douloureuses très bizarres, que beaucoup de médecins ne comprennent pas

Prenons l’exemple d’une personne qui souffre de syndrome1 de l’intestin irritable (p. 194). Après un repas très riche en graisses, en fibres et en alcool, son intestin distendu produit des messages nociceptifs douloureux que le cerveau interprète comme un mal de ventre intense. Comme le SNAS relaie lui aussi ces messages douloureux, ils peuvent être perçus par le cerveau comme venant de tout le corps ! Cette personne qui souffre du ventre se met alors à ressentir en même temps des symptômes digestifs, respiratoires, cardiaques et urinaires, voire même des douleurs du cou, des bras, des jambes et des pieds !

Si le médecin consulté n’est pas familier avec ces interactions entre les différents systèmes nerveux, il risque de ne pas croire le patient… et de le prendre pour un simulateur, quelqu’un qui exagère, ou quelqu’un que la « douleur égare ». Et il aura tort : ces symptômes sont parfaitement explicables par l’anatomie du SNA.

Le SNA est autonome, mais n’est pas totalement indépendant du système nerveux central

Le système nerveux central est en effet capable de sécréter des endorphines (substances naturelles similaires à la morphine) pour atténuer les messages douloureux (voir p. 92). Cette sécrétion d’endorphines se produit dans les situations de souffrance physique volontaire (sport) ou involontaire (travail de force) et dans les situations dites « de récompense » – les activités qui procurent du plaisir, comme l’alimentation ou la sexualité. C’est ce mécanisme qui explique que les coureurs de marathon ne ressentent pas ou peu de douleur après avoir trouvé leur « vitesse de croisière » : le cerveau fabrique les endorphines qui les empêchent d’avoir mal. Ce même mécanisme permet de comprendre qu’on puisse soulager des douleurs chroniques par des techniques de relaxation, de sophrologie ou de la musicothérapie – qui elles aussi provoquent la sécrétion d’endorphines…

Le fonctionnement du SNA est, enfin, intimement lié aux émotions

La joie et le rire s’accompagnent d’une stimulation intense du SNAS : le cœur s’accélère, les pupilles se dilatent, la respiration s’amplifie, la vessie se détend… (d’où l’expression « pisser de rire »). La tristesse et le chagrin s’accompagnent de phénomènes provoqués par le SNPS : l’abdomen se contracte, la respiration devient courte, les larmes coulent…

1. Quand on ne trouve pas de cause précise à une affection, on ne parle pas de « maladie », mais de syndrome – c’est-à-dire un ensemble de signes (visibles par le médecin) ou de symptômes (ressentis par la personne).

III

Le système nerveux est un réseau

Pour faire virer de bord le paquebot, le timonier tourne la barre d’un côté ou de l’autre ; les mouvements de la barre sont transmis à distance par le réseau électrique au gouvernail.

De la même manière, quand nous voulons faire un mouvement, les ordres de notre cerveau sont transmis le long des nerfs moteurs. Au bout des axones, les terminaisons motrices libèrent des neurotransmetteurs dans la synapse qui les relie à un groupe de muscles et déclenchent des contractions musculaires – et donc des mouvements.

La coque du paquebot racle un iceberg. Une voie d’eau s’ouvre dans la cale. Un capteur électrique envoie un message via le réseau électrique à l’ordinateur de bord. La sirène se déclenche.

Vous découpez une carotte. La lame du couteau vous coupe le bout du doigt. Les terminaisons sensitives de la peau envoient un signal au système nerveux central. La douleur se déclenche.

La transmission des messages moteurs est relativement simple :

Un groupe de neurones du cerveau envoie un ordre (« Bouge le pied »). Le signal électrique (l’influx nerveux) traverse le tronc cérébral, descend le long de la moelle épinière, puis, arrivé tout au bout, est transmis aux nerfs rachidiens qui cheminent dans la jambe ; au bout de ces nerfs, des terminaisons motrices contractent les muscles du pied – qui bouge ! Tout cela, bien entendu, se fait instantanément.

La perception des messages sensoriels – et, en particulier, des messages douloureux – est un peu plus complexe. Quand vous vous êtes coupé le doigt avec le bout de votre couteau, vous avez eu mal. Mais la douleur n’est pas, comme le mouvement du pied, un phénomène visible. Vous seule l’avez sentie. Et surtout, vous avez immédiatement senti la différence entre une information bénigne (le contact du couteau) et une information indiquant une lésion (la coupure).

Comment faisons-nous la différence entre les deux ?

Les innombrables capteurs de sensibilité du corps humain

Comme il l’a déjà été dit, la peau et les organes du corps contiennent un très grand nombre de « capteurs » : les terminaisons sensitives. Ces capteurs réagissent à toutes sortes de stimulations et participent à ce qu’on appelle la somesthésie, la sensibilité du corps humain (en grec, le mot soma signifie « corps »).

Il y a plusieurs catégories de capteurs :

• Les capteurs proprioceptifs, qui servent à la sensibilité « propre » du corps.

Ils nous permettent de connaître à tout moment l’état de nos muscles, de nos tendons et de nos articulations et les positions et les mouvements de nos membres. Grâce à ces capteurs, en vous réveillant le matin, vous savez sans bouger que (par exemple) vous avez la jambe gauche pliée et le bras droit tendu et que vous êtes allongée sur le dos… C’est aussi cette sensibilité proprioceptive qui réveille le voyageur assoupi dans le train, quand sa tête bascule en avant.

• Les capteurs extéroceptifs, chargés de la sensibilité au monde extérieur.

Le contact au bout des doigts ou la pression au contact de la peau sur n’importe quelle partie du corps permettent de définir la taille, la forme, la dureté et la texture d’un objet. C’est grâce à cela que vous pouvez identifier sans les voir vos clés dans votre poche ou votre porte-monnaie dans votre sac ou encore le chat endormi contre vous dans le lit : vous sentez sa forme arrondie, ronronnante et tiède contre votre dos, et ses moustaches chatouillent votre épaule nue.

• Les capteurs nociceptifs identifient les agressions extérieures du corps et ses « avaries » intérieures. Ils vous rappellent qu’hier soir vous vous êtes coupé le bout du doigt : quand vous posez la main sur le drap, votre index vous fait mal.

• Les capteurs thermiques nous indiquent que la température est agréable sous la couverture, moins en dehors du lit : vos jambes sont au chaud, vos épaules nues au frais.

Tous ces capteurs sont spécialisés : ce sont des mécanorécepteurs sensibles au toucher, aux vibrations, à l’étirement, à la pression ; des thermorécepteurs sensibles à la température ; des chimiorécepteurs, sensibles aux stimuli chimiques, telle la goutte de jus de citron qui pique quand elle atterrit dans l’œil ; et enfin des nocicepteurs (capteurs du système nociceptif) spécifiques de la douleur.

Quelques précisions sur les capteurs nociceptifs

Pourquoi la chaleur du lit est-elle agréable, alors que mettre la main sur une flamme, ça fait mal ?

Chaque stimulus active un type spécifique de capteurs, qui envoient au cerveau des signaux distincts et y déclenchent une sensation particulière.

Les capteurs de la sensibilité thermique sont réglés pour des températures qui ne menacent pas le corps : ils produisent des messages de froid et de chaud non douloureux.

Les nocicepteurs thermiques en revanche sont réglés pour réagir à des températures élevées (+ de 44 °C) ou très basses (– de 10 °C), car ces températures sont susceptibles de provoquer des lésions de la peau. Quand ces températures sont atteintes, ils déclenchent le signal d’alarme (douleur, brûlure).

Les capteurs de la sensibilité extéroceptive réagissent à des pressions faibles (celle des doigts posés sur un objet, d’un vêtement sur notre peau) et envoient un message de contact indolore.

En revanche, les nocicepteurs mécaniques réagissent à des pressions importantes, à l’écrasement, à la déchirure et à la coupure. D’autres nocicepteurs (dits « polymodaux ») réagissent à plusieurs formes de stimulation : mécaniques et thermiques intenses, ou chimiques. Ils envoient alors un message de danger.

Est-ce que les capteurs nociceptifs sont stimulés seulement par la pression ou la déchirure ?

Non. Quand on se coupe, ou quand on se tape sur le doigt avec un marteau, la zone blessée réagit en fabriquant des substances chimiques – les prostaglandines, en particulier. Ces substances stimulent les nocicepteurs, comme la fumée déclenche les détecteurs de fumée d’un système d’incendie. Nous reparlerons souvent des prostaglandines parce que plusieurs catégories de médicaments – en particulier les anti-inflammatoires – calment la douleur en bloquant l’action des prostaglandines (voir p. 394).

Une stimulation nociceptive (par exemple un coup ou une coupure) provoque une rougeur et une augmentation de chaleur de la zone blessée par dilatation des petits vaisseaux sanguins, un gonflement (œdème) et une augmentation de la sensation de douleur (« hyperalgésie »). C’est pourquoi la peau autour d’une coupure est rouge, enflammée, gonflée et douloureuse.

 Y a-t-il des capteurs nociceptifs dans tous les organes ?

On trouve des nocicepteurs dans les organes pleins (reins, foie, cœur, etc.), dans les organes creux (l’intestin, l’utérus, les trompes), dans les articulations et les muscles. Mais c’est sur la peau qu’on en trouve le plus grand nombre au centimètre carré.

Certaines régions de la peau en ont beaucoup plus que d’autres : une coupure fait plus mal sur les doigts, les lèvres, la bouche, la langue, les yeux, l’intérieur du nez, les seins et les organes sexuels que sur la peau du dos ou des membres, ou le cuir chevelu.

Un seul organe n’a pas de nocicepteurs : c’est le cerveau. C’est pour cette raison qu’on peut opérer un patient du cerveau sans qu’il soit endormi (comme on le voit faire dans Docteur House ou Grey’s Anatomy).

Est-ce que tout le monde a le même nombre de « capteurs » nociceptifs ?

Non. Le nombre de capteurs de sensibilité et de nocicepteurs varie d’une personne à une autre ; certaines personnes sont « hypersensibles » au contact et à la douleur. D’autres le sont moins.

Une personne sur un million n’a pas du tout de capteurs nociceptifs ; on parle alors d’insensibilité congénitale à la douleur. Les personnes âgées ont moins de capteurs (à cause du vieillissement) – mais ça ne les empêche pas d’avoir mal. En revanche, les enfants ont autant de capteurs que les adultes et perçoivent aussi bien les stimuli douloureux ! (Voir p. 339.)

Les nerfs sensitifs, voies de transmission à deux vitesses

Les nocicepteurs sont reliés à deux types de nerfs sensitifs : des fibres A-Delta recouvertes de myéline (une substance qui accélère la transmission de l’information) et des fibres C, dépourvues de myéline.

Ces deux types de fibres transmettent le message nociceptif à des vitesses différentes. Cette différence explique ce qu’on appelle le phénomène de « double douleur ». Quand on se coupe le doigt, cela provoque une première sensation rapide (transmise par les fibres A-Delta), précise, localisée, qui déclenche en quelques secondes un geste de protection : on éloigne le doigt de ce qui l’a blessé. La coupure s’accompagne ensuite d’une deuxième sensation, « retardée » (message transmis par les fibres C), plus diffuse, à type de brûlure et d’élancement, qui persiste après que la première sensation douloureuse, provoquée par la blessure, a cessé. Les récepteurs nociceptifs ne sont pas les seuls à stimuler les fibres A-Delta et C pour déclencher une sensation douloureuse. Le message peut aussi venir de récepteurs mécaniques et thermiques (récepteurs polymodaux), qui sont « sensibilisés » lors d’une lésion. Ainsi, des stimuli de faible intensité peuvent déclencher des douleurs exagérées (hyperalgésie) à partir du tissu lésé (on parle alors d’« hyperalgésie primaire »). L’inflammation au niveau de la lésion entraine la libération de substances algogènes qui modifie l’activité des neurotransmetteurs sur les fibres voisines non lésées et entraîne une accentuation du message douloureux (« hyperalgésie secondaire »).

La douleur ne résulte pas seulement de la stimulation des nocicepteurs et des fibres A-Delta et C, mais aussi de la stimulation des mécano- et thermorécepteurs et des fibres de gros calibre.

La moelle épinière et le tronc cérébral jouent un rôle important dans la transmission du message douloureux

Les deux types de fibres (« rapides » et « lentes ») cheminent dans les mêmes nerfs et conduisent le message le long de la moelle épinière, puis du tronc cérébral, avant de parvenir au cerveau.

La moelle regroupe les informations : si vous vous coupez plusieurs fois le même doigt, les signaux se mêlent et ne font qu’un.

Le tronc cérébral filtre les messages sensoriels : il peut les sélectionner (vous vous êtes coupé plusieurs doigts, mais c’est surtout la douleur au niveau de l’index qui se fait sentir) et aussi bloquer ces messages dans certaines circonstances – en particulier sous l’effet d’un stress intense. Ainsi, un buffle mordu par un lion peut, pendant quelques minutes, ne pas ressentir de douleur au niveau de sa blessure ; cette « anesthésie » temporaire lui permet de se remettre à galoper pour échapper au prédateur. Dans ces circonstances, le système nerveux central met en place un certain nombre de mécanismes qui « bloquent » le message douloureux, et le cerveau ne le reçoit pas.

Au niveau de la moelle épinière, il existe un mécanisme de contrôle de la transmission du message douloureux ; ce mécanisme introduit par les chercheurs Melzack et Wall dans les années 1960 est nommé « théorie du portillon ». Elle repose sur l’existence de deux types de neurones particuliers dans la moelle. D’une part, les fibres nociceptives sont toutes connectées les unes avec les autres par ce qu’on appelle des neurones « à convergence ». D’autre part, la moelle contient des interneurones qui empêchent la transmission du message douloureux vers les neurones à convergence. L’activité de ces interneurones est augmentée par la stimulation des fibres tactiles de gros calibre qui transmettent les sensations tactiles non douloureuses.

La théorie du portillon (qui a été confirmée expérimentalement) suggère que deux mécanismes expliquent qu’on ressent ou non une douleur.

Premier mécanisme (que nous appellerons « contrôle périphérique de la douleur ») : au niveau de la moelle, les messages sensitifs empêchent la transmission des messages nociceptifs. Ils leur « ferment le portillon ». C’est pour cette raison que, lorsque l’on frotte une zone qui fait mal (après s’être cogné, par exemple), le frottement (qui est un message sensitif) atténue la sensation douloureuse (message nociceptif).

Le second mécanisme (qu’on appelle « contrôle descendant » de la douleur) découle de l’intervention du tronc cérébral sur la moelle épinière, qui inhibe les neurones nociceptifs. Certaines zones du cerveau et du tronc cérébral envoient aux structures sous-jacentes (moelle, nerfs, nocicepteurs) des substances qui « modulent » les messages reçus – et déterminent si la douleur sera ressentie ou non. On nomme ces substances des « endorphines » (ou « morphines naturelles », nous en reparlons p. 366).

Ce mécanisme de « contrôle descendant » de la douleur explique pourquoi, dans certaines circonstances, une personne ne sent pas de douleur alors qu’une lésion a eu lieu. Par exemple, les coureurs de marathon qui se fracturent un os du pied (fracture « de fatigue ») ne sentent pas de douleur avant d’avoir franchi la ligne d’arrivée. Pendant la course, sous l’effet du stress, l’adrénaline et les endorphines « bloquent » les informations nociceptives, qui ne parviennent pas au cerveau. À la fin de la course, lorsque le stress cesse, l’adrénaline et les endorphines ne sont plus sécrétées ; les informations douloureuses circulent à nouveau et le coureur se met à avoir mal.

Il en va de même chez les femmes qui décident d’accoucher sans péridurale après s’être préparées pendant la grossesse par des techniques de relaxation et de respiration. Elles se concentrent sur la progression du travail et la descente du bébé dans le bassin et, grâce à leur préparation, leur cerveau produit les endorphines qui permettent de ne pas ressentir la douleur des contractions – ou, du moins, de la maintenir à un niveau supportable.

Cette influence directe du cerveau sur la perception de la douleur est également à l’œuvre dans un phénomène très important : l’effet placebo, dont nous reparlerons. Toute stimulation nociceptive entraîne sur les neurones à convergence une puissante inhibition : ce sont les CIDN (contrôles inhibiteurs diffus induits par stimulations nociceptives). Ils ont un rôle de filtre permettant de faciliter la détection des messages douloureux. Ceci explique qu’un stimulus nociceptif peut masquer une douleur issue d’une autre partie du corps ; c’est le principe d’une technique de stimulation antidouleur, la TENS à basse fréquence (voir p. 460).

À retenir : les messages douloureux sont « modulés » par le système nerveux central, qui dans certaines circonstances sécrète sa propre « morphine » naturelle.

Le cerveau, les émotions, la douleur

 Le cerveau humain est une structure très complexe, résultat de millions d’années d’évolution. Et il a pour particularité de contenir en lui la trace de cette évolution.

On peut, en un sens, l’assimiler à une ville qui s’est peu à peu construite et étendue sur et autour d’un tout premier site habité (comme Paris autour de l’île de la Cité, ou New York autour de l’île de Manhattan).

Au début des années 1960, le biologiste Paul McLean décrivait le cerveau comme un système « à trois niveaux », pour lequel chaque niveau remplissait des fonctions vitales très différentes.

Le système nerveux dans le crâne

Dans cette conception du cerveau, le premier niveau (tronc cérébral et cervelet), apparu d’abord chez les poissons il y a 500 millions d’années, est nommé « cerveau reptilien » (parce qu’on retrouve les mêmes structures chez les reptiles) ; il contrôle les systèmes automatiques élémentaires de chaque être vivant : fréquence cardiaque, respiration, température corporelle, équilibre…

Le deuxième niveau est nommé « cerveau limbique ». Pour McLean, c’est le « cerveau des émotions » ; il est apparu il y a 150 millions d’années et il est commun à tous les mammifères ; les structures qui le composent (thalamus, hippocampe, amygdale) participent à la production des émotions – mais aussi des sensations douloureuses et… des jugements de valeur (ce qui permet de comprendre que les unes et les autres sont souvent liées).

Le troisième niveau, la troisième « épaisseur » du cerveau est le néocortex, apparu il y a deux millions d’années et commun à tous les primates (chimpanzés, bonobos, gorilles, orangs-outangs et êtres humains). C’est chez l’humain qu’il est le plus développé (en particulier sa partie avant, qu’on appelle les lobes frontaux), et c’est là que résident les aptitudes linguistiques, les aptitudes d’apprentissage et la conscience.

La conception de McLean est pratique, mais les travaux récents ont montré qu’elle est trop schématique : en réalité, même si l’on peut observer trois « niveaux » correspondant aux différentes étapes de l’évolution, les structures cérébrales ne fonctionnent pas indépendamment les unes des autres. Elles agissent en collaboration.

Il n’existe donc pas de « centre des émotions » à proprement parler, pas plus qu’il n’existe un « centre de la mémoire ». De nombreuses zones du cerveau, aux trois niveaux, participent aux émotions, à la mémoire, à la douleur.

Car l’expérience de la douleur est à la fois perceptive, émotionnelle et mémorielle : nous accumulons les expériences douloureuses, et cette accumulation nous prédispose à ressentir la douleur de manière plus ou moins pénible au fil de notre vie.

Douleur et émotions sont liées par l’anatomie

La douleur est toujours associée aux émotions parce qu’elle traverse les zones du cerveau impliquées dans les émotions : sur leur trajet entre la moelle et le néocortex, les messages nociceptifs traversent d’abord le tronc cérébral. Celui-ci est, entre autres, chargé de l’éveil et de la vigilance, ainsi que du rythme cardiaque. En recevant un message nociceptif, le tronc cérébral stimule l’éveil et accélère le cœur – deux paramètres qui peuvent permettre d’éviter une agression potentiellement dangereuse.

Après le tronc cérébral, le message gagne le thalamus, le centre de la production des émotions. C’est ici que les voies de la douleur et les voies des émotions se croisent. Le thalamus est constitué de plusieurs « noyaux » qui reçoivent des informations de la moelle épinière et pilotent des zones différentes du cerveau.

À tous les niveaux de la moelle épinière, les fibres nociceptives sont regroupées en faisceaux de nerfs qui se dirigent vers le thalamus. L’un d’entre eux (le faisceau spino-réticulo-thalamique) passe par une zone nommée « substance réticulée » avant de rejoindre les noyaux médians du thalamus. Un deuxième faisceau (faisceau spino-thalamique) rejoint directement les noyaux latéraux du thalamus.

Le faisceau spino-thalamique et les noyaux latéraux du thalamus permettent une transmission rapide des caractéristiques et de l’intensité de la douleur.

Le faisceau spino-réticulo-thalamique et les « noyaux » médians du thalamus constituent la voie neurologique la plus ancienne dans le développement du système nerveux ; c’est une voie lente et complexe.

Ces deux voies sont à l’origine de « l’alerte » nociceptive et produisent la composante affective de la douleur. Elles sont connectées au cortex et au cervelet, ce qui prépare la réponse motrice à la douleur (retirer sa main d’un objet brûlant), vers le cortex associatif qui est responsable de la réaction émotive et cognitive (attention, mémorisation, apprentissage) et vers l’hypothalamus responsable de la composante hormonale et végétative de la douleur (la sécrétion d’hormone du stress, l’accélération du cœur, par exemple).

Un message douloureux produit d’abord une émotion (dans le thalamus), il n’est « rationalisé » que dans un second temps (dans le néocortex).

Le rôle du néocortex est important, car il permet de comprendre qu’on souffre différemment selon la manière dont on est préparée à la douleur. Cette préparation découle de nombreux facteurs, parmi lesquels on trouve l’anxiété, le stress et le souvenir de douleurs antérieures.

Le thalamus est un relais dans la transmission des messages douloureux

La mémorisation de la douleur

La mémoire est la faculté d’enregistrer, de conserver et de se rappeler des informations ou des expériences passées.

Schématiquement, nous avons deux types de mémoire :

• La mémoire consciente (dite « explicite »), active à partir de l’âge de 3 ou 4 ans. Dès cet âge, un individu peut se rappeler et raconter ses expériences ;

• La mémoire inconsciente (dite « implicite »), qui correspond au souvenir enfoui d’un événement et peut être rappelée par une expérience identique.

Le souvenir modifie (consciemment ou inconsciemment) les expériences ultérieures. Si ce souvenir est celui d’une expérience agréable, c’est le phénomène de la « madeleine de Proust » – ou encore du plat servi au critique culinaire à la fin de Ratatouille, le dessin animé de Pixar. Le goût d’une madeleine, l’odeur d’un plat dégusté pendant l’enfance, font remonter à la mémoire les souvenirs d’une expérience agréable très ancienne qui accroît le plaisir éprouvé à la dégustation.

Mais la mémoire enregistre aussi les expériences désagréables et nous sensibilise par conséquence aux expériences douloureuses ultérieures. Cette mémorisation est identique à celle opérée par le système nerveux en situation d’apprentissage : quand nous remontons sur un vélo plusieurs années après avoir appris à en faire, notre système nerveux s’en souvient. Ainsi, à la perspective d’une nouvelle expérience douloureuse, les souvenirs des expériences passées réapparaissent : quand on a eu mal, on appréhende et on s’attend à avoir mal de nouveau. La peur sensibilise donc elle aussi aux expériences douloureuses à venir.

Le nouveau-né ou tout petit enfant n’a pas de mémoire consciente. Il ne peut mémoriser les événements (douloureux) que sous la forme de mémoire inconsciente. Mais de nombreux travaux ont montré que les expériences douloureuses d’un nouveau-né (pendant des soins, par exemple) induisaient des modifications de son comportement (cris plus importants, durée des pleurs plus longues) lorsqu’il était de nouveau confronté, plusieurs mois après, à un nouveau geste douloureux.

Ainsi, on a étudié les réactions comportementales des nourrissons lors de la vaccination à l’âge de deux mois. Les nourrissons ayant eu une naissance difficile (donc douloureuse) crient et pleurent plus longtemps après vaccination que ceux qui sont nés sans difficulté.

De même, les nourrissons ayant été circoncis rituellement (sans anesthésie) à l’âge d’une semaine ont des réactions plus intenses à la douleur lors des vaccinations au cours de leur première année de vie que les nourrissons qui n’ont pas été circoncis.

Ces enfants « sensibilisés » développent souvent une hyperalgésie – sensibilité exacerbée aux contacts douloureux. Par exemple, l’enfant qui a reçu au cours de ses premières semaines de vie des soins répétés sur une zone de la main (pour lui mettre une aiguille de perfusion, par exemple) retirera plus rapidement son bras si on effleure cette région.

Cette empreinte douloureuse dans la mémoire de l’enfant a des conséquences à court et moyen terme, tant biologiques (accentuation de la réaction au stress), que comportementales (réactions d’anticipation par des cris et des pleurs ; augmentation de la durée des cris et des pleurs).

Chez l’enfant plus grand, des expériences douloureuses répétées induisent des modifications du caractère et du comportement, avec une accentuation de l’appréhension, une anxiété vis-à-vis des actes médicaux et du personnel soignant. Autrement dit : la douleur ressentie lors d’un soin (prise de sang, vaccination, ponction lombaire) a des conséquences sur la douleur éprouvée lors des soins suivants.(C’est la raison pour laquelle il est tout à fait contre-productif et injuste de dire à un enfant qu’on emmène chez le médecin : « Si tu n’es pas sage, le docteur te fera une piqûre ! »)

Il est donc très important chez les nouveau-nés et les nourrissons de prévenir la douleur dès les premiers gestes les plus simples – à commencer par la vaccination. Quand vous faites vacciner votre enfant, demandez au médecin de vous prescrire un patch anesthésique (Emla) à appliquer sur la zone de vaccination une heure avant la consultation. Si cela n’est pas fait, la vaccination sera vécue comme une expérience douloureuse traumatisante et, en créant de l’anxiété, de la peur et une perte de confiance, elle aura pour conséquence d’accentuer le ressenti douloureux des gestes ultérieurs et de compromettre toutes les rencontres avec une professionnelle de santé.

À retenir : le système nerveux « enregistre » les expériences douloureuses dès la naissance et produit de l’anxiété. Plus on souffre dans la petite enfance, plus on a peur et, de ce fait, plus on est sensible à la douleur quand on grandit.

L’effet placebo, un allié.

La conséquence la plus connue des effets de la participation active du cerveau à la modulation et à la perception de la douleur est l’effet placebo, qui occupe une place fondamentale dans la prévention et le traitement de la douleur.

Nous en reparlerons dans la partie consacrée aux traitements, mais pour illustrer dès maintenant le rôle de l’effet placebo sur les processus douloureux,voici une petite anecdote :

Un jeune médecin qui vient de s’installer souffre d’une angine très douloureuse. Il sait que les angines de l’adulte, contrairement à celles de l’enfant, sont virales ; il ne prend donc pas d’antibiotiques (inactifs sur les virus), mais un simple traitement antidouleur. Deux jours plus tard, la douleur de la gorge persiste, toujours aussi pénible. Las d’attendre son amélioration, et bien qu’il sache que ce soit inefficace et inutile, le jeune médecin décide de prendre le traitement antibiotique que son propre père (lui aussi médecin) lui faisait prendre quand il était enfant.

Vingt minutes après avoir pris le premier comprimé, la douleur de la gorge s’est grandement atténuée. Le lendemain, elle a disparu.

Il ne s’agit pas d’un miracle. (Ni de l’action des antibiotiques : même s’il s’était agi d’une infection qui en nécessitait, il leur aurait fallu plusieurs jours pour être efficaces.) Ce jeune médecin a été soulagé par l’effet placebo. Ce dernier est produit par le cerveau, qui a enregistré, pendant l’enfance, le fait que le traitement administré par son père le soulageait très rapidement – non seulement grâce à l’antibiotique, mais aussi et surtout parce que son père était lui-même très rassurant, en tant que père, et en tant que médecin.

En somme, l’effet placebo est produit par le cerveau d’une personne qui anticipe de moins souffrir.

L’effet placebo a été mis en évidence grâce à des expériences qui ont soumis des volontaires à des chocs électriques de faible intensité. À la moitié des volontaires, on a appliqué une crème sur la zone qui recevait les chocs en leur disant qu’elle allait anesthésier la douleur ; à l’autre moitié, on n’a pas appliqué de crème. Or, la crème était inactive. Pourtant, les volontaires qui en avaient reçu ont déclaré un niveau de douleur très inférieur à ceux qui n’en avaient pas reçu : leur cerveau, qui s’attendait à ne pas souffrir, a sécrété les endorphines nécessaires pour atténuer la douleur. L’inverse est vrai aussi : plus on dit à une personne qu’elle va souffrir, plus sa perception de la douleur sera importante, en raison de l’anxiété produite par l’annonce de cette souffrance. C’est ce qu’on appelle « effet nocebo » – l’inverse de l’effet placebo.

C’est cet effet nocebo qui nous permet de comprendre que, lorsqu’on est face à une soignante désagréable, blessante ou brusque, on est plus susceptible d’avoir peur et d’avoir mal que face à une professionnelle souriante, encourageante et rassurante.

Le cerveau est également le « chef d’orchestre » des sensations et des émotions

Qu’il s’agisse de sensations agréables ou désagréables, il peut les « amplifier » ou les mettre « en sourdine », les accentuer ou les adoucir, comme un maestro qui indique aux instruments de l’orchestre à quel moment s’exprimer, et avec quelle intensité.

La structure complexe du cerveau permet également de comprendre que la douleur, comme les sensations agréables, est toujours une expérience émotionnelle : les messages douloureux traversent et « résonnent » dans les zones du cerveau qui participent à la production des émotions, et à leur mémorisation.

Les émotions elles-mêmes, nous l’avons toutes observé un jour ou l’autre, peuvent être source de plaisir : pensez à un moment heureux de votre vie et vous découvrirez que, sans le faire exprès, vous vous êtes mise à sourire. Elles peuvent aussi être source de déplaisir (penser à un souvenir triste fait remonter l’émotion associée à ce souvenir, et les sentiments désagréables que vous avez éprouvés alors) ; enfin, les émotions peuvent être source de douleur : le chagrin, la colère, la peur peuvent littéralement faire mal – au ventre, à la tête, à la gorge, à l’estomac.

Les travaux de Daniel Kahnemann, prix Nobel en 2002, ont par ailleurs montré que les émotions et les pensées « rationnelles » ne sont pas non plus des processus cérébraux distincts. Une pensée rationnelle est toujours précédée, produite et influencée par des émotions. En un sens, nous avons des pensées « rationnelles » parce que nous avons des émotions, et non malgré elles.

Autrement dit, dans le cerveau, tout est lié : les sensations, les émotions, la douleur, la pensée.

Le système nerveux peut aussi contribuer à accentuer la douleur

Quand nous sommes exposées à une lumière vive, ou à un bruit intense, notre cerveau peut s’adapter et le tolérer, en « atténuer » l’intensité. En revanche, quand un stimulus douloureux se répète, cela peut se traduire par une accentuation de la douleur. Ce phénomène d’accentuation peut être lié à la sécrétion de substances spécifiques sur le site de la douleur (autour de la lésion provoquée par un coup ou un traumatisme, par exemple) ; il peut aussi être facilité par la moelle épinière. Celle-ci libère des substances ayant pour effet d’augmenter la sensibilité autour de la zone douloureuse initiale, lors de stimuli douloureux répétés. Ce phénomène disparaît en principe au bout de quelques heures, mais, parfois, il contribue à entretenir des phénomènes douloureux chroniques. (Voir l’hyperalgésie, p. 422.)

IV

« De quelle douleur s’agit-il ? » (la douleur, ses formes, et ses mécanismes)

 Tous les individus ne ressentent pas la douleur de la même manière, et toutes les douleurs ressenties par un même individu ne sont pas identiques. Car la douleur nociceptive, qui sert de sirène d’alarme à notre corps, n’est pas la seule forme de douleur possible.

Quand une personne a mal, il est indispensable de définir la douleur : cela permet non seulement d’en déterminer l’origine et la cause, mais aussi de choisir un traitement. Avant de pouvoir soigner une personne qui a mal, les professionelles doivent répondre, avec elle, à quatre questions :

Depuis quand la douleur existe-t-elle ?

Quelle est l’intensité de la douleur ?

Quel est le mécanisme de la douleur ?

Quel est son retentissement sur la personne et sa vie ?

Les réponses, ce sont les personnes qui souffrent qui les détiennent.

La durée de la douleur (douleur aiguë et douleur chronique ; douleur-symptôme et douleur-maladie)

La douleur d’une coupure, d’une entorse de cheville, mais aussi le mal de ventre de la gastro-entérite et la douleur dentaire, par exemple, sont des douleurs aiguës : dans le vocabulaire médical, le mot aigu ne signifie pas nécessairement « intense », mais plutôt « d’apparition brusque et rapide ». Une douleur aiguë provoque le plus souvent agitation et anxiété.

La douleur aiguë est la réponse normale du cerveau à un message nociceptif lors d’une coupure, d’une fracture, d’une atteinte d’un organe. Elle joue le rôle de signal d’alarme et peut à cet égard être qualifiée de « douleur-symptôme ».

Les douleurs aiguës nociceptives sont le plus souvent faciles à soulager par des antalgiques, des plus courants (paracétamol, aspirine, ibuprofène – p. 390) aux plus puissants (morphine et ses dérivés, ou « opioïdes » – p. 398). Bien entendu, dès que la cause est traitée, la douleur disparaît.

À ces douleurs d’apparition brutale et le plus souvent de courte durée, les médecins opposent la notion de douleur chronique – c’est-à-dire de longue durée –, qui persiste au-delà de 3 à 6 mois. C’est la douleur des personnes qui souffrent de lombalgie chronique (p. 258), par exemple, ou de fibromyalgie (p. 327), mais aussi de celles qui souffrent de douleurs dues à un mauvais fonctionnement du système nerveux lui-même, et qu’on nomme « douleurs de mécanisme neuropathique » (p. 75).

Les douleurs chroniques sont source de fatigue, d’abattement, de dépression. Elles sont souvent difficiles à traiter et les personnes qui en souffrent doivent vivre au quotidien avec elles. On les qualifie alors de « douleur-maladie ».

À retenir : la douleur aiguë est une douleur-signal, ou douleur-symptôme. La douleur chronique est une douleur-maladie.

Différences entre douleur aiguë et douleur chronique

L’intensité de la douleur

Si l’on vous demande : « Combien avez-vous mal ? », il n’est pas très facile de répondre dans l’absolu. Vous allez peut-être déclarer : « Un peu » ou « Beaucoup », ce qui ne sera pas très précis, même pour vous.

Grâce à des méthodes d’auto-évaluation (dont nous reparlerons p. 493), il est possible d’estimer l’intensité de la douleur de manière plus précise. Dans un service de chirurgie, on peut par exemple demander aux patientes qui viennent de se réveiller d’une opération : « Combien avez-vous mal, sur une échelle de 0 (pas du tout) à 10 (pire douleur imaginable) ? »

La réponse permet, pour la personne hospitalisée comme pour les soignantes, de « situer » la douleur à un moment donné, et de la comparer à ce que ressent la même personne une heure après avoir reçu un traitement antalgique. Si la douleur est passée de « 7 » avant la prise du médicament à « 4 » deux heures après, on s’accorde pour dire que le traitement est efficace. Si elle est restée identique ou n’a que très peu diminué, les soignantes doivent se demander si le médicament antalgique est efficace (ou donné à dose suffisante). Si elle a augmenté, elle conduit à se demander, par exemple : « Est-ce que la cause de la douleur a changé ? L’aggravation est-elle le signe d’une complication ? »

Demander à une personne qui a mal d’évaluer l’intensité de la douleur a deux vertus : d’abord celle de lui montrer qu’on la croit, et que sa douleur est prise en compte ; d’autre part, de choisir un traitement – pour les douleurs peu importantes ou modérées (moins de 5 sur 10), le médicament choisi ne sera pas le même que pour les douleurs intenses (6 à 10)1.

Pour que l’évaluation faite par la personne qui a mal ait une valeur, il est primordial que le ou la soignante l’accepte et la prenne en compte. C’est à cette condition que la personne douloureuse pourra accorder toute sa confiance aux professionnelles et aux traitements proposés.

Les mécanismes de la douleur

Préciser la durée et l’intensité de la douleur permet au médecin d’identifier son mécanisme parmi les quatre grandes catégories suivantes :

Les douleurs de mécanisme nociceptif, signaux d’alarme naturels et « normaux » (décrits p. 33)

La plupart des douleurs aiguës sont des douleurs nociceptives. Elles « pointent » vers une cause – et souvent un organe – précis.

Parmi les douleurs nociceptives, on peut distinguer les douleurs de nature mécanique (celles qui apparaissent quand on a de l’arthrose, en marchant ou en montant des escaliers) et les douleurs inflammatoires, qui surviennent au cours des maladies rhumatismales. Dans ces maladies, l’inflammation (gonflement, rougeur, chaleur) s’accompagne de la fabrication de substances qui stimulent les capteurs nociceptifs et déclenchent des messages douloureux. Les douleurs inflammatoires ont aussi pour particularité de se manifester surtout au repos, la nuit et au petit matin, plutôt que pendant les mouvements.

Les douleurs de mécanisme neuropathique 

Ce sont des douleurs très fréquentes, et encore une fois, souvent mésestimées, méprisées car mal comprises et le plus souvent mal analysées par les professionnelles de santé. Or, plus encore que dans les situations de douleurs aiguës, leur diagnostic repose sur le dialogue et la confiance mutuelle.

Contrairement aux douleurs nociceptives, ce ne sont pas des signaux d’alarme ; ces douleurs ne « pointent » pas vers une blessure, une agression ou une maladie en cours, mais sont produites par le dysfonctionnement du système nerveux, au niveau des terminaisons nerveuses, dans un gros nerf, dans la moelle ou dans le cerveau.

Pour reprendre la métaphore du paquebot, la sirène d’alarme se déclenche non pas en raison d’un trou dans la coque, mais parce qu’une anomalie dans une partie du système (les capteurs, le réseau électrique, l’ordinateur) se met, spontanément, à la déclencher.

L’apparition de ce phénomène « d’auto-déclenchement » s’explique schématiquement de la manière suivante : quand une lésion atteint un tissu, l’inflammation favorisant la transmission des messages nociceptifs entraîne une sensibilisation des terminaisons nerveuses, laquelle persiste jusqu’à ce que les tissus aient cicatrisé – et que l’inflammation ait cessé.

C’est ce qui se passe quand vous vous coupez le doigt : la peau enflammée reste sensible autour de la coupure plusieurs jours après qu’elle s’est refermée, pour éviter les contacts qui pourraient rouvrir la plaie.

L’inflammation est bénéfique (« physiologique ») lorsqu’elle est temporaire, d’intensité modérée, et a pour effet de permettre aux tissus de se réparer : la douleur entretenue par l’inflammation autour de la coupure s’estompe peu à peu, à mesure que la plaie cicatrise.

Les lésions du système nerveux qui produisent des douleurs de mécanisme neuropathique sont très variées. Si la lésion se trouve à la périphérie (comme une douleur de cicatrice, voir p. 81), les fibres nerveuses deviennent très excitables et envoient des messages aberrants : des fibres du toucher qui ne devraient pas envoyer de message de douleur se transforment en fibres nociceptives. Ces altérations provoquent ce qu’on appelle une « sensibilisation périphérique » en libérant en excès les substances chimiques qui activent les récepteurs ; elles produisent aussi une « sensibilisation centrale » en modifiant les systèmes de modulation de la douleur (de la moelle épinière au cerveau). Autrement dit : les fibres nerveuses qui produisent des douleurs de mécanisme neuropathique rendent le cerveau hypersensible à ces messages aberrants.

Actuellement, on considère que les douleurs neuropathiques (inutiles, néfastes) qui s’installent après la cicatrisation d’un traumatisme ou l’arrêt de l’inflammation sont dues à une « excitation » persistante du système nerveux lui-même, qui se prolonge dans le temps.

Les douleurs de mécanisme neuropathique sont très fréquentes et souvent mal ou non identifiées par les médecins. On estime que 7 à 8 % des adultes souffriraient de douleurs chroniques de mécanisme neuropathique. Une étude au Royaume-Uni montre que plus de 25 % des patientes diabétiques souffrent de douleurs neuropathiques (dues à l’atteinte du système nerveux par le diabète). Environ 20 % des patientes atteints d’un cancer souffrent de douleurs neuropathiques dues à la maladie ou aux traitements. Et 2,5 à 10 % des patientes qui ont souffert d’un zona souffriront par la suite de douleurs chroniques post-zostériennes (voir p. 171).

Voici un aperçu des situations susceptibles de produire des douleurs de mécanisme neuropathique :

• Le zona (douleurs « post-zostériennes ») ; nous les décrivons en détail p. 171 ;

• Une plaie ou la contusion d’un nerf ;

• La compression prolongée, puis la décompression d’un nerf (syndrome canalaire, p. 301) ;

• La compression d’une racine ou d’un tronc nerveux (sciatique par exemple, p. 296) ;

 Un acte chirurgical (douleurs neuropathiques post- chirurgicales). Certaines zones sont plus sensibles que d’autres : le thorax après chirurgie du sein, le genou après une arthroscopie. Parfois c’est une simple cicatrice qui est douloureuse (p. 81) ;

• Le diabète, l’alcoolisme chronique, une chimiothérapie, une polynévrite infectieuse (syndrome de Guillain-Barré) ;

• Un accident de moto ayant abîmé le plexus brachial (p. 311) ;

• Un accident ayant entraîné une section de la moelle et une paraplégie ;

• La sclérose en plaques ;

• Les accidents vasculaires cérébraux ayant lésé le thalamus ;

• L’amputation d’un membre (p. 265).

Si les douleurs de mécanisme neuropathique ont des causes multiples, elles partagent le fait d’apparaître après une lésion, une maladie ou un dysfonctionnement du système nerveux périphérique ou central.

Elles apparaissent immédiatement après la lésion dans un tiers des cas, dans l’année qui suit la lésion dans un autre tiers, et parfois plus d’un an après la lésion – ce qui parfois empêche le médecin de les évoquer : comme c’est le système nerveux qui souffre, la douleur semble « sortir du néant ».

Ces douleurs sont diagnostiquées tardivement et donc difficiles à traiter, car elles ne sont pas liées à des lésions apparentes. Pourtant elles sont faciles à identifier si l’on écoute bien ce que dit la personne qui en souffre.

Les douleurs de mécanisme neuropathique se situent toujours dans un « territoire » bien défini, qui correspond à une zone desservie par un nerf, une racine ou un tronc nerveux spécifiques.

L’une des caractéristiques du mécanisme neuropathique est que la personne souffrante décrit une douleur « qui ne ressemble pas à une douleur habituelle (nociceptive) ». Elle a du mal à la décrire. Le médecin propose alors une liste d’adjectifs ou de termes qui permettent aux personnes de mieux définir ces douleurs, sachant qu’elles associent notamment deux types de sensations :

• Des douleurs permanentes qui ressemblent à des brûlures, un arrachement, une compression ou des démangeaisons dans 90 à 100 % des cas.

• Des douleurs intermittentes, plus vives, survenant par crises, dans 15 à 20 % des cas, et qui ressemblent à des coups, des coups de couteau, des décharges électriques, des élancements.

Très souvent les personnes disent que la zone douloureuse est hypersensible et que des contacts en principe non douloureux deviennent pénibles : « Je ne supporte pas le vent, le frottement des draps ou le contact de mes vêtements. »

Lorsque le médecin examine la zone douloureuse, il constate une baisse ou une absence totale de la sensibilité normale au toucher, à la piqûre, au chaud et au froid. De manière surprenante et paradoxale pour la personne qui en souffre, la même zone peut être aussi hypersensible : la pression ou le frottement léger au coton déclenchent des sensations désagréables (allodynie) ; l’application de chaud ou de froid peut provoquer une douleur intense (hyperalgésie) ; une simple piqûre peut provoquer une sensation douloureuse prolongée et intense, ressentie parfois au-delà de la zone concernée (hyperpathie).

Il existe un outil de dépistage appelé le questionnaire DN4 qui permet aux médecins de faire rapidement le diagnostic de douleur neuropathique grâce à quatre questions et au moyen d’un examen simple de la sensibilité :

La douleur présente-t-elle une ou plusieurs caractéristiques suivantes ?

Brûlure ?

Sensation de froid douloureuse ?

Décharges électriques ?

La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?

Fourmillements ?

Picotements ?

Engourdissement ?

Démangeaisons ?

Sur la zone douloureuse peut-on constater :

Une baisse de la sensibilité (« hypoesthésie ») au toucher ?

Une baisse de la sensibilité (« hypoesthésie ») à la piqûre ?

La douleur est-elle provoquée ou augmentée par le frottement de la zone douloureuse ?

Chaque fois que la réponse est « oui », on compte 1 point. Dès que le score atteint 4 sur 10, il y a près de 9 chances sur 10 pour qu’il s’agisse d’une douleur de mécanisme neuropathique2.

Aucun autre examen complémentaire n’est nécessaire pour reconnaître le mécanisme neuropathique d’une douleur et débuter un traitement : le diagnostic peut être confirmé par le témoignage de la personne. Toutefois des examens complémentaires sont parfois justifiés pour identifier une éventuelle lésion ou une cause…

Pour mieux comprendre les problématiques soulevées par ces maladies, prenons l’exemple de la cicatrice d’Aliénor.

Aliénor D., 34 ans, a été opérée de la vésicule biliaire. L’intervention s’est déroulée par endoscopie : sous anesthésie générale, la chirurgienne a retiré la vésicule biliaire au moyen d’un tube optique flexible introduit à travers une très petite incision de la peau. À la fin de l’intervention, l’incision a été refermée au moyen de quatre points de suture. À son réveil, grâce aux médicaments antalgiques, Aliénor ne sentait presque pas sa cicatrice. Quatre mois plus tard, alors que l’incision a guéri depuis longtemps, Aliénor consulte son médecin en lui disant qu’elle ressent des démangeaisons, des fourmillements au niveau de la cicatrice, voire une douleur quand elle y touche. Parfois, le frottement de ses vêtements ou des draps sur la cicatrice déclenche des décharges électriques. Le médecin examine la cicatrice : elle s’est parfaitement refermée, elle n’est pas enflammée. Mais, quand le médecin la frotte délicatement avec une brosse douce, il déclenche des sensations désagréables – élancements, sensations « électriques ». Rien de visible ne peut expliquer la douleur, mais Aliénor a mal. Il s’agit d’une douleur neuropathique localisée de la zone cicatricielle, qui disparaîtra au moyen d’un traitement adapté (patch anesthésique ou médicament antalgique, voir p. 444) pris pendant quelques semaines.

Outre les douleurs nociceptives et les douleurs de mécanisme neuropathique deux autres mécanismes plus rares sont possibles :

Douleurs de mécanisme neuropathique : en résumé

 Les douleurs de mécanisme neuropathique ne sont pas des « signaux d’alarme », mais des « signaux aberrants », produits par le système nerveux lui-même.

• Les douleurs de mécanisme neuropathique semblent parfois inexplicables, mais elles n’apparaissent jamais « sans raison » : elles sont la conséquence d’une lésion, parfois récente (comme la douleur d’Aliénor, dans l’exemple précédent), parfois très ancienne, ce qui peut rendre le diagnostic difficile si le lien n’est pas fait entre le traumatisme (parfois oublié) et les douleurs persistantes.

• Une douleur neuropathique peut être produite par une anomalie à n’importe quel étage du système nerveux : au niveau des capteurs, dans un nerf, dans la moelle, dans le thalamus ou dans le cortex.

• La douleur de mécanisme neuropathique est une maladie en soi. Non seulement elle est le reflet d’un dysfonctionnement du système nerveux, mais, en plus, c’est une douleur invalidante, en particulier quand elle n’est pas traitée d’emblée. Une douleur post-chirurgicale comme celle d’Aliénor (ci-dessus) peut guérir sans laisser de séquelle, à condition d’être identifiée et traitée très tôt. Malheureusement, toutes les douleurs dues à ce mécanisme ne sont pas identifiées immédiatement et certaines personnes se mettent à en souffrir de manière permanente.

• Comme toutes les douleurs chroniques, la douleur de mécanisme neuropathique retentit sur l’ensemble de l’état de santé et de la vie de relation de la personne qui en souffre. L’état psychoaffectif de la personne qui souffre en est marqué durablement ; le traitement des douleurs neuropathiques chroniques nécessite par conséquent une prise en charge globale – médicale, psychologique et sociale.

• Les douleurs de mécanisme neuropathique ne sont pas soulagées par les mêmes traitements que les douleurs nociceptives.

Les douleurs psychogènes

Les douleurs psychogènes ne sont ni nociceptives ni neuropathiques, mais sont la conséquence de l’état psychologique de la personne. Comme nous l’avons dit plus haut, émotions et sensations sont intimement liées. Un trouble émotionnel ou psychoaffectif intense peut par conséquent entraîner des douleurs, aiguës ou chroniques.

Ainsi, une dépression peut s’exprimer uniquement par des maux de tête ou un mal de dos persistant, sans qu’il y ait eu de traumatisme ou de lésion musculaire. Lorsque la dépression est traitée, les douleurs disparaissent.

Mais attention !

Il arrive que certains médecins usent de raccourcis comme : « C’est psychologique, vous êtes dépressifve ! » moins comme un diagnostic ou une réponse adaptée, que par solution de facilité, alors que l’explication de la ou des douleurs est tout autre. Un médecin n’a donc le droit d’évoquer une cause psychogène qu’après avoir envisagé toutes les causes possibles de douleurs de mécanisme nociceptif, et soigneusement recherché si la douleur ne serait pas de mécanisme neuropathique.

Ce d’autant plus qu’une personne souffrant de douleurs chroniques peut être dépressive à cause de celles-ci (et non l’inverse). Qualifier des douleurs « inexplicables » de symptôme de dépression sans avoir exploré au préalable les autres mécanismes possibles pourrait être considéré comme une faute professionnelle.

Il y a très peu de douleurs inexplicables. Il y a surtout des douleurs qui n’ont pas été suffisamment explorées pour être identifiées.

Les douleurs idiopathiques

Parfois – mais c’est très rare – des personnes ont mal sans qu’une explication soit découverte. Il ne s’agit ni d’une douleur-symptôme, ni d’une douleur neuropathique, ni d’une douleur psychogène. On qualifie alors ces douleurs d’idiopathiques, ce qui en jargon médical signifie « de mécanisme inconnu ». Ce type de douleur est très rare, et il n’exclut évidemment pas la possibilité de les soulager. Dire qu’une personne souffre de douleurs idiopathiques ne signifie jamais qu’on ne peut « rien faire pour elle ». Ni, bien entendu qu’elle « fabule » ou qu’elle se plaint de douleurs « imaginaires ».

Le retentissement de la douleur

Pour le médecin, il s’agit d’estimer le « poids » de la douleur au jour le jour pour la personne qui souffre, et la manière dont elle compromet ses activités quotidiennes ou professionnelles, son moral et ses relations avec son entourage, son sommeil, son appétit, sa sexualité. Tous ces éléments sont à prendre en compte pour choisir le traitement approprié à la personne concernée. On l’évalue principalement en cas de douleurs chroniques.

Le cas particulier des douleurs liées aux cancers

La douleur est rarement le premier symptôme d’un cancer, car la majorité des cancers sont des maladies qui progressent lentement. La fatigue, un amaigrissement inexpliqué, une perte d’appétit sont des symptômes plus fréquents.

Quand une personne souffrant de cancer se met à avoir mal, c’est souvent parce que le cancer s’est développé suffisamment pour agresser des tissus sensibles dans l’organe atteint, ou autour de lui.

Les douleurs d’origine cancéreuse sont dans 70 à 80 % des cas liées à la tumeur elle-même, dans 10 à 20 % liées aux traitements, et parfois aussi dues à une affection sans lien avec la maladie cancéreuse.

Elles sont en général de mécanisme nociceptif : la tumeur, en grossissant, s’attaque à un tissu et à ses terminaisons nociceptives, provoque un ulcère (cancer de l’estomac), comprime un organe ou en bloque le fonctionnement (occlusion intestinale en cas de cancer du côlon).

Les douleurs cancéreuses peuvent être aussi de mécanisme neuropathique si le cancer ou ses métastases lèsent les nerfs périphériques, la moelle ou le cerveau. (Nous revenons en détail sur la douleur cancéreuse p. 422)

Quand on a mal, le cerveau et le corps souffrent ensemble

Comme nous l’avons déjà dit au début de ce livre, l’idée de René Descartes selon laquelle le corps et l’esprit sont des entités distinctes et séparées a été contredite par les notions modernes en neurobiologie.

Dans son livre L’Erreur de Descartes3, le neurobiologiste et philosophe des sciences Antonio Damasio formule les conceptions actuelles en ces termes :

• Les émotions sont une composante fondamentale de la pensée ;

• L’activité du cerveau et du corps d’un humain est indissociable. Il n’y a pas de « séparation » entre le corps et l’esprit ;

• L’organisme humain interagit dans son ensemble avec l’environnement : ce n’est jamais seulement le corps ou seulement le cerveau qui participent à l’interaction, mais les deux en même temps ;

• Les opérations physiologiques que nous désignons par le terme de « pensée(s) » sont produites par l’ensemble du corps, et non par le cerveau seul ; nos phénomènes mentaux ne peuvent être pleinement compris que dans le contexte d’une interaction de tout l’organisme avec son environnement.

Autrement dit : rien de ce qui se passe dans notre cerveau n’est « indépendant » de ce qui se passe dans le reste du corps ; et rien de ce que notre corps fait, ressent ou éprouve n’est « étranger » à notre cerveau.

Depuis la publication du livre de Damasio, de nombreux chercheurs sont venus confirmer ces hypothèses et sa vision de l’être humain comme ensemble et non comme deux séries de « mécanismes » (physiques et mentaux) distincts. Cette manière de considérer l’homme dans sa globalité est encore insuffisamment prise en compte par la plupart des médecins. C’est particulièrement malheureux quand il s’agit de la douleur, d’autant plus qu’elle se résume à quelques notions simples, mais incontournables :

• Comme la colère, la faim, le chagrin, le plaisir, le sommeil ou la fatigue, la douleur est toujours une expérience émotionnelle, quels que soient sa cause et son mécanisme.

• Toutes les activités du cerveau sont le fruit des mêmes mécanismes : un geste volontaire, une émotion, un rêve, une douleur ou une pensée abstraite résultent de l’activité électrique et biochimique.

• Tout ce qui se passe dans le cerveau peut moduler la douleur (l’amplifier ou la diminuer). Les personnes atteintes de lombalgie chronique souffrent moins quand elles restent actives que lorsqu’elles restent allongées, car l’activité physique tend à diminuer la perception de la douleur. Le fait de « s’occuper l’esprit » a également pour vertu de diminuer la sensation de douleur, comme vous l’avez certainement constaté vous-même en passant une journée de grippe à regarder des films ou des téléséries.

En retour, tous les phénomènes douloureux ont des effets sur le cerveau, surtout quand la douleur est permanente et devient chronique. Les appareils d’imagerie cérébrale développés depuis vingt ans (l’IRM, en particulier) ont ainsi permis de montrer que les douleurs chroniques modifient non seulement le fonctionnement du cerveau, mais aussi son anatomie : la douleur change l’activité du cerveau et la manière dont il fonctionne.

Souffrance, douleur morale, souffrance totale

La douleur est la réaction du cerveau en réponse à un signal (le plus souvent, celui d’une agression) ; c’est un phénomène neurologique.

La souffrance est un vécu affectif en réponse à des agressions diverses, qu’elles soient accompagnées ou non par des douleurs.

La souffrance peut avoir une cause corporelle (maladie, fatigue, faiblesse souvent intense, insomnies, effets secondaires d’un traitement) ; être due à une dépression consécutive au chômage ou à un divorce par exemple, ; être provoquée par la colère, l’exaspération et la révolte (tracasseries administratives, sensation d’être abandonné par son entourage, retard du diagnostic, échec thérapeutique, médecin inaccessible) ; être liée à l’anxiété (crainte de l’hôpital, inquiétudes sur l’avenir de la famille, peur de la dépendance et de la perte de dignité et du contrôle corporel) ; être provoquée par le chagrin, etc.

Autrement dit : on peut souffrir pour de nombreuses raisons, qui sont parfois prises pour des conséquences alors qu’elles sont la cause de ce qui fait souffrir.

On peut souffrir d’un deuil, de l’isolement, de la pauvreté, de l’impuissance, du silence, de l’exclusion, de la honte… ou encore de douleurs chroniques.

Car avoir mal en permanence peut être la cause d’une souffrance profonde, qui dépasse largement l’intensité de la ou des douleurs. Ainsi, des personnes dont les douleurs sont soulagées peuvent cependant continuer à souffrir lorsque, par exemple, la cause de leur douleur est inconnue (ou n’est pas reconnue par leur entourage) ou encore lorsqu’elle est impossible à faire disparaître complètement. On peut prendre aussi l’exemple de la maladie cancéreuse : des personnes peuvent souffrir non pas directement de leur cancer, mais de l’inquiétude provoquée par l’apparition de symptômes nouveaux, distincts du cancer, ou de la perspective de voir leur vie se terminer à brève échéance, ou de leur sentiment d’impuissance…

Ainsi, la souffrance de la personne profondément déprimée est qualifiée de « douleur morale » – même si la personne ne ressent pas de douleurs physiques à proprement parler.

La « souffrance totale » (ou « globale ») est le terme qui désigne la souffrance des personnes en soins palliatifs de fin de vie. Elle a été décrite par la Britannique Cicely Saunders, pionnière des soins palliatifs, en 1967. La souffrance totale a des composantes physiques (douleur du corps), psychologiques (angoisse), sociales (difficultés de communication avec l’entourage) et spirituelles (interrogations sur le sens de la vie, sentiment de culpabilité, voir p. 426).

On en déduira sans mal que la douleur morale des personnes déprimées et la souffrance totale vécue par les malades chroniques ne se traitent pas seulement avec des médicaments. Elles nécessitent un accompagnement relationnel soutenu. Il en va de même pour les personnes qui souffrent de douleurs chroniques : le soulagement de leur souffrance nécessite une prise en charge plus large, plus complexe que le seul traitement des douleurs ou de leur cause.

Les comportements douloureux

Douleur et souffrance sont invisibles : personne ne peut, de l’extérieur, savoir si une personne a mal ou non. Néanmoins, la douleur change le comportement des personnes qui ont mal. Par exemple :

• boiter ou marcher avec une canne pour éviter de souffrir de la hanche ou de la cheville ;

• aller s’étendre parce qu’on a mal au dos après être resté longtemps assis ou debout ;

• arpenter une pièce de long en large en se tenant la joue parce qu’on a une rage de dents ;

• s’allonger sur le côté en chien de fusil et se caler une bouillotte sur le ventre pour calmer les douleurs des règles ;

• fermer les volets et s’isoler dans une pièce loin du bruit quand on a une migraine…

Ces comportements sont appris : ils ne sont pas spontanés, mais résultent d’une ou de plusieurs expériences de la douleur. En un sens, le comportement douloureux nous dit : « J’ai mal et je me comporte ainsi pour soulager la douleur, pour éviter d’avoir mal ou pour montrer que j’ai mal. »

Les comportements douloureux sont visibles par un observateur extérieur, mais ils ne disent rien de l’intensité de la douleur. De plus, l’absence de comportement douloureux ne signifie pas qu’une personne n’a pas mal. Mais l’apparition ou la disparition d’un comportement douloureux indiquent que la douleur a commencé ou qu’elle a cessé.

La douleur dans toutes ses dimensions

Comme nous venons de le voir, la douleur ne se résume pas au seul symptôme physique, quels que soient la maladie et le mécanisme responsables. Face à une personne qui a mal, les soignant.e.s doivent prendre la douleur en compte dans toutes ses dimensions. Ce modèle multidimensionnel a été décrit, il y a plusieurs décennies, par le Pr François Boureau, pionnier français de la lutte contre la douleur, décédé en 20054.

Ce modèle distingue quatre composantes qui interagissent entre elles et font que la douleur s’exprime de façon différente pour chaque personne.

• Une dimension sensorielle et discriminative : le cerveau analyse et « décode » le message nociceptif (la douleur), sa durée, son type (brûlure, piqure ...), son intensité ;

• Une dimension affective et émotionnelle : le caractère désagréable, pénible et insupportable de la douleur induit des réactions émotionnelles : anxiété, dépression. Ces phénomènes sont d’autant plus marqués que la personne se trouve dans une situation difficile, et changent avec la progression de la maladie et la signification qu’elle prend ;

• La dimension cognitive concerne l’ensemble des processus mentaux susceptibles d’influencer la perception de la douleur et les comportements qu’elle entraîne (processus d’attention, significations et interprétations, anticipations et attentes, mémoire des expériences passées…) ;

• La dimension comportementale concerne ce qu’exprime la personne, par la parole (plaintes, gémissements, cris...) ou par son comportement (agitation, positions antalgiques, sueurs, accélération du rythme cardiaque...).

Ces quatre dimensions sont elles-mêmes sous l’influence et la dépendance de facteurs personnels (famille), sociaux et professionnels (environnement) et culturels (valeurs philosophiques et spirituelles), qui constituent de fait une dimension psychosociale.

Ce modèle est très important quand il s’agit de soigner une personne souffrant de douleur chronique. Car celle-ci nécessite une analyse globale, prenant en compte la personne et son environnement.

1. Nous revenons plus en détail sur les méthodes d’évaluation de la douleur p. 492.

2. Didier Bouhassira, « Le questionnaire DN4 : le nouvel outil d’aide au diagnostic des douleurs neuropathiques », Douleurs, vol. 6, no 5 (2005) ; « Les douleurs neuropathiques chroniques : diagnostic, évaluation et traitement en médecine ambulatoire. Recommandations pour la pratique clinique de la Société française d’étude et de traitement de la douleur », Douleurs, no11, 2010, p. 3 à 21.

3. Antonio Damasio, L’Erreur de Descartes, Odile Jacob, 1994.

4. Boureau F., Doubrere J.F., Le concept de douleur. Du symptôme au syndrome. Doul et Analg, 1:ll-17, 1988.

V

« A chacun.e sa douleur » : variantes et bizarreries de la douleur

À moins d’être des jumeaux identiques, deux humains n’ont pas le même corps : par conséquent, tous les êtres humains ne sont pas égaux devant la douleur. Et même des jumeaux identiques éprouveront la douleur différemment à l’âge adulte parce que leur expérience de la douleur, au fil des années, aura très probablement été différente.

Commençons par définir deux concepts qui permettent de comprendre ces différences.

Le « seuil de perception » de la douleur

C’est le niveau de stimulation pour lequel une sensation tactile est remplacée par une sensation douloureuse, le moment où un radiateur n’est plus simplement « chaud » mais « brûlant », par exemple.

Lorsqu’il n’y a pas de lésion du système nerveux périphérique ou central, le seuil de perception de la douleur-signal (« douleur nociceptive ») est identique chez tous les individus. Il s’agit d’un paramètre physiologique objectif qui peut même être évalué, par exemple par stimulation électrique d’un nerf sensitif. On appelle cela la technique d’algométrie.

Ce seuil peut s’élever en cas de lésion du système nerveux. Il se modifie aussi avec l’âge : plus on vieillit, plus le seuil de perception de la douleur semble s’élever, peut-être en raison du vieillissement et de la diminution des capteurs nociceptifs. Ça n’empêche pas les personnes âgées d’avoir mal, mais ça veut dire qu’il leur est plus facile de se blesser (se couper en particulier) sans s’en rendre compte.

Le seuil de « tolérance » à la douleur

C’est la capacité d’un individu à supporter, accepter, vivre avec une douleur. Et ce seuil est totalement individuel, différent d’une personne à l’autre. Il peut changer chez une même personne en fonction de différents facteurs :

Des facteurs physiques (âge extrême de la vie, maladie associée, etc.), mais surtout des facteurs psychologiques (dépression nerveuse, conflits personnels, difficulté socio-professionnelle, etc.), peuvent le faire baisser.

À l’opposé, la tolérance à la douleur peut augmenter dans des conditions extrêmes telles que des traumatismes sportifs, des blessures de guerre, ou toute autre situation modifiant le comportement de l’individu telle que des facteurs d’ordre culturel, religieux ou rituel.

Des exemples et témoignages propres à la civilisation occidentale montrent que les rapports des êtres humains avec la douleur peuvent être profondément modifiés par des croyances ou dans des situations extrêmes assumées (exploits sportifs) ou subies (guerres, tortures).

À certains moments de l’histoire d’un pays, les limites de l’endurance semblent ainsi avoir été repoussées aux limites du supportable. Les exemples sont multiples : les processions de flagellants du Moyen Âge, les soldats de Napoléon pendant la campagne de Russie, les convulsionnaires de la Saint-Médard qui au XVIIIe siècle s’infligeaient des tourments (braises ardentes, fers chauffés à blanc, coups, meurtrissures…), les témoignages de résistantes ou de déportées…

Cependant, chez les personnes qui souffrent de douleur chronique, la tolérance diminue à mesure que la douleur éprouvée dure dans le temps. Lorsqu’une douleur est répétitive, durable, persistante, la personne ne s’y habitue pas, au contraire : sa sensibilité s’émousse et cette douleur lui apparaît de plus en plus intolérable.

À retenir : le seuil de perception de la douleur est commun à toutes. La tolérance à la douleur diffère d’une personne à une autre. Les douleurs chroniques entraînent une diminution de cette tolérance.

La douleur et la génétique

Tous les êtres humains n’ont pas mal de la même manière.

Cela semble évident, et il y a des explications biologiques à cela, mais ces différences sont souvent mésestimées par les médecins et trop souvent la source de préjugés tenaces.

Nos gènes contiennent le « code » de la couleur de notre peau, de nos yeux ou de nos cheveux ; ils contiennent aussi des informations qui vont déterminer (entre autres) notre taille, notre sexe anatomique, la forme de notre visage, de nos oreilles, de nos empreintes digitales. Notre bagage génétique nous prédispose à certaines maladies, il joue un rôle dans notre espérance de vie, détermine notre goût pour certains aliments et notre dégoût de certains autres, notre aptitude à voir (ou non) les couleurs, à entendre (ou non) certaines fréquences sonores. Il prédétermine aussi notre perception de la douleur – en codant en particulier le nombre de capteurs nociceptifs de notre corps.

Il semble que la perception de la douleur soit un trait héréditaire : les jumeaux identiques souffrent plus souvent des mêmes syndromes douloureux (mal de dos chronique par exemple) que les jumeaux différents. Des recherches effectuées en Norvège, au Danemark et en Finlande ont conclu qu’il existe une prédisposition familiale à la fibromyalgie (p. 327), à la migraine (p. 126), aux douleurs menstruelles (p. 214), au lumbago (p. 254), à la sciatique (p. 296), à l’arthrose (p. 273) et au syndrome de l’intestin irritable (p. 194). Le bagage génétique modifie aussi la sensibilité aux médicaments – et influe sur la survenue des effets secondaires et sur l’efficacité (ou non) du traitement.

À retenir : nos gènes nous prédisposent non seulement à notre manière d’avoir mal, mais aussi aux maladies douloureuses dont nous sommes susceptibles de souffrir.

La douleur, la culture, l’origine ethnique et l’appartenance à un groupe minoritaire

Ce facteur découle du précédent : chaque groupe ethnique est porteur de variations génétiques particulières, acquises au cours de l’évolution, qui ont permis à ses membres de survivre dans un environnement spécifique. Ainsi, selon qu’on est d’origine européenne, africaine ou asiatique, né sous les tropiques ou près du cercle polaire, on ne perçoit pas de la même manière des températures très basses ou très hautes.

La culture, les coutumes, l’apprentissage influent aussi sur la manière dont on décrit la douleur et dont on la tolère, tout comme ils influent sur la manière dont on apprécie le goût des aliments. La nourriture très épicée d’une personne vivant dans une région du globe peut ne pas convenir aux papilles et à l’estomac d’un habitant d’une autre région. Au Japon, il est de coutume de boire le thé brûlant, à des températures bien plus élevées que le five o’clock tea des Britanniques.

Mais il y a plus problématique : le conditionnement culturel influe sur la manière dont les soignantes perçoivent les phénomènes douloureux exprimés par les personnes d’une autre origine ethnique que la leur. Ainsi, les médecins européens ou américains ont systématiquement tendance à sous-estimer le vécu douloureux des personnes d’origine africaine, moyen-orientale ou hispanique. Quand ces personnes se plaignent, on les croit moins volontiers et, de ce fait, on les soulage moins bien.

Il en va de même quand les personnes qui ont mal sont issues d’un milieu socio-économique défavorisé : il apparaît que les préjugés des médecins (le plus souvent issus d’un milieu favorisé, ou qui en font désormais partie) seraient bien plus importants à leur égard qu’à l’égard de personnes issues d’un milieu aisé.

À retenir : l’origine ethnique n’influe pas seulement sur la manière de souffrir et de décrire la douleur ; elle est source de préjugés qui peuvent conduire certains médecins à sous-estimer très souvent le vécu des personnes issues d’une origine ethnique ou d’une classe sociale différente de la leur, et à moins bien les soulager.

La douleur et le genre

De nombreux travaux tendent à indiquer que les femmes ressentent la douleur plus intensément mais sont moins bien soulagées que les hommes.

En effet, l’activation des gènes (la manière dont ceux-ci s’expriment dans le fonctionnement du corps) est différente selon qu’on est un homme ou une femme. Statistiquement, les femmes décrivent des douleurs plus intenses et souffrent d’un plus grand nombre de maladies douloureuses que les hommes.

Le premier phénomène (la description de la douleur) peut évidemment être le produit de l’environnement culturel et familial, qui tend à induire des comportements différents chez les unes et les autres.

Mais la culture n’explique pas que des affections douloureuses chroniques soient beaucoup plus fréquentes chez les femmes – c’est le cas de la migraine et des maux de tête, de la fibromyalgie, de la colopathie spasmodique, de l’arthrose…

La recherche expérimentale a par ailleurs permis de constater qu’hommes et femmes ne ressentent pas la douleur de la même manière : pour des stimulis mécaniques, électriques ou thermiques identiques, les femmes ont plus mal (autrement dit : un seuil de la douleur plus facile à franchir) que les hommes.

Ces différences n’apparaissent pas seulement dans ce que disent les femmes qui se prêtent à des tests d’évaluation ; elles ont également été observées chez des volontaires des deux sexes dont on examinait l’activité cérébrale par IRM (imagerie en résonance magnétique) au moment où on les soumettait à des stimuli douloureux. Sous l’effet de la douleur, le cerveau des volontaires féminines montrait une réaction plus vive que celui des volontaires masculins.

Ces différences apparaissent à la puberté : avant elle, garçons et filles semblent ressentir et réagir de la même manière aux stimuli douloureux. Ensuite, il semble que la testostérone, hormone masculine, diminue la sensation de douleur (cela a été observé chez le rat), tandis que les variations rapides du taux d’œstrogènes, hormones féminines, modifient, elles aussi, le seuil de la douleur, en particulier au moment de l’ovulation et juste avant les règles.

L’impact des hormones sur la douleur a été également mis en évidence chez les personnes transgenres. Les femmes transgenres, qui prennent des hormones féminines, souffrent plus souvent de douleurs chroniques qu’avant leur transition. À l’inverse, les hommes transgenres, qui prennent des hormones masculines, souffrent moins de douleurs chroniques qu’avant leur transition.

Ces différences n’auraient pas d’importance si toutes les personnes voyaient leurs douleurs traitées de la même manière. Or, il n’en est rien : les douleurs exprimées par les femmes sont encore trop souvent sous-estimées par les soignantes, que ces douleurs soient dues à des maladies chroniques ou à des événements physiologiques spécifiques – règles, rapports sexuels, contractions pendant la grossesse ou à l’accouchement, douleurs de l’endométriose.

Des chercheurs ont montré en particulier que, après une intervention chirurgicale, les femmes ont besoin de doses de morphine de 30 % plus élevées que les hommes pour contrôler la douleur de manière aussi satisfaisante. Des articles récents ont également attiré l’attention sur le fait que les douleurs cardiaques sont moins souvent et moins bien diagnostiquées chez les femmes et, par conséquent, moins bien traitées (voir p. 180).

Toujours est-il que, pour des douleurs similaires (fracture, douleur abdominale, douleur de l’infarctus), les femmes reçoivent en général un traitement moins efficace que les hommes. Et pour des douleurs qui leur sont propres – liées aux règles ou à l’accouchement par exemple –, elles sont insuffisamment soulagées et traitées (voir p. 218 et 225).

La raison de cette différence de traitement semble résider dans un préjugé courant chez les médecins (hommes et femmes) : quand une femme a mal, elle décrit souvent sa douleur avec plus d’émotion qu’un homme ; cette composante émotionnelle donne à penser aux médecins que la douleur n’est pas « si intense que ça » et que la femme « en rajoute ». Or, comme nous l’avons vu, douleur et émotions sont des expériences subjectives qui ne devraient faire l’objet d’aucun jugement de valeur. L’intensité de la douleur devrait toujours être évaluée par la personne elle-même ou, si elle ne peut s’exprimer, via des échelles d’évaluation objectives (voir p. 493). Elle ne devrait pas être soumise à l’appréciation des seules professionnelles.

Ces préjugés conduisent également un grand nombre de soignantes à mésestimer, à mal diagnostiquer et à traiter insuffisamment les douleurs des personnes homosexuelles ou des personnes transgenres.

Quand une personne demande des soins, son sexe, son genre ou son orientation sexuelle ne devraient pas entrer en ligne de compte dans l’attitude des soignantes. Si la personne dit qu’elle a mal, les soignantes doivent la croire. Et quand on lui administre un traitement antidouleur, c’est à elle de dire si elle en est, ou non, correctement soulagée.

C’est toujours la perception de la personne qui souffre qui doit guider les soins ; pas celle des professionnelles.

À retenir : le seuil de perception de la douleur est plus vite atteint chez les femmes que les hommes ; elles sont plus souvent qu’eux atteintes de douleurs chroniques, mais leurs douleurs sont souvent « minimisées » par certaines soignantes. Pour des douleurs similaires, les femmes sont moins bien soulagées que les hommes. Les personnes homosexuelles et transgenres sont, elles aussi, victimes de préjugés.

Les enfants et la douleur (voir aussi p. 339)

Cela peut sembler incroyable, mais, pendant de nombreuses années et jusqu’à une période toute récente, le corps médical pensait que les nouveau-nés et les nourrissons n’avaient pas besoin d’antalgiques parce que leur cerveau était trop immature pour « intégrer » la douleur et s’en souvenir. Nous avons vu que c’est tout le contraire.

De plus, beaucoup de médecins se sont longtemps plus préoccupés de la cause (la maladie) que du symptôme (la douleur) et ont pensé, à tort, que les enfants étaient trop « fragiles » pour recevoir des médicaments puissants comme la morphine – ce qui est faux. Ainsi, de nombreux enfants subissaient sans prise en compte de leur douleur des gestes qui allaient de la vaccination et de la prise de sang jusqu’à l’appendicectomie, en passant par la circoncision ! Il a fallu attendre la fin des années 1980 et des articles retentissants dans les revues médicales nord-américaines pour qu’on se mette à donner systématiquement de la morphine aux jeunes enfants atteints de cancer !

Non seulement les nouveau-nés ont autant de « capteurs » nociceptifs que les adultes, mais leur cerveau est parfaitement apte à intégrer la douleur, comme tout parent peut en attester. L’immaturité du système nerveux, elle, a probablement un effet aggravant : les modulations (à la baisse) de la douleur effectuées par le tronc cérébral ne sont pas encore opérationnelles. Par conséquent, à stimulus douloureux équivalent, les nourrissons souffrent probablement plus que les grands enfants et les adultes.

Les nouveau-nés et les nourrissons ont mal, ils se souviennent de la douleur, et ce souvenir associé à l’angoisse ressentie accentue l’intensité de leurs perceptions ultérieures.

D’autres chercheurs ont montré que, dès l’âge de 6 ans, un enfant peut apprendre à contrôler lui-même sa douleur à l’aide d’une pompe à morphine – sans pour autant encourir les effets indésirables du traitement. En fait, c’est plutôt quand on laisse les parents décider de la dose à donner que les chosent tournent mal : soit ils en donnent trop, soit ils ne leur en donnent pas assez.

À retenir : les enfants souffrent au moins autant que les adultes. Ils doivent être soulagés avec le même soin qu’eux.

Les personnes âgées et la douleur (voir aussi p. 351)

Contrairement à ce qu’on pourrait croire, l’âge n’est pas toujours synonyme de douleur. On peut vieillir sans souffrir – tout dépend de l’état de santé dans lequel on se trouve.

L’une des principales causes de douleurs chez les personnes âgées est l’arthrose, due au vieillissement des articulations (voir p. 273).

Mais, contrairement à ce qu’on pourrait penser, toutes les personnes qui ont de l’arthrose n’en souffrent pas. Et chez celles qui en souffrent, ce n’est pas le cartilage de l’articulation qui fait mal ; c’est l’os (du fait des frottements) et les muscles alentour, parce qu’ils travaillent plus. (Nous y reviendrons dans le chapitre consacré aux douleurs rhumatismales.)

Quand on souffre, quelle que soit la raison, l’âge pose des problèmes particuliers. Le vieillissement du système nerveux s’accompagne d’une élévation du seuil de la douleur (en raison d’une diminution des nocicepteurs). Il s’accompagne aussi d’un abaissement de la tolérance à la douleur, lorsque les personnes âgées ont des douleurs chroniques (rhumatismales, en particulier).

Les personnes âgées qui souffrent sont menacées par un risque supplémentaire : la surprescription en médicaments (les médecins parlent de polymédicamentation).

En effet, un corps de plus de 70 ans ne réagit pas aux médicaments comme un corps de 30 ans : le foie et les reins, qui permettent d’éliminer les médicaments de l’organisme, fonctionnent au ralenti. Cela accroît le risque de surdosage, mais aussi d’interactions défavorables entre médicaments et, par conséquent, le risque d’effets indésirables graves.

De plus, les effets indésirables sont souvent plus brutaux et plus graves chez une personne âgée. Ainsi, l’estomac d’une personne âgée est très sensible aux anti-inflammatoires et à l’aspirine, en particulier, qui peuvent provoquer des ulcères et des saignements digestifs.

Enfin, certains médicaments prescrits aux personnes âgées les exposent à des accidents par chute – en particulier les tranquillisants ou somnifères et les traitements pour faire baisser la tension. Quand le risque de chute s’élève, les accidents se multiplient, les fractures sont fréquentes… et les douleurs aussi.

À retenir : chez les personnes âgées, la prise en charge de la douleur est rendue délicate par la multiplication des traitements, le surdosage, ainsi que les effets secondaires des médicaments.

« La douleur a raison contre le médecin »

Cet aphorisme est attribué à René Leriche, chirurgien français du début du XXe siècle, qui fut le promoteur de l’anesthésie locale. Il voulait ainsi souligner que personne – pas même un médecin – n’a le droit de nier ou de minimiser la douleur de celle ou celui qui dit avoir mal.

Cet aphorisme est d’autant plus important à se rappeler que l’une des causes principales des traitements insuffisants de la douleur réside dans… les préjugés des soignantes à l’égard des patientes.

Une personne qui dit « J’ai mal » ne devrait jamais être soupçonnée de mentir ou d’exagérer.

Il y a de nombreux arguments pour l’affirmer solennellement.

• Des raisons médicales : l’immense majorité des personnes qui consultent un médecin le font en invoquant des symptômes invisibles au premier coup d’œil : douleur, fatigue, nausées, vomissements, constipation, amaigrissement, vertiges, démangeaisons, angoisse, sensation d’oppression, bourdonnements d’oreilles, boule dans la gorge, etc. C’est en prenant en compte tous ces symptômes qu’on identifie les maladies qui les provoquent. Ne pas croire ce que dit une patiente est l’une des principales causes de mauvais traitement, d’erreurs de diagnostic et d’accidents thérapeutiques. C’est une faute professionnelle.

• Des raisons statistiques : il y a infiniment plus de personnes qui souffrent et qui ne sont pas bien soulagées que de personnes à qui on donne des antidouleurs pour rien. Il n’est pas tolérable de laisser souffrir quelqu’un qui dit avoir mal.

• Des raisons éthiques : pour un médecin, il est moralement inacceptable de ne pas croire une patiente. C’est tout simplement un manque de respect incompatible avec le soin, car la confiance du médecin en ce que dit la personne est la réciproque obligatoire de la confiance que la personne lui porte. Quelqu’un que les soignantes ne croient pas n’a aucune raison de croire les soignantes.

À retenir : toute personne qui a mal doit être crue sur parole, sans réserve. Il est moins grave de traiter la douleur par excès que de laisser une personne souffrir.

Il n’existe pas d’« appareil à mesurer la douleur »

Il n’existe pas d’outil qui soit l’équivalent d’un thermomètre (pour la température), d’un appareil à tension (pour la pression artérielle) ou d’un appareil à électrocardiogramme (pour l’activité électrique du cœur) ; l’évaluation de la douleur est toujours subjective, qu’elle soit faite par une patiente ou par une autre personne.

Quand la personne peut s’exprimer, il lui est possible de communiquer aux soignants son niveau de douleur au moyen d’échelles d’auto-évaluation (voir p. 493) ; cette évaluation ne se fait jamais une fois pour toutes, mais de manière régulière (« J’ai plus mal qu’avant » ; « J’ai moins mal que tout à l’heure » ; « Je n’ai plus mal du tout » ; « Je recommence à avoir mal », etc.).

Quand la personne ne peut pas s’exprimer (nourrisson, malade dans le coma ou ayant subi un accident vasculaire cérébral, par exemple), il existe des échelles d’hétéro-évaluation de la douleur (évaluation faite par un tiers – voir p. 498) ; elles permettent aux soignantes non seulement d’évaluer l’état douloureux, mais aussi les effets des traitements antidouleur.

À retenir : par principe, chaque fois que c’est possible, il appartient à la personne qui a mal d’évaluer elle-même son niveau de douleur. Quand il s’agit d’une personne qui ne peut pas communiquer, on peut avoir recours à d’autres méthodes, décrites p. 344 et 353.

La douleur ne se voit pas à la radio ou dans une prise de sang

Comme il n’existe pas d’appareil à mesurer la douleur, les médecins tentent depuis toujours d’explorer les causes des affections douloureuses. Il est en particulier possible d’examiner les os du squelette pour y voir des lésions (fractures, arthrose) et de rechercher des signes d’inflammation au moyen de tests sanguins.

Malheureusement, si fins soient-ils, ces examens ne donnent pas toujours des informations utilisables.

On peut avoir une lésion très minime ou des examens complémentaires du dos (par exemple des radiographies ou une IRM de la colonne vertébrale) d’aspect normal et souffrir beaucoup ; on peut, au contraire, avoir des signes radiologiques d’arthrose et n’avoir aucune douleur.

À l’opposé, un médecin qui voit de l’arthrose sur une radiographie peut, chez des personnes qui ne se plaignent de rien, induire des douleurs. Les soignantes devraient toujours faire attention aux termes qu’ils ou elles emploient pour décrire les examens radiologiques, notamment de la colonne vertébrale : « Oh là là, avec les radios que vous avez, il n’est pas étonnant que vous ayez mal ! » ; « Votre colonne vertébrale n’est pas belle du tout ! » ; « Mais vous devez souffrir terriblement avec une arthrose pareille ! »

De tels commentaires, qui focalisent l’attention de la personne sur l’aspect radiologique, créent de l’anxiété, font apparaître des douleurs ou rendent intolérables celles qui étaient tolérées auparavant ; ils induisent une limitation des activités (ce qui, nous le verrons, a tendance à entretenir la douleur) et favorisent le catastrophisme et le repli sur soi. Autant dire que certaines soignantes, par leurs remarques déplacées, sont susceptibles d’avoir un fort effet nocebo.

À retenir : quand une personne a mal, radiographies et prises de sang n’ont pas toujours un intérêt – parfois, elles peuvent aggraver les choses. Ce qui nécessite d’être soigné, ce n’est pas l’image radiographique ou le bilan sanguin, mais la personne, sa douleur et ce qui la provoque.

Il n’y a pas de manière « correcte » (ou incorrecte) d’exprimer sa douleur

L’expression de la douleur est tout aussi personnelle que le ressenti : après un même coup de marteau sur le doigt, deux personnes n’auront pas la même réaction visible : l’une se mettra à sauter dans tous les sens en jurant, l’autre restera clouée sur place en gémissant. Chaque individu exprime (ou non) la douleur à sa manière.

Certaines personnes, parce que leur réaction semble « discrète », sont considérées comme « dures » à la douleur ; d’autres, parce qu’elles réagissent vivement, sont qualifiées (ou se trouvent) « douillettes ». De fait, nous avons tendance à mesurer l’intensité de la douleur en fonction de la réaction visible de la personne qui l’éprouve.

Or, cette vision des choses est toujours erronée, car chacune de nous perçoit la douleur comme les sons ou les couleurs ou les odeurs : avec son corps et sa tête – les seuls à sa disposition.

De même qu’il ne viendrait à personne l’idée de reprocher à une personne malentendante de ne pas apprécier certains morceaux de musique, ou à une personne daltonienne ou malvoyante de ne pas s’émerveiller devant certaines couleurs ou certaines formes, il n’est pas acceptable de reprocher à quiconque de percevoir la douleur « plus » ou « moins » que soi.

Non seulement l’expérience de la douleur est unique et incomparable, mais chacune apprend à l’exprimer à sa manière, tout comme chacune apprend à ressentir et à vivre la joie, le plaisir, la peur, le chagrin, la surprise, etc., en fonction de son groupe social d’appartenance, du modèle familial dans lequel il ou elle a été éduquée, de ses références.

En 1946, un anesthésiste américain nommé Henry K. Beecher observa que les soldats blessés au combat semblaient, malgré l’importance de leurs blessures, souffrir moins que des accidentés de la route présentant les mêmes lésions. Alors que leurs blessures étaient parfois importantes, peu d’entre eux demandaient à recevoir de la morphine, qui leur était pourtant systématiquement proposée. Il en déduisit – et cela a été démontré amplement depuis – qu’il n’y a pas de « parallélisme » entre une blessure et la douleur ressentie.

De la même manière, la douleur des contractions de l’accouchement est vécue différemment par chaque femme – et par une femme d’un accouchement au suivant. Certaines la supportent très bien, au point de dire qu’elles ne l’ont pratiquement pas sentie ; d’autres la tolèrent très difficilement et demandent à bénéficier d’une péridurale aux accouchements suivants.

De plus, l’expérience de la douleur n’est pas la même selon le sens que prend la douleur pour la personne qui l’éprouve. Ce sens résulte des circonstances de l’expérience douloureuse, et du contexte dans lequel elle est vécue. Les soldats interrogés par Beecher disaient tolérer mieux leur douleur parce que leur blessure représentait un soulagement : ils pouvaient rentrer chez eux sans plus craindre de mourir au combat. De la même manière, une femme entourée, qui a préparé son accouchement et le vit dans l’environnement qu’elle a choisi, est susceptible de mieux supporter les contractions du travail qu’une femme isolée qui accouche dans un environnement inconnu.

Or, ces circonstances, ce contexte et le sens que prend la douleur pour chacune sont rarement connus par une personne extérieure. Il n’est donc pas approprié (ni productif) de porter des jugements sur la manière dont une personne exprime (ou non) qu’elle souffre.

À retenir : chaque personne a mal et l’exprime à sa manière, en fonction des circonstances et de son expérience passée ; et il est important de l’accepter et de ne pas porter de jugement.

Le récit de la personne qui a mal est fondamental

La personnalité, les processus psychologiques et affectifs, l’environnement émotionnel et familial, l’anxiété, le bagage culturel, l’état de santé, la fatigue, le milieu socio-économique ont tous un impact sur le ressenti et les caractéristiques de la douleur, en particulier lorsqu’elle est chronique.

Quand une personne souffre de douleurs neuropathiques (voir p. 82), le point de départ peut être une intervention ou un accident survenu plusieurs années avant l’apparition de cette douleur. Et si elle établit un lien entre cette intervention ancienne et l’apparition récente de la douleur, il est très important que les soignantes l’écoutent et prennent en compte cet antécédent.

En effet, ce que raconte la personne et toutes les associations d’idées qu’elle peut évoquer peuvent être très utiles pour identifier la nature d’une douleur, son mécanisme, son origine et la manière appropriée de la traiter. Il ne s’agit pas pour le médecin de prendre « une photographie d’un malade dans son lit », mais de brosser « une peinture impressionniste, avec autour de lui sa maison, son travail, ses parents, ses amis, ses joies, ses peines, ses espérances et ses peurs1 ».

À retenir : pour soigner une douleur, il est toujours indispensable d’écouter (et de croire) le récit de la personne qui a mal. Même lorsqu’elle évoque des faits très anciens ou qui semblent n’avoir aucun rapport avec la douleur actuelle.

La douleur est produite par le cerveau, mais notre cerveau peut nous induire en erreur…

Les sensations sont des perceptions sophistiquées et fines : au bout de nos doigts, le contact d’une étoffe, de la terre, d’un objet métallique, d’une main humaine ne sont pas identiques. Le cerveau (toujours lui) interprète les sensations et permet en principe de faire la différence entre le mou et le dur, le tiède et le frais, le solide et le liquide, et entre ce qui est inanimé et ce qui est vivant.

Mais les organes des sens et le cerveau ne sont pas des machines infaillibles : chacune de nous peut croiser dans la rue des personnes familières sans les voir, entendre une voix prononcer son nom alors qu’elle a dit autre chose, ou encore chercher ses lunettes pendant de longues minutes avant de se rendre compte qu’on les a sur le nez. Les illusionnistes, qui connaissent très bien ces lacunes de nos sens, nous le démontrent sans cesse.

Même si les organes des sens font bien leur travail, le cerveau peut se tromper.

En particulier quand il semble « pointer » vers l’origine d’une douleur.

Les douleurs des membres fantômes (voir p. 265)

On parle de « membre fantôme » lorsque des personnes perçoivent des sensations qui leur semblent venir d’un membre absent, après une amputation en particulier. Ces sensations peuvent être douloureuses ou non.

Comme l’écrivait Descartes dans ses Principes de la philosophie (1644) : « La douleur de la main n’est pas ressentie par l’âme en tant qu’elle est dans la main, mais en tant qu’elle est dans le cerveau. »

La douleur ressentie loin de l’organe qui souffre

Quand on a mal, on a tendance à chercher l’explication à l’endroit où on perçoit la douleur. Si celle-ci est apparue après une coupure ou une entorse, c’est logique.

Mais quand la cause de la douleur n’est pas visible, c’est plus compliqué. Rien n’est plus inquiétant et indéfinissable qu’un mal de ventre : s’agit-il d’une appendicite ? D’une gastro-entérite ? D’un calcul dans la vésicule ? D’un cancer ?

Tout cela est possible, mais la douleur peut également être, de manière plus banale, due à une contracture des psoas, deux grands muscles tendus à l’arrière de la colonne vertébrale, ou à une inflammation des trompes, ou encore à une toute petite hernie coincée dans le nombril. Il est donc important de savoir qu’une douleur peut être perçue dans une zone très éloignée de la lésion qui la provoque, ce qui complique évidemment l’identification de sa cause.

Par exemple :

• Une douleur du genou peut être le signe d’une arthrose de la hanche ;

• Un mal de ventre peut aussi être dû à une infection pulmonaire ;

• Un « pincement » au milieu du dos, entre la douzième vertèbre dorsale et la première vertèbre lombaire, peut, en comprimant un nerf, provoquer une douleur à la partie arrière et latérale du bassin (au-dessus de la fesse) ou au contraire en avant, au niveau du pli de l’aine ;

• Une douleur à l’épaule droite peut être provoquée par un calcul dans la vésicule biliaire ; une douleur à l’épaule gauche peut être due à une inflammation du péricarde (enveloppe qui entoure le cœur) ;

• Un infarctus du myocarde (crise cardiaque) peut commencer par une douleur dans le bras gauche ou dans la mâchoire. Ou par un malaise général, sans douleur !

• Une colique néphrétique (un caillou dans les voies urinaires) peut commencer par une douleur dans un testicule chez un homme, par une douleur des grandes lèvres chez une femme ;

• Une amygdale infectée peut être responsable d’une douleur de l’oreille ;

• Une pancréatite (inflammation du pancréas, qui se trouve à l’avant de l’abdomen) peut se manifester par des douleurs dans le dos.

Et ainsi de suite.

Ces douleurs ressenties ailleurs que dans les zones d’où elles sont originaires sont nommées « douleurs projetées ». On en distingue deux types : la douleur rapportée et la douleur référée.

• Les douleurs rapportées sont secondaires à une inflammation directe d’un tronc nerveux. La douleur n’est pas ressentie là où le nerf est comprimé, mais à distance, sur le trajet du nerf. Exemple : la compression du nerf sciatique au niveau de la colonne vertébrale lombaire provoque une douleur de la partie postérieure de la cuisse, du mollet et parfois des orteils.

• Les douleurs référées sont le signe d’une affection touchant un organe interne ou une articulation. Elles s’expliquent par la convergence (au niveau de la moelle épinière) de fibres nociceptives provenant à la fois du viscère et d’un territoire cutané. Exemple : lors d’un infarctus du myocarde, la douleur peut être perçue dans le bras, le poignet, la mâchoire. En cas d’arthrose de hanche, la douleur peut être ressentie dans le genou.

Ce phénomène s’explique, car, comme nous l’avons vu sur le schéma de la p. 31, il n’y a que trente et une paires de gros nerfs qui se « connectent » à la moelle. Or le nombre de zones et d’organes qui envoient des informations au système nerveux est bien supérieur à trente et un. Au niveau de la moelle, les fibres sensitives, nociceptives ou non, sont connectées les unes avec les autres et convergent sur des neurones (neurones « à convergence ») ; elles se dirigent ensuite vers le thalamus puis le cerveau. Un même neurone peut transporter jusqu’au cerveau des informations d’origine topographique diverse (peau, organe intérieur) et de qualités différentes (douloureuses ou non).

De ce fait, le cerveau reçoit en même temps des informations venues du cœur, mais aussi d’autres parties du corps ; il peut alors se tromper et interpréter les sensations comme si elles venaient de la surface (la peau du bras ou de la mâchoire) et non de la profondeur (le cœur).

Dans le cortex, la « carte » des zones sensibles est très précise pour la peau et les articulations, mais beaucoup moins pour les muscles et quasiment absente pour les viscères. Autrement dit, on sent précisément à quel niveau de notre bras se déplace une fourmi, mais de manière très imprécise quelle partie d’un muscle ou de l’intestin se contracte et nous fait mal. Comme la peau est plus largement représentée dans le cortex que ne le sont les organes, le cerveau va interpréter la douleur comme venant de la peau, plutôt que de cet organe. Ce phénomène explique aussi que la douleur de la colique hépathique ou la colique néphrétique soit perçue comme venant de la paroi du ventre, et non « de l’intérieur ». C’est ce que les médecins appellent la « pariétalisation » de la douleur.

Exemples de douleurs référées lors d’un infarctus, de coliques néphrétiques et hépatiques

1. F.W. Peabody, The Care of the Patient, 1927.

VI

La consultation de la douleur

Pour traiter une douleur, il faut non seulement en identifier la nature (nociceptive, neuropathique ou autre), mais aussi en préciser la cause, s’il y en a une. L’analyse et l’évaluation de la douleur le permettent, mais elles sont aussi très importantes pour assurer le suivi du traitement, vérifier son efficacité ou son échec et, le cas échéant, l’adapter ou le modifier.

Dans la majorité des cas, le médecin traitant sera le premier intervenant. Parfois il s’agit d’un spécialiste (douleurs rhumatismales, douleurs gynécologiques). Dans le cadre d’une douleur chronique que l’on peine à soulager ou dont la cause est difficile à identifier, on consultera plutôt un praticien de la douleur.

Les centres de consultation de la douleur1 accueillent les personnes souffrant de douleurs mal identifiées ou insuffisamment traitées. Des praticiennes spécialisées (algologues, de algo, la « douleur ») reçoivent ces personnes, les aident à faire le diagnostic et prescrivent des traitements adaptés.

Dans ces centres, les personnes peuvent bénéficier d’examens spécialisés permettant de compléter l’analyse faite pendant la consultation.

Au commencement, le récit de la personne

Quel que soit le médecin consulté, il est primordial que celui-ci commence par écouter la personne qui souffre.

Dans un premier temps, que la douleur soit aiguë ou chronique, le médecin s’attache à reconstruire l’histoire du malade, de la maladie ou de l’affection responsable de la douleur. Cette étape est décisive, car elle replace le symptôme « douleur » dans un contexte à la fois précis et global. Elle permet de prendre connaissance des origines culturelles, du niveau d’éducation, des activités professionnelles et de loisir, des antécédents familiaux et des éléments de vie marquants (enfance difficile, accidents de la vie quotidienne, du travail, notion de conflits familiaux ou de voisinage, de litiges passés ou en cours). Tous ces éléments peuvent expliquer la symptomatologie douloureuse, ou permettre son explication.

Par ailleurs, il est indispensable pour le médecin de savoir si la personne prend des médicaments, pourquoi (pour traiter la douleur ou pour d’autres raisons), depuis quand, à quelles doses et à quelle fréquence.

Analyse et prise en charge d’une douleur aiguë

Une douleur aiguë, d’apparition récente, est un signal d’alarme. Le médecin doit en rechercher la cause pour prescrire rapidement un traitement efficace.

Il est important que la personne décrive la douleur avec ses propres mots : où elle se situe, est-ce qu’elle reste située dans une zone unique ou semble diffuser ou s’étendre, si elle est continue ou intermittente, si elle est modifiée par les mouvements ou la position, à quoi elle ressemble (« coup de couteau », « élancements », etc.), si elle s’accompagne d’autres symptômes (urinaires, digestifs, respiratoires…).

En général, le médecin s’oriente non seulement sur la douleur, mais aussi sur les symptômes qui lui sont associés. Une douleur du thorax, accompagnée de symptômes respiratoires, évoque plutôt une maladie du poumon ou de la plèvre ; une douleur dans le bas-ventre ou dans le dos accompagnée de brûlures urinaires ou de sang dans les urines fait plutôt penser à une maladie des voies urinaires ; une douleur à la marche après avoir été « taclé » au football suggère une fracture…

Le traitement de la douleur aiguë est donc d’abord le traitement de la cause.

Ainsi, une fracture sera traitée par immobilisation plâtrée, une infection pulmonaire par une antibiothérapie, une poussée d’arthrose d’un genou par un anti-inflammatoire, voire une ponction d’évacuation et/ou infiltration. Si la gravité de la cause le nécessite (infarctus du myocarde, occlusion intestinale, embolie pulmonaire), la personne est parfois hospitalisée.

Le traitement de la cause peut parfois suffire à calmer ou à traiter dans le même temps la douleur. Quand ce n’est pas le cas, la douleur aiguë nociceptive justifie l’utilisation de médicaments qu’on appelle des antalgiques.

Les antalgiques (ou « analgésiques ») sont traités en détail p. 389, mais pour simplifier voici les deux grandes catégories à retenir :

• Des antalgiques périphériques : paracétamol, aspirine, anti-inflammatoires.

• Des antalgiques centraux : morphine, codéine et médicaments apparentés.

Les antalgiques peuvent être pris seuls ou associés, selon l’intensité de la douleur ; on peut aussi les conjuguer à la prise d’antispasmodiques, qui agissent sur les contractions musculaires ou celles des organes creux. Si la douleur n’est pas très intense, le paracétamol ou une association paracétamol + codéine suffit ; si la douleur est intense, le médecin prescrira plutôt un dérivé de la morphine (cf. échelle d’évaluation de la douleur aiguë, p. 493).

Les antalgiques peuvent aussi être utilisés quand la douleur est due à l’atteinte d’un nerf au cours d’un zona (p. 171) par exemple ou après un traumatisme d’un nerf par fracture ou coupure. Mais si la douleur consécutive à cette atteinte est de type neuropathique, les antalgiques périphériques ne suffisent pas et le traitement doit être celui de la douleur neuropathique (p. 82).

Analyse et prise en charge d’une douleur chronique

L’analyse de la douleur chronique est beaucoup plus complexe et difficile que celle de la douleur aiguë. Elle demande du temps, souvent plusieurs consultations dans des centres spécifiques de la douleur (voir p. 113).

On définit une douleur chronique comme durant depuis au moins trois mois, mais il est fréquent que les personnes qui se présentent dans un centre de la douleur souffrent depuis de nombreux mois ou années.

En amont de la consultation, on adresse à la personne un questionnaire qu’elle peut remplir chez elle en prenant son temps, et qui est revu, précisé et complété avec l’infirmière spécialisée de la consultation avant la rencontre avec le médecin (voir ce dossier p. 493).

Pendant cette première entrevue, souvent plus longue, car on y établit le bilan de la douleur, le médecin utilise une sorte de canevas qui permet de passer en revue toutes les questions possibles sur la douleur et son contexte. Ce canevas s’appuie sur ce qu’on appelle une grille semi-structurée2, qui comprend d’une part des questions très précises et d’autre part un temps pendant lequel la personne raconte librement et le médecin l’écoute sans l’interrompre.

L’entretien entre la personne et le médecin a pour objectif de préciser :

 L’ancienneté de la douleur ;

• La date, les circonstances exactes de son apparition (maladie, traumatisme, accident du travail), et la description de la douleur initiale ;

• Les premiers traitements qui ont été pris, les événements associés (maladie d’un parent), le diagnostic initial évoqué ou posé, les explications données par les soignants lors des consultations, le retentissement de la douleur (difficultés à dormir, dépression, gêne pendant le travail, etc.) ;

• La façon dont la douleur a évolué, afin de découvrir pourquoi la douleur aiguë s’est transformée en douleur chronique et pourquoi la personne n’a pas guéri. Mais aussi : la douleur est-elle permanente ou intermittente ? Son retentissement s’est-il accentué ?

• Les traitements antérieurs et actuels proposés, médicamenteux et/ou non médicamenteux, leur mode d’administration (oral, local, injectable), les dosages et leur durée, leur efficacité ou non, leurs effets secondaires éventuels. Certains traitements ont-ils été arrêtés, pour quelles raisons ? « J’ai pris beaucoup de médicaments, mais ils ne m’ont rien fait… » Tout ceci est important parce que tous les médicaments n’agissent pas de la même manière (certains doivent être pris toutes les quatre à six heures pour être efficaces) et n’agissent pas pour toutes les personnes (certaines sont soulagées par des doses très faibles de morphiniques ; d’autres par des doses plus élevées). Mais un antalgique n’a peut-être pas agi parce qu’il n’a pas été pris à la bonne fréquence ou à la bonne dose, ou pendant une durée insuffisante, et non parce qu’il est inefficace…

• Les antécédents familiaux, personnels (médicaux, chirurgicaux, obstétricaux, psychiatriques) en précisant la notion d’expériences douloureuses antérieures personnelles et familiales ;

• Le ressenti actuel de la douleur par la personne concernée.

Le médecin s’intéresse aussi ;

• Au contexte familial et professionnel (situation familiale, métier exercé, satisfaction au travail), à l’existence de conflits, de litiges ou de procédures en cours (inaptitude au travail, accident de travail, procédure en cours…), aux indemnisations perçues ou attendues ;

• À ce que la personne sait de sa douleur et comment elle la voit : ses peurs et ses inquiétudes, la représentation qu’elle en a (et qu’elle a de sa maladie, le cas échéant) et ce qu’elle a compris des diagnostics évoqués, des examens qu’elle a subis, des traitements qu’elle a reçus ;

• À ce que la personne fait quand elle a mal : quand prend-elle des médicaments, est-ce qu’elle suit les prescriptions, comment la maladie influe-t-elle sur sa vie quotidienne et ses activités ?

Exemples des questions posées pendant une consultation pour douleur chronique

 Avez-vous déjà présenté ce type de douleur ?

• Où avez-vous mal ?

• Depuis quand ?

• Au cours des 24 heures d’une journée, quand apparaissent vos douleurs ?

• Êtes-vous réveillée par la douleur ? La douleur vous empêche-t-elle de dormir ?

• Est-elle présente dès le lever ? Augmente-t-elle au cours de la journée ?

• Les efforts physiques (se lever, marcher, bouger dans le lit, mobiliser une articulation…) majorent-ils la douleur ?

• La douleur est-elle spontanée, provoquée par la marche, ou n’apparaît-elle qu’en position couchée ?

• La douleur est-elle permanente, continue ou plutôt intermittente ?

• Le frottement des vêtements sur la peau, une pression cutanée déclenchent-ils des douleurs ?

• Ressentez-vous plusieurs types de douleurs ? Une douleur permanente et des douleurs discontinues ?

• Quand elle est discontinue, combien d’épisodes douloureux avez-vous au cours des 24 heures ?

• La douleur est-elle calmée par certaines positions, certains gestes (application de froid, de chaud, frottement, massage de la zone douloureuse) ?

• Comment caractérisez-vous votre douleur, à l’aide d’expressions ou d’adjectifs (élancements, tiraillements, torsion, compression, courbatures, brûlure, lourdeur, sensation de froid, coups de poing, décharges électriques, coups de couteau…) ?

• Avez-vous remarqué si certains événements de la vie peuvent avoir une influence sur la douleur (la faire apparaître ou l’augmenter) comme une contrariété, une dispute (familiale, professionnelle), des pensées négatives… ?

• Les douleurs que vous présentez ont-elles un retentissement sur votre humeur, vos activités quotidiennes (appétit, sommeil, travail), vos rapports avec les autres ?

• Qu’attendez-vous de la consultation ?

Comment le médecin examine-t-il une personne souffrant de douleur chronique ?

Il l’examine d’abord comme si elle souffrait d’une douleur aiguë, mais ajoute à cet examen un examen neurologique – qui recherche des troubles sensitifs ou des anomalies de la force musculaire ou des mouvements.

Exemple : chez une personne opérée d’une hernie inguinale (intervention très courante, fréquemment responsable de douleurs post-chirurgicales), le médecin recherche – et découvre parfois – une diminution ou une absence de sensibilité au tact, à la piqûre (hypo ou anesthésie) et/ou une zone d’hypersensibilité (allodynie) lors du frottement de la peau sur ou autour de la cicatrice. Ces troubles sensitifs orientent vers une douleur de type neuropathique post-chirurgicale (cf. p. 82).

La consultation est aussi consacrée à l’évaluation qualitative et quantitative de la douleur (p. 491) et à l’évaluation du retentissement au quotidien – sur l’humeur, la capacité à marcher, à rester assis, debout ou allongé, sur l’activité professionnelle et les activités personnelles, la vie de relations avec les autres, le sommeil, l’activité sexuelle, le goût de vivre…

Enfin, le médecin demande à la personne ce que celle-ci attend de la consultation, et il s’efforce de fixer avec elle des objectifs à atteindre – dans l’immédiat et à moyen terme.

Nous venons de brosser un panorama du système nerveux, de la douleur et de ses mécanismes, ainsi que de la manière dont devrait se dérouler une consultation de la douleur. Nous allons, dans la deuxième partie, décrire des situations dans lesquelles la douleur est le principal symptôme.

1. Voir la liste des centres de la douleur en France sur le site solidarites-sante.gouv.fr

2. Anaes, 1999, voir annexe p. 514.

DEUXIÈME PARTIE

« J’AI MAL LA » (LA DOULEUR DE HAUT EN BAS)

Toutes les maladies ne provoquent pas de douleur. Mais la douleur est parfois le seul (ou le principal) symptôme d’une affection. Pour illustrer la variété des manifestations de la douleur, nous avons entrepris dans cette deuxième partie de décrire un grand nombre de maladies douloureuses. Certaines sont très fréquentes (la migraine, le mal de dos) ; d’autres le sont moins (le zona). Certaines sont passagères et sans conséquence (les douleurs intercostales, les entorses bénignes) ; d’autres sont chroniques et invalidantes (l’arthrose du genou, la maladie de Crohn) ; d’autres encore sont restées longtemps méconnues et sous-traitées par les professionnelles de santé (l’endométriose, la fibromyalgie). D’autres enfin sont provoquées par ces mêmes professionnelles : les douleurs procédurales – de la prise de sang à la colonoscopie, en passant par l’examen gynécologique et la pose de DIU (« stérilet »).

Nous ne pouvions pas énumérer toutes les situations possibles. Mais notre propos n’était pas d’être exhaustif. Il était d’informer en sélectionnant des exemples fréquents, de brosser un panorama aussi vaste que possible des affections ou situations douloureuses. Pour ceci, nous avons choisi de décrire des douleurs associées à des zones du corps et à des organes très divers.

Dans les pages qui suivent, nous nous sommes efforcés de décrire les douleurs les plus susceptibles d’être chroniques ou récidivantes. Car les douleurs aiguës posent en général moins de problèmes diagnostiques et thérapeutiques : la douleur d’une appendicite disparaît dès qu’on a traité sa cause. Son soulagement est, en principe, simple. Il en va tout autrement avec les maux de tête chroniques, de la migraine, des douleurs d’une fibromyalgie ou – d’une endométriose, qui affligent des personnes pendant de longues années. Nous nous attarderons donc plutôt sur ces douleurs au long cours. Nous insisterons en particulier sur les douleurs de mécanisme neuropathique, dont le diagnostic est souvent plus délicat, mais qu’il est indispensable d’identifier pour pouvoir les soulager au moyen de traitements spécifiques.

Plutôt que de parler de la douleur en général, il nous a semblé plus utile de parler de la douleur « en situation », ce qui donne à cette deuxième partie du livre un aspect plutôt « encyclopédique ». Toutes les douleurs n’intéressent pas tout le monde, mais vous trouverez certainement dans les pages qui suivent des informations sur les douleurs qui vous intéressent.

Dans cette seconde partie, nous nous sommes attachés à décrire des douleurs fréquentes auxquelles on ne pense pas aussi souvent qu’on le devrait, et à corriger les idées reçues ou les idées fausses qui courent encore au sujet de douleurs courantes, mais trop souvent minimisées ou sous-estimées, comme la migraine ou les douleurs des règles.

Cette seconde partie n’est donc pas exhaustive, mais elle a pour but de brosser un panorama aussi large que possible.

À nos yeux, l’information la plus importante contenue dans ces pages concerne les douleurs de mécanisme neuropathique. Nous les avons définies dans la première partie (p. 75), mais nous allons y revenir à plusieurs reprises dans les pages qui suivent. Ces douleurs sont en effet très fréquentes, très pénibles et, lorsqu’elles ne sont pas identifiées et traitées, elles peuvent devenir invalidantes. Pour les reconnaître et les soigner au mieux, il faut bien sûr que les professionnelles y pensent, mais il est bon également que le public en connaisse l’existence pour pouvoir les évoquer.

I

« J’ai mal à la tête »

« J’ai mal à la tête », « J’ai un mal de tête », « J’ai un mal de crâne », « J’ai la migraine ». Qui n’a pas dit au cours de sa vie l’une de ces expressions ?

Le mal de tête (les médecins utilisent le mot « céphalée ») est une douleur très fréquente et très répandue ; 90 % de la population présente ou a présenté ce symptôme. Dans le langage courant, « migraine » et « mal de tête » sont parfois utilisés comme des synonymes, mais la migraine est une affection particulière, qui ne touche pas toutes les personnes qui souffrent de maux de tête. Nous y reviendrons.

Les céphalées sont une cause de souffrance fréquente, qui entraîne une consommation importante de médicaments, une altération de la qualité de vie et un coût social et économique notable. Toutes les céphalées ne sont pas identiques : certaines commencent très tôt (la migraine, souvent, commence à la puberté chez les filles, parfois plus tôt chez le garçon), d’autres (la névralgie du trijumeau, p. 165) après 60 ans.

Les médecins distinguent les céphalées qui n’ont pas de cause identifiable et apparaissent de manière spontanée (céphalées « primaires »), et celles qui sont le symptôme d’autre chose (céphalées « secondaires »).

Dans l’immense majorité des cas, les céphalées sont sans gravité : elles ne sont pas le signe d’une maladie grave. Par exemple, un mal de tête isolé (sans aucun autre signe précurseur ou d’accompagnement) est très rarement le signe d’une tumeur du cerveau, nous verrons pourquoi.

La plupart des causes de céphalées aiguës (d’apparition brusque) sont des causes facilement identifiables et qui ne menacent pas la vie : maladie infectieuse, sinusite, problème dentaire ou mandibulaire, par exemple. Dans moins de 5 % des cas, la cause est plus grave (tumeur, accident vasculaire cérébral, méningite), mais le mal de tête n’est pas le seul symptôme.

Rappelons enfin que le cerveau lui-même n’a pas de récepteurs nociceptifs (capteurs de la douleur). Mais beaucoup d’autres organes de la tête et du cou peuvent être responsables de sensations douloureuses de la tête : les vaisseaux des méninges, les sinus, les muscles du cou et du crâne et de la mâchoire, les dents, les yeux, les glandes salivaires…

Les céphalées « primaires » (non provoquées par une maladie)

La migraine

Madame A. consulte un médecin qu’elle n’a jamais vu pour des « indigestions » répétées. Elle explique que périodiquement, après avoir trop mangé (du fromage ou du chocolat, en particulier), elle se met à vomir, ne supporte plus la lumière et le bruit, et doit se mettre au lit, car elle se sent extrêmement fatiguée et souffre d’un mal de tête épouvantable. Depuis longtemps (ces symptômes sont apparus à l’adolescence), elle pense avoir des « troubles de la vue » responsables de ces maux de tête, comme en avait sa mère. Elle est très surprise quand le médecin, après lui avoir demandé de lui décrire une de ces « crises » en détail, pense plutôt qu’il s’agit d’une migraine.

Qu’est-ce que c’est ?

La migraine est une céphalée (autrement dit un mal de tête), mais, contrairement à ce que suggère le langage courant, tous les maux de tête ne sont pas des migraines.

La migraine est une forme particulière de mal de tête, survenant par crises, fréquente, parfois invalidante. Voici ses caractéristiques :

• C’est un mal de tête récidivant et souvent intense qui peut durer plusieurs heures ;

• Ce mal de tête « tape » et il est aggravé par l’activité ;

• Le plus souvent, la personne a mal d’un seul côté de la tête : le mot « migraine » vient du grec êmikraníon, « douleur de la moitié du crâne » ;

• Elle s’accompagne souvent de nausées, d’une gêne intense à la lumière ou au bruit, et d’autres symptômes quand il s’agit d’une migraine avec « aura » (voir p. 130).

Parfois, les nausées et les troubles visuels précèdent le mal de tête. Les migraineux disent souvent qu’ils « sentent leur migraine venir ».

À qui ça fait mal ?

La migraine touche des personnes de tous les âges. Dans les pays occidentaux, elle touche 10 à 12 % de la population et 3 femmes pour 1 homme, peut-être pour des raisons hormonales. Elle commence en général avant l’âge de 40 ans et peut débuter dès l’enfance ou au moment de la puberté. C’est une affection familiale : une enfant ou une adolescente qui souffre de migraines a souvent un parent proche qui en souffre aussi.

Que se passe-t-il pendant une migraine ?

Le mécanisme de la migraine n’est pas encore bien élucidé, mais chez les personnes qui en souffrent on constate en plus du mal de tête proprement dit :

• Des phénomènes vasculaires ; plus spécifiquement des « spasmes » – contractions et dilatations intenses et rapides – des vaisseaux intracrâniens, notamment les artères des méninges ; ces phénomènes déclenchent la sécrétion de substances qui provoquent la douleur et vont irriter les nerfs de la face et du visage (en particulier le trijumeau) ;

• Des phénomènes neurologiques : troubles visuels (scintillements en « créneau », « trou » dans le champ visuel), des troubles moteurs ou sensitifs (faiblesse ou fourmillements dans une main, par exemple), des troubles digestifs (nausées, vomissements).

La coexistence presque simultanée de ces deux types de phénomènes suggère que la douleur se produit du même côté que l’artère qui se contracte ; en plus de la douleur, le spasme vasculaire entraîne des signes neurologiques « à distance » : si l’artère qui se spasme se trouve près de la zone du cerveau qui enregistre les perceptions visuelles, la personne souffrant de migraine aura des symptômes visuels (« créneau lumineux », scintillements) ; si le spasme se produit près d’une zone sensitive du cerveau, elle aura des troubles dans la zone correspondante (« engourdissement de la main »).

Où et comment est-ce que cela fait mal ?

Le plus souvent, la douleur de la migraine est ressentie d’un côté du crâne. Mais elle peut aussi être sentie des deux côtés d’emblée ou dans un deuxième temps, ou par exemple se localiser à la région du front. Pour une personne donnée, la crise se déroule toujours de la même façon. Elle est souvent précédée par des signes « avant-coureurs » alimentaires (sensation de faim) ou psychologiques (fatigue, irritabilité ou énervement). La douleur est souvent intense et contraint à cesser l’activité, à chercher le repos dans un lieu à l’abri de la lumière ; les activités physiques de routine (la marche, la montée d’escaliers) accentuent la douleur.

Combien de temps ça dure ?

La crise de migraine dure en général de 48 à 72 heures, mais elle peut être plus brève ou plus longue. Lorsqu’elle dépasse 72 heures, les médecins parlent d’un « état de mal migraineux ». Si la migraine est présente quinze jours par mois, avec huit jours consécutifs de migraine depuis plus de trois mois, il s’agit d’une migraine chronique.

Y a-t-il d’autres symptômes que la douleur ?

Pendant la crise, la douleur s’accompagne très souvent de nausées, de vomissements, d’une gêne ou d’une intolérance occasionnée par la lumière (photophobie) et/ou par le bruit (nosophobie).

Quelles sont les causes déclenchantes ou favorisantes d’une crise de migraine ?

De multiples situations peuvent déclencher la crise de migraine. C’est souvent le ou les mêmes facteurs qui peuvent déclencher la crise chez une même personne. Mais, tout au long de la vie, ces facteurs peuvent changer.

• Le surmenage, le stress, la contrariété, la fatigue, les efforts physiques (surtout chez l’enfant) ;

• Les changements de rythme de vie comme le manque ou l’excès de sommeil (migraine du week-end lors d’un lever plus tardif) ; l’oubli ou le saut d’un repas ;

• Certains aliments (le chocolat, certains vins, les épices, les nitrites, certains fromages), certaines odeurs ;

• Le cycle menstruel : pour un certain nombre de femmes qui en souffrent, les migraines surviennent pendant la période des règles (les médecins nomment cela une « migraine cataméniale »). Souvent, ces mêmes femmes n’ont pas de migraine quand elles sont enceintes, et les migraines réapparaissent après le retour de couches, ce qui suggère que leur déclenchement est provoqué par les fluctuations des hormones féminines, et calmé quand ces fluctuations n’existent pas. Certaines femmes prennent d’ailleurs une pilule contraceptive en continu pour éviter les crises ;

 Chez certaines personnes (hommes et femmes), la migraine apparaît à la puberté ; chez certaines femmes, elle disparaît à la ménopause.

Quelles formes la migraine peut-elle prendre ?

La migraine avec aura (ou « migraine accompagnée ») a les mêmes symptômes (douleur + intolérance au bruit et à la lumière, nausées), mais elle est précédée par des signes neurologiques que les médecins appellent une « aura » et qui sont souvent spectaculaires (voire inquiétants quand c’est la première fois qu’ils surviennent).

Ces symptômes peuvent être visuels : on parle alors de migraine ophtalmique. Mais ils peuvent aussi être des symptômes sensitifs (aura sensitive) ou toucher la parole (aura aphasique).

Les auras visuelles, celles des migraines ophtalmiques, sont les plus fréquentes (90 %) : elles se manifestent par :

• Des phénomènes visuels (« phosphènes » des médecins) sous la forme de taches ou de lignes brillantes, de zig-zags scintillants, de boules ou d’étoiles lumineuses ;

• Des « manques » de la vision : vision floue, disparition ou amputation d’une partie du champ visuel (ce que les médecins nomment un « scotome »).

« Phosphènes », phénomènes visuels pendant une migraine ophtalmique

« Scotome scintillant » (amputation du champ visuel bordée d’une zone très lumineuse) pendant certaines migraines ophtalmiques

Les auras sensitives sont des fourmillements et des picotements touchant les doigts et la région de la bouche.

Les auras aphasiques sont des troubles du langage : la personne migraineuse n’arrive pas à dire certains mots, par exemple.

Combien de temps cela dure ?

L’aura et ses symptômes apparaissent progressivement, en 5 à 20 minutes. Ils durent environ une demi-heure, puis disparaissent avant que le mal de tête soit ressenti. Le mal de tête peut, comme en l’absence d’aura, durer de 4 à 72 heures. S’il dépasse 72 heures, on parlera d’état de mal migraineux.

Y a-t-il des formes de migraines qui ne ressemblent pas à cette description ?

Oui. Dans certains cas, la migraine avec aura peut se manifester par :

• Des symptômes d’aura isolés et répétés, sans mal de tête, surtout après 50 ans ;

 Une diminution de la force musculaire d’un seul côté (« hémiparésie »). Il s’agit d’une migraine hémiplégique familiale. On retrouve alors des migraines de mêmes caractéristiques dans la famille ;

• Des troubles de la parole, de l’audition, de la vision (des deux yeux), des vertiges, des acouphènes : c’est la migraine de type basilaire.

Critères de diagnostic d’une migraine (Anaes, 2012)

1. Critères de diagnostic d’une migraine sans aura (MSA)

A/ La personne a fait au moins cinq crises de maux de tête ayant les critères énumérés de B à D.

B/ Les maux de tête durent 4 à 72 heures (non traitée ou traitée sans succès).

C/ Les maux de tête ont au moins deux des caractères suivants :

• localisés d’un seul côté du crâne ;

• pulsatiles, c’est-à-dire « battant au rythme du pouls » ;

• dont l’intensité est modérée ou sévère (entre 4 et 10 sur une échelle d’auto-évaluation) ;

• aggravés par les activités physiques courantes (les mouvements du corps accentuent la douleur) ou contraignant à les interrompre.

D/ Les maux de tête sont associés à au moins un des symptômes suivants :

• intolérance à la lumière (« photophobie ») et au bruit (« phonophobie ») ;

• nausées et/ou vomissements.

E/ Pas d’autre diagnostic ni d’autre cause identifiée.

2. Critères de diagnostic d’une migraine avec aura (MAA)

A/ La personne a fait moins deux crises de maux de tête ayant les caractères cités en B et C.

B/ L’aura consiste en des symptômes visuels, sensitifs, et/ou de la parole, du langage, chacun étant totalement réversible mais sans symptôme moteur.

C/ Au moins deux des quatres caractéristiques suivantes :

• au moins un des symptômes de l’aura se développe sur plus de 5 minutes et/ou deux des symptômes ou plus surviennent successivement ;

• La durée de chacun des symptômes de l’aura dure de 5 à 60 minutes ;

• Au moins un des symptômes de l’aura est unilatéral ;

• L’aura est accompagnée ou suivie dans les 60 minutes par une céphalée.

D/ Pas de meilleurs critères diagnostiques dans la classification ICHD (classification internationale des céphalées) et un accident vasculaire aigu transitoire a été exclu.

Quelles sont les complications, les conséquences, les suites éventuelles des migraines ?

La migraine est une maladie bénigne, mais qui dure toute la vie.

Le mal de tête, les signes d’accompagnement et l’aura disparaissent sans laisser de séquelles – même quand il s’agit d’une migraine avec aphasie, ce qui peut être très angoissant pour la personne qui l’éprouve et son entourage.

C’est la répétition des épisodes douloureux qui peut rendre la migraine invalidante, par les arrêts d’activité qu’elle entraîne. Ces épisodes perturbent alors la vie personnelle, familiale, sociale et professionnelle de la personne migraineuse.

Les femmes souffrant de migraine avec aura ne doivent pas utiliser de pilule contraceptive contenant des œstrogènes ; en effet, la prise d’œstrogènes semble augmenter le risque d’un accident vasculaire chez les femmes migraineuses (et ce risque est encore plus élevée si la femme fume et a plus de 35 ans). Bien que l’un des mécanismes de la migraine soit vasculaire, il n’y a aucun rapport entre accident vasculaire cérébral et migraine, sauf dans le cas de la prise d’une contraception orale associée à la migraine avec aura.

Si vous prenez une pilule contenant des œstrogènes et faites une migraine avec aura, cessez de prendre votre pilule le jour même et prenez d’autres précautions contraceptives (préservatifs) en attendant que votre médecin vous prescrive une contraception de rechange (pilule sans œstrogènes ou stérilet par exemple).

L’autre risque que courent les personnes souffrant de migraine est la surconsommation de médicaments qui peut entraîner des céphalées chroniques quotidiennes par abus médicamenteux. (cf. p. 150).

Existe-t-il des moyens d’espacer les crises de migraine ?

Les personnes migraineuses tentent le plus souvent d’anticiper les crises en évitant ou en supprimant les facteurs favorisants ou déclenchants déjà évoqués ci-dessus. Ça ne suffit pas toujours, car si tout le monde peut faire une crise de migraine de temps à autre (le plus souvent bien soulagée par les médicaments, et qui de toute manière cesse spontanément), certaines personnes peuvent souffrir de migraines répétées en raison d’une sensibilité accrue à plusieurs facteurs prédisposants. C’est ce que les médecins appellent une maladie migraineuse : pour une même personne, les crises de migraine vont se répéter.

Il est donc utile de tenir un calendrier des crises migraineuses, pour repérer les facteurs favorisants (alimentaires en particulier), la fréquence des crises et l’efficacité ou non des traitements pris.

Quels sont les traitements de la migraine ?

La plupart des médicaments de la douleur sont énumérés et décrits dans la troisième partie, mais, parce que les traitements de la migraine sont très spécifiques de cette maladie, nous avons choisi d’en parler ici.

Quand les migraines sont isolées et espacées

Beaucoup de médicaments sont efficaces : paracétamol, aspirine, anti-inflammatoires (voir p. 390). Le seul anti-inflammatoire autorisé officiellement pour la migraine est le kétoprofène, pour lequel une prescription est indispensable. Mais l’ibuprofène (en vente libre) peut également être efficace. Ces médicaments sont antalgiques (ils agissent sur la douleur) et anti-inflammatoires (ils agissent sur l’inflammation), et ne sont donc pas spécifiques de la migraine.

Il existe deux catégories de médicaments spécifiques (qui ne sont utilisables que pour soulager des migraines) : les dérivés de l’ergot de seigle (Gynergène caféiné®, Diergo Spray®), qui sont utilisés depuis très longtemps, mais de moins en moins, en raison de leurs effets indésirables ; les triptans, médicaments plus récents et dont il existe de nombreuses formes : les plus anciens (et donc, les mieux connus) sont le naratriptan (Naramig®), le sumatriptan (Imigrane®) et le zolmitriptan (Zomig®, Zomigoro®).

Stratégie de traitement de la migraine, d’après la revue Prescrire

En 2017, la revue Prescrire, qui fait autorité sur le médicament en France, publiait une fiche d’information destinée aux patientes et énonçant les principes suivants :

• Une personne sur deux est soulagée par le paracétamol. C’est le médicament à utiliser en premier, car c’est celui qui provoque le moins d’effets indésirables. Il a souvent été déjà utilisé par les personnes migraineuses.

• En cas d’échec du paracétamol, les médicaments recommandés sont l’ibuprofène (en vente libre) ou le naproxène (sur prescription).

• C’est seulement en cas d’inefficacité des deux premiers choix qu’il est légitime de se tourner vers les triptans. Le sumatriptan est le médicament le plus ancien, le mieux connu, et devrait être utilisé en priorité.

• L’usage des triptans doit être prudent, car ils produisent beaucoup d’effets secondaires.

Comment utiliser les médicaments spécifiques de la migraine ?

Les médicaments de la migraine sont efficaces à deux conditions :

• S’ils sont pris après la fin de l’aura, lors de l’apparition du mal de tête proprement dit ;

• S’ils sont pris avant les symptômes digestifs (il faut qu’ils aient le temps d’être absorbés). Les comprimés qui fondent dans la bouche ou les médicaments par voie nasale (triptans et dérivés de l’ergot de seigle) sont efficaces très vite, même si les premiers symptômes sont des nausées.

• Lorsqu’un triptan est inefficace, cela ne signifie pas que les autres médicaments de la même famille le seront… Il ne faut pas hésiter à en essayer un autre.

Il est important d’éviter la prise de médicaments contenant de la codéine ou du tramadol, qui font courir le risque de surdosage, de tolérance et de dépendance. Et aussi… de maux de tête quand ils sont pris trop souvent.

Évaluez l’efficacité de votre médicament habituel contre la migraine :

• Vous sentez-vous nettement soulagée deux heures après la prise de votre médicament habituel ?

• Tolérez-vous bien votre médicament habituel ?

• Utilisez-vous ce médicament une seule fois pour être soulagée ?

• La prise de ce médicament vous permet-elle de reprendre vite et rapidement vos activités ?

Si vous répondez « oui » à ces quatre questions, votre médicament habituel est efficace et il n’est pas utile de changer de traitement.

Si vous répondez « non » à l’une de ces quatre questions, vous êtes en droit de demander à votre médecin de vous prescrire sur la même ordonnance un anti-inflammatoire (AINS) et un médicament de la famille des « triptans ».

En cas de crise migraineuse, il est conseillé de débuter par la prise de l’AINS et, au bout de 2 heures, en l’absence de soulagement, de prendre le triptan.

Si l’AINS est inefficace ou provoque des effets indésirables (mal d’estomac, par exemple), il est conseillé de commencer d’emblée par le triptan.

Cette séquence de traitement est évaluée après 3 crises migraineuses :

• Si l’AINS est efficace sur au moins 2 des 3 crises, on garde ce traitement ;

• S’il est inefficace sur 2 crises sur 3 ou s’il est mal toléré, le triptan est alors prescrit en premier ;

• Il est possible, en cas d’inefficacité de chaque médicament seul, d’utiliser le triptan et l’AINS simultanément.

Quand les crises de migraine sont fréquentes (une à deux par semaine), il existe des traitements « de fond » qui ont pour but de réduire la fréquence des crises ; ils sont pris en continu pendant plusieurs mois. Les médecins prescrivent alors des bêtabloquants (utilisés aussi dans l’hypertension artérielle), des antidépresseurs à faibles doses ou d’autres molécules.

La relaxation et les techniques de biofeed-back1 sont également utiles pour réduire la fréquence des crises.

Les migraines chez…

Une femme enceinte

On a vu que la grossesse est très souvent une période d’accalmie de la maladie migraineuse. Mais cela n’est pas systématique. Dans cette situation, les triptans sont utilisables, et suffisent. En effet, les AINS sont contre-indiqués dès le premier jour de grossesse, car ils sont susceptibles de provoquer des avortements spontanés. Exceptionnellement, ils peuvent être utilisés seulement jusqu’au 5e mois de grossesse.

Les antidépresseurs et les bêtabloquants (famille de médicaments cardiovasculaire) font partie des médicaments utilisables en traitement de fond.

Une femme utilisant une contraception

Il n’y a pas de contre-indication à utiliser une contraception œstro-progestative pour les femmes souffrant d’une migraine sans aura. La pilule peut améliorer la migraine, mais elle peut parfois aussi l’aggraver. Quand les migraines ont lieu pendant la semaine d’arrêt, elles peuvent être prévenues de plusieurs manières : 1° prendre la pilule en continu ; 2° raccourcir l’intervalle sans pilule et le faire passer à 4 jours ; 3° prendre des œstrogènes 2 jours avant les règles et 7 jours après.

En cas de migraine avec aura, les pilules œstro-progestatives sont fortement déconseillées, car le risque d’un accident vasculaire est élevé. La patiente doit être orientée vers une contraception sans œstrogène – « pilule » progestative, implant, SIU (système intra-utérin – « stérilet hormonal ») – ou vers un moyen de contraception non hormonal : DIU – dispositif intra-utérin, c’est-à-dire « stérilet » au cuivre – par exemple.

Une personne de plus de 65 ans

Les crises de migraine ont tendance à diminuer ou à disparaître après la ménopause chez les femmes, et après 65 ans chez les hommes. Mais certaines personnes continuent à avoir des migraines sévères, et ont besoin d’un traitement de fond.

Un enfant

Elle se manifeste et n’évolue pas de la même façon que pour l’adulte. Elle est souvent bilatérale (mal de tête frontal), s’accompagne d’une pâleur importante, de douleurs abdominales (30 à 40 %), d’une fatigue, et dure moins longtemps.

Certains enfants présentent des manifestations épisodiques (syndromes périodiques de l’enfant). Ce sont des équivalents migraineux. Ils sont souvent non diagnostiqués ou reconnus tardivement. Il n’y a pas de mal de tête, les crises se manifestent par des douleurs abdominales, un manque d’appétit, des nausées et parfois des vomissements : la migraine abdominale. Chez d’autres enfants, il s’agira d’épisodes identiques et répétés de nausées et parfois de vomissements : les vomissements cycliques, ou de crises répétées d’épisodes vertigineux : les vertiges paroxystiques bénins récurrents.

Du mal de tête « banal » à la « céphalée de tension »

Monsieur B. souffre souvent de maux de tête quand il finit sa journée (il est comptable). Depuis quelques mois, ses maux de tête se multiplient et l’inquiètent beaucoup. Il consulte son médecin car il craint d’avoir une maladie grave – peut-être une tumeur cérébrale. Après l’avoir écouté et examiné soigneusement, le médecin le rassure : il souffre de céphalées de tension.

Le mal de tête « banal », courant, occasionnel et bénin (qui apparaît et disparaît spontanément ou après la prise d’un comprimé d’antalgique) n’est pas une migraine. La douleur est provoquée très probablement par les contractures des muscles du cou et du crâne. La céphalée de tension est la forme de mal de tête la plus fréquente.

Où et comment ça fait mal ?

En général des deux côtés du crâne, ou au sommet. La douleur est ressentie comme un serrement, une pression, avec la sensation d’avoir un casque sur la tête. Elle n’est pas pulsatile, elle ne « bat » pas au rythme du cœur, comme la migraine. La douleur est plutôt légère ou modérée, elle n’empêche pas la poursuite des activités habituelles et elle n’est pas augmentée par celles-ci.

Combien de temps cela dure ?

Une céphalée de tension occasionnelle (mal de tête « banal ») est le plus souvent de courte durée, quelques heures seulement.

Lorsqu’elle survient une fois par mois (12 épisodes par an), les médecins parlent de céphalée de tension épisodique peu fréquente.

Lorsqu’elle dure plusieurs heures et se produit plusieurs jours par mois (de 1 à 14 jours), les médecins parlent de céphalée de tension épisodique fréquente.

Si elle survient plus de 15 jours par mois, on parle de céphalées de tension épisodique fréquente chronique.

Pourquoi est-ce que ça fait mal ?

On ne connaît pas exactement son mécanisme, mais le fait que la céphalée de tension survienne souvent après une longue journée de travail ou des situations stressantes (qui augmentent le travail musculaire) laisse supposer que la douleur est due à l’augmentation de la tension des muscles qui sont attachés sur tout le crâne et qui permettent de bouger la tête et de la tenir droite.

L’une des théories serait que la tension des muscles produit un message qui est interprété comme douloureux par le cerveau. Quand le contrôle de la douleur par le système nerveux est dysfonctionnel, la céphalée de tension peut devenir chronique.

À qui est-ce que ça fait mal ?

Tout le monde n’a pas de céphalée de tension, mais on estime que 20 % de la population mondiale en souffre à un moment ou à un autre de sa vie. Les femmes un peu plus souvent que les hommes.

Quelles sont les circonstances déclenchantes ou favorisantes ?

L’anxiété, les situations stressantes au travail, le manque de sommeil, l’irrégularité des repas, la fatigue oculaire. Il arrive aussi que les céphalées de tension épisodiques ou chroniques soient liées à un mauvais fonctionnement de l’articulation temporo-maxillaire (articulation de la mâchoire, voir p. 163).

Y a-t-il d’autres symptômes que la douleur ?

Quand il s’agit d’une céphalée de tension, il n’y a pas d’autres symptômes que le sentiment de fatigue et parfois une plus grande sensibilité au bruit ou à la lumière, mais rarement les deux en même temps. Une céphalée de tension ne provoque pas de trouble visuel, pas de nausée, pas de signe neurologique comme le fait la migraine.

Y a-t-il une prévention ? Quels sont les traitements ?

Une caractéristique importante des céphalées de tension est qu’elles ne sont pas soulagées par les traitements des migraines. Lorsque la céphalée de tension est occasionnelle (rare) ou épisodique (quelques jours par mois), elle est soulagée par le fait de boire beaucoup d’eau (un certain degré de déshydratation favorise les maux de tête) et au moyen d’antalgiques courants (paracétamol, aspirine, ibuprofène). Il vaut mieux éviter les médicaments qui contiennent de la caféine, de la codéine, du tramadol et de l’opium, pour éviter les abus de médicaments et surtout pour éviter de provoquer des maux de tête chroniques par abus de médicaments (p. 150).

Lorsque la céphalée de tension devient fréquente (plus de 15 jours par mois), le traitement comprend :

• un traitement médicamenteux, en particulier des antidépresseurs tricycliques (p. 437) qui ont un effet antalgique et ne sont pas utilisés alors comme antidépresseurs mais comme antidouleurs ;

• des mesures non médicamenteuses destinées à assurer une meilleure gestion du stress (suivi psychothérapeutique, techniques de détente et de relaxation, hypnose – voir p. 473 à 478) ;

– une détente musculaire (kinésithérapie) en particulier lorsque les maux de tête sont favorisés par des contractures du cou ;

– le traitement, si nécessaire, des troubles de l’articulation temporo-maxillaire.

Critères diagnostiques d’une céphalée de tension

A. Au moins 10 épisodes de maux de tête survenant moins d’un jour par mois en moyenne et répondant aux critères de B à D = CT épisodique peu fréquente.

ou

Au moins 10 épisodes de maux de tête survenant entre 1 et 14 jours par mois en moyenne depuis 3 mois et répondant aux critères de B à D = CT épisodique fréquente.

ou

Maux de tête pendant plus de 15 jours par mois en moyenne depuis 3 mois répondant aux critères de B à D = CT épisodique fréquente chronique.

B. Durée des épisodes de mal de tête entre 30 minutes et 7 jours.

C. Mal de tête ayant au moins deux des caractéristiques suivantes :

1. douleurs des deux côtés du crâne ;

2. Donnant une sensation de pression ou de serrement (non battante) ;

3. d’intensité faible ou modérée ;

4. non aggravée par les activités physiques courantes comme la marche ou le fait de gravir des escaliers ;

D. Présence des deux caractéristiques suivantes :

1. sans nausée, ni vomissement ;

2. accompagnée d’une intolérance soit au bruit, soit à la lumière, mais pas les deux en même temps.

E. Les maux de tête ne sont pas mieux expliqués par un autre diagnostic.

La céphalée chronique quotidienne ou CCQ

Qu’est-ce que c’est ?

C’est un mal de tête présent pendant au moins 15 jours par mois depuis au moins 3 mois. Lorsqu’un patient présente un mal de tête chronique quotidien, il faut que le médecin s’assure :

• Qu’il ne s’agisse pas d’un mal de tête qui soit le symptôme d’une lésion ou d’une maladie.

• Qu’il ne s’agisse pas d’un mal de tête de courte durée qui soit inférieur à 4 heures (voir plus bas les autres causes de céphalées primaires).

• Que le mal de tête ne soit pas dû à un abus médicamenteux.

Une fois ces possibilités écartées, la CCQ de longue durée peut correspondre à :

• Une migraine chronique ou une céphalée de tension chronique dont les caractéristiques douloureuses correspondent à celles de la migraine et de la céphalée de tension ;

• Une hémicrânie continue.

Comment ça fait mal ?

Le mal de tête peut être similaire soit à celui d’une migraine, soit à celui des céphalées de tension.

Quelles sont les circonstances favorisantes ?

Des études montrent qu’il existe un certain nombre de facteurs de risque, transformant une céphalée épisodique en céphalée chronique : la fréquence des crises de céphalée (plus de trois crises par mois), le surpoids, la surconsommation de médicaments de crise, de caféine, le ronflement nocturne et l’anxiété. Mais il n’est pas démontré que la suppression de ces facteurs empêche la CCQ.

Quelques autres céphalées primaires

L’algie vasculaire de la face (AVF ou « cluster headache »)

Monsieur M. vient à la consultation douleur et décrit des maux de tête anciens. Il précise :

« C’est toujours au niveau de la gencive supérieure droite que la douleur se manifeste, ça commence très brutalement, comme une douleur dentaire, rapidement ça me fait mal à l’œil puis au-dessus de l’œil droit, ça me tape très, très fort, comme des grands coups de marteau ; en plus, mon œil se met à couler et je suis obligé de me moucher sans cesse, car mes deux narines se mettent aussi à couler comme lors d’un gros rhume. La crise peut durer trois à cinq heures et peut se répéter trois fois dans une même journée, c’est atroce, horrible... Rien ne calme la douleur ; la lumière ne me gêne pas mais je me mets dans le noir, ça ne fait pas grand-chose et je ne vomis pas. J’ai des crises très, très fortes tous les quinze jours, et des crises moins fortes tous les trois jours ... »

Les médecins qu’il a consultés ont systématiquement parlé de migraines. Or, ce que M. M. décrit est un tableau typique d’algie vasculaire de la face.

Qu’est-ce que c’est ?

C’est une céphalée primaire (sans cause identifiable) localisée à la face, paroxystique (apparaissant rapidement et de courte durée) – ce qui la différencie de la migraine.

Pour beaucoup de patientes, le diagnostic de l’AVF est tardif : il faut en moyenne 4 ans (et dans certains cas plus de 10 ans) pour qu’elle soit identifiée par les médecins, qui attribuent les douleurs à un migraine, à des problèmes dentaires, aux sinus…

À qui ça fait mal ?

C’est une céphalée de l’adulte jeune (30 ans), plus fréquente chez les hommes que chez les femmes.

Comment ça fait mal ? Où cela fait-il mal ?

La douleur est intense, atroce. Elle donne une sensation de broiement, de coup de poignard, localisée d’un seul côté du visage. Chez la personne qui en souffre, elle est toujours ressentie du même côté, dans la région de l’œil et de la tempe, mais peut parfois s’étendre sur tout le visage (oreille, cou, mâchoire).

Y a-t-il d’autres symptômes que la douleur ?

La douleur s’accompagne toujours de symptômes du côté où elle est ressentie : un aspect rouge, inflammatoire, de la conjonctive (conjonctivite), des larmoiements, une sensation de nez bouché ou de nez qui coule. Parfois la peau du visage transpire du côté de la douleur.

Ces symptômes sont des signes neurovégétatifs, dus à une irritation du système nerveux sympathique (p. 47). La douleur augmente l’anxiété et met la personne qui souffre dans un état d’agitation, alors que la migraine entraîne plutôt un abattement et un repli sur soi.

Dans 30 % des cas, la pupille de l’œil est rétrécie, la paupière « tombe » et est gonflée (c’est ce que les médecins appellent un « syndrome de Claude Bernard-Horner »).

Combien de temps cela dure-t-il ?

La crise douloureuse de l’AVF dure entre 15 minutes et 3 heures (moins de 3 heures), mais peut se répéter jusqu’à huit fois en 24 heures. Elle apparaît à heures fixes, souvent la nuit, et interrompt le sommeil.

Les crises surviennent le plus souvent par périodes, de quelques semaines à plusieurs mois (elles sont saisonnières), on parle alors d’AVF « épisodique ».

Plus rarement, les crises durent plus d’un mois, sans période d’accalmie. On parle alors d’AVF « chronique ».

Quel est le mécanisme de la douleur ? Pourquoi ça fait mal ?

Contrairement à ce que son nom semble indiquer, l’AVF n’est pas d’origine vasculaire et sa cause est inconnue, mais on constate que plusieurs parties du système nerveux participent aux divers phénomènes : l’hypothalamus dans la douleur, le système parasympathique dans les phénomènes d’écoulement (nez, œil), le système sympathique, qui entraîne la dilatation de la pupille et la chute de la paupière.

Quelles sont les causes déclenchantes ou favorisantes de l’AVF ?

Le tabac semble favoriser l’apparition des AVF. La consommation d’alcool peut aussi être considérée comme un facteur déclenchant.

Quelles sont les complications, les conséquences, les suites éventuelles ?

Malgré la douleur très intense, l’AVF n’entraîne pas de lésion nerveuse ni de complications. Elle n’est pas un signe de lésion vasculaire grave (anévrisme, malformation).

Y a-t-il des examens complémentaires à faire ?

La description par la personne qui en souffre permet d’identifier l’AVF. Mais les médecins proposent un scanner ou une IRM pour s’assurer que la douleur n’est pas due à une autre cause.

Quels sont les traitements ?

Il est recommandé d’éviter les boissons alcoolisées, qui semblent favoriser la survenue des crises.

Il existe des traitements de la crise, à utiliser au coup par coup, et, quand les crises sont très fréquentes, un traitement de fond à prendre en continu.

Traitement de la crise :

• Le sumatriptan injectable (Imiject®), qui agit rapidement, au maximum 2 doses/24 heures en sous-cutané. Chez certaines personnes, des formes en spray nasal peuvent être utilisées ;

• L’oxygène au masque (8 à 12 litres/mn), aussi très efficace, mais agissant moins rapidement. Il n’y a aucune contre-indication à l’utiliser et aucune limitation en durée et en fréquence.

Traitement de fond :

• Le vérapamil (un médicament habituellement destiné à traiter des troubles cardiaques) permet d’espacer les crises et parfois de les éviter complètement. Il est souhaitable de passer un électrocardiogramme avant de débuter le traitement ;

 Le lithium (médicament par ailleurs utilisé pour soigner les troubles bipolaires) et l’indométacine (un anti-inflammatoire) sont également des médicaments possibles ; si votre médecin vous les propose, ça ne signifie pas qu’il pense que vous avez un trouble bipolaire ou une maladie inflammatoire, mais tout simplement que les médicaments en question peuvent aussi être utilisés dans cette situation.

• D’autres traitements sont en cours d’évaluation (neurostimulation, chirurgie).

Pour en savoir plus :

Il existe une association de patientes : l’Association française contre l’AVF (http://www.afcavf.org/).

Il existe une application pour téléphone cellulaire Android à l’intention des personnes souffrant d’AVF. Elle s’intitule « Algie vasculaire de la face », tout simplement.

D’autres formes de céphalées sont plus rares, mais peuvent être invalidantes

L’hémicranie paroxystique (HP)

C’est une céphalée proche de l’algie vasculaire de la face, mais plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. Elle peut être épisodique ou chronique.

L’HP a les mêmes caractéristiques que l’AVF, mais les crises sont plus courtes (2 à 30 minutes) et plus fréquentes (5 à 30 par jour). Une fois identifiées, elles peuvent toujours être traitées efficacement, car elles sont vite soulagées par un anti-inflammatoire spécifique : l’indométacine (Indocid®).

L’hémicrânie continue (Hemicrania continua)

C’est une céphalée présente depuis plus de 3 mois, strictement unilatérale, qui s’accompagne du même côté que le mal de tête au moins d’un des signes suivants : œil rouge qui larmoie, nez qui se bouche et qui coule, sueurs du front et du visage, rétrécissement de la pupille (myosis), chute de la paupière (ptosis), et qui s’accompagne d’une agitation ou d’une aggravation de la douleur par les mouvements. Elle est toujours soulagée par la prise d’indométacine (Indocid®).

Quelques formes de céphalées moins courantes :

• Une céphalée bénigne peut se déclencher chez certaines personnes lorsqu’elles toussent.

• Une céphalée bénigne peut survenir chez certaines personnes chaque fois qu’elles font un effort physique ; c’est un mal de tête « pulsatile » (il bat au rythme du pouls) qui dure entre quelques minutes et 48 heures.

• Une céphalée intense peut apparaître pendant l’activité sexuelle. Elle est localisée à la tête et au cou et survient juste avant ou au moment de l’orgasme. Ce type de mal de tête est évidemment très angoissant (les personnes qui le ressentent ont le sentiment que leur tête « va exploser »), mais il est absolument sans danger et ne se produit pas, heureusement, lors de tous les rapports sexuels.

• La céphalée hypnique survient pendant le sommeil, souvent chez des personnes âgées. C’est un mal de tête sans autre symptôme, qui réveille à heure fixe et dure environ 30 minutes.

• La céphalée « en coup de tonnerre » a un début très brutal, et atteint son intensité maximale en moins d’une minute. Elle peut durer entre 1 heure et 10 jours !

Les céphalées secondaires (maux de tête « symptômes »)

Un mal de tête paradoxal : les céphalées par abus de médicaments

Monsieur C. souffre de migraines mais depuis quelques mois, ses crises se sont rapprochées, malgré le traitement. Il craint que les médicaments soient devenus inefficaces. Et pourtant, il en prend très souvent…

La céphalée par abus médicamenteux est une céphalée secondaire qui apparaît et évolue le plus souvent chez une personne souffrant de migraine ou de céphalée de tension qui prend trop de médicaments contre la douleur, souvent de façon quasiquotidienne. Les médicaments ne la soulagent pas ou peu ou pendant un temps très court. Quand la personne en prend trop souvent et trop fréquemment, le mal de tête n’est pas soulagé, mais en plus il s’aggrave et elle souffre alors de céphalées chroniques quotidiennes (CCQ) provoquées par l’abus de médicaments.

La céphalée par abus médicamenteux est définie par :

• Un mal de tête survenant pendant au moins 15 jours par mois chez une personne ayant un mal de tête préexistant (céphalée primaire) ;

• Une consommation excessive et régulière depuis plus de 3 mois d’un ou de plusieurs médicaments antalgiques de crise ou symptomatiques des maux de tête ;

• L’absence d’explication par un autre diagnostic.

On considère que la prise de médicaments est excessive quand la personne prend :

• Des antalgiques courants non opiacés (paracétamol, aspirine, AINS – p. 390) au moins 15 jours par mois.

 Des antalgiques opioïdes, du tramadol, de la codéine, des triptans, d’autres médicaments de la migraine ou la combinaison de plusieurs de ces médicaments (voir p. 398 à 327) au moins 10 jours par mois.

Y a-t-il d’autres symptômes que la douleur ?

D’autres signes sont fréquemment présents, il s’agit d’une fatigue, d’une irritabilité, de troubles cognitifs (concentration limitée et troubles de la mémoire) et du sommeil.

Existe-t-il une prévention ? Quels sont les traitements ?

La première prévention consiste à éviter la prise excessive de médicaments. Si vous souffrez de migraine, il est important de parler du risque avec votre médecin, pour savoir quoi faire pour l’éviter – par exemple : lui demander de vous prescrire un traitement « de fond » (p. 147) pour éviter les crises plutôt que les prises occasionnelles mais répétées de médicaments à chaque crise.

À savoir : après l’arrêt de tout médicament antidouleur (surtout si l’arrêt se fait du jour au lendemain), la personne qui les a utilisés peut souffrir de maux de tête de « rebond » (de sevrage) qui peuvent durer une dizaine de jours ; ces maux de tête sont fréquents à l’arrêt des triptans et des opioïdes. Ils peuvent s’accompagner d’un mal-être généralisé : nausées, vomissements, hypersensibilité de la peau, irritabilité, anxiété. Ce syndrome de sevrage peut être évité si votre médecin vous prescrit un antidépresseur tricyclique.

Quand sait-on qu’un mal de tête est le symptôme d’une maladie ?

On est en droit de penser qu’un mal de tête est l’expression d’une maladie et doit être exploré dans certaines circonstances :

• Si le mal de tête survient très brutalement et est très intense ;

 Si un mal de tête qui existait déjà s’aggrave brusquement ;

• Si des symptômes particuliers accompagnent le mal de tête : par exemple, de la fièvre ou une éruption sur la peau évoquent une maladie infectieuse ;

• Si la personne a des symptômes neurologiques inhabituels, qui ne disparaissent pas lorsque le mal de tête apparaît (contrairement aux symptômes de l’aura migraineuse) ;

• Si la douleur est accentuée par la toux ou l’effort physique ;

• S’il s’agit d’un mal de tête inhabituel chez une personne qui n’en souffre jamais ou souffre habituellement d’une autre forme de céphalée (une migraine chez une personne qui n’en a jamais eu ; une céphalée de tension chez une patiente migraineuse qui n’a jamais eu de céphalée de tension).

Dans tous ces cas, il est préférable de consulter un médecin.

Les céphalées consécutives à un traumatisme crânien

Qu’est-ce que c’est ?

Il est fréquent que des maux de tête apparaissent juste après un traumatisme crânien ou parfois quelques jours après. Ces maux de tête sont souvent observés chez les sportifs, mais peuvent survenir après des accidents très divers.

Ils peuvent ressembler aux céphalées de tension et/ou aux migraines, à des névralgies du trijumau (p. 165), à des céphalées d’origine cervicale.

Les maux de tête aigus qui débutent moins de 7 jours après le traumatisme peuvent être le signe d’une fracture d’une vertèbre du cou ou d’un os crânien, ou encore d’une lésion à l’intérieur du crâne – un saignement, en particulier : un hématome intracrânien de toute petite taille peut donner comme seul symptôme des maux de tête persistants. En règle générale, une personne qui a mal à la tête après un traumatisme doit, avant d’aller faire des radiographies, un scanner et/ou une IRM du crâne et du cou, être aussi vue par le médecin qui doit examiner le crâne très soigneusement.

L’homme qui hurlait de douleur

Un jour, un médecin immigré voit arriver sur le pas de sa porte un homme qui se plaint de maux de tête très intenses. Comme il ne comprend pas encore très bien la langue du pays, le médecin demande à son jeune fils de traduire ce que dit le malade. Celui-ci explique qu’il est tombé de son vélomoteur plusieurs semaines auparavant. Il ne se souvient pas de s’être cogné la tête, mais il souffre depuis de maux de tête violents qui surviennent sans prévenir. Le médecin palpe son crâne centimètre par centimètre et déclenche une douleur vive sur une toute petite zone de la tempe. Il envoie le malade au radiologue ; la radio montre une fracture minuscule. L’homme est opéré et on trouve à l’intérieur de son crâne un hématome accumulé près d’une artériole qui saignait goutte à goutte.

Pourquoi ça fait mal ?

La douleur peut être due à l’atteinte des fibres nerveuses sensitives de la peau, des tissus mous ou des os du crâne, ou encore à des troubles de la circulation sanguine.

Lorsque des maux de tête persistent plus de trois mois après un traumatisme crânien en l’absence d’anomalies radiographiques, les médecins les qualifient de « céphalées post-traumatiques chroniques ».

Certaines personnes peuvent souffrir d’un syndrome post-traumatisme crânien, ensemble de symptômes comprenant des maux de tête, des vertiges, un état dépressif et des troubles cognitifs (troubles de l’attention, de la concentration, de la mémoire).

Ces douleurs nécessitent un traitement qui associe les antidépresseurs (p. 437), la psychothérapie, les techniques de relaxation et de gestion de la douleur et du stress (p. 473).

Les céphalées dues à un accident vasculaire cérébral

Ce sont les céphalées secondaires les plus fréquentes, surtout chez les personnes âgées. On parle d’« accident vasculaire » quand un vaisseau sanguin de l’intérieur du crâne se met à saigner (hémorragie cérébrale), se bouche complètement (infarctus cérébral) ou temporairement (accident vasculaire transitoire ou « ischémie », en langage médical).

La céphalée aiguë d’un accident vasculaire s’accompagne de symptômes neurologiques visibles et souvent spectaculaires : paralysie de la moitié du visage, d’un membre ou d’une moitié du corps (hémiplégie), troubles de la parole, perte de conscience.

Mais parfois le mal de tête est le seul symptôme de l’accident vasculaire. C’est parfois un mal de tête brutal, intense, « en coup de tonnerre » ; c’est parfois un mal de tête peu intense au début, mais qui s’intensifie progressivement.

Toute personne qui souffre d’un mal de tête inhabituel, intense, apparu récemment, devrait aller consulter un médecin, a fortiori si ce mal de tête s’aggrave.

L’artérite temporale ou maladie de Horton

Qu’est-ce que c’est ?

C’est une maladie inflammatoire qui touche la paroi des artères (artérite) superficielles de la tête et en particulier de l’artère temporale (qui passe sur la tempe). Les maux de tête sont le principal symptôme (dans 60 à 90 % des cas). Comme l’artère temporale est située sous la peau de la tempe, il est facile pour un médecin de l’examiner. Elle est gonflée (œdème), douloureuse et dure au toucher : on ne peut pas « l’aplatir », car elle roule sous le doigt comme un tube ou une ficelle. (Mais il arrive qu’elle ait un aspect normal.)

À qui ça fait mal ?

À des personnes de plus de 50 ans, le plus souvent autour de 70 ans. Deux personnes atteintes sur trois sont des femmes.

Quel est le mécanisme de la douleur ? Pourquoi ça fait mal ?

La douleur est provoquée par l’inflammation de l’artère temporale et par la souffrance des tissus, qui, pour cette raison, sont moins bien irrigués par l’artère.

L’artérite temporale est une maladie qui survient spontanément, sans cause apparente ; elle apparaît parfois en même temps qu’une maladie rhumatismale, la pseudo-polyarthrite rhizomélique (p. 288), qui entraîne des inflammations des articulations du cou et des épaules.

Où est-ce que ça fait mal ? Comment ça fait mal ?

Le mal de tête est parfois progressif, parfois d’apparition brutale (« en coup de tonnerre ») et diffus dans tout le crâne, mais prédomine occasionnellement sur la tempe ou à l’arrière de la tête. C’est une douleur continue, parfois pulsatile (qui bat), qui s’aggrave quand on effleure la tempe, lors de la toilette (passage du gant ou du peigne) par exemple. Elle s’accentue la nuit et est aggravée par le froid. Le mal de tête est le principal symptôme de la maladie, et souvent le premier. Il peut s’accompagner de douleurs des épaules et du bassin, et d’une douleur de la mâchoire ou de la langue au moment des repas qui est très particulière et évocatrice. Les médecins nomment cette douleur une « claudication de la mâchoire ».

Combien de temps cela dure-t-il ? Y a-t-il d’autres symptômes que la douleur ?

Tant qu’elle n’est pas traitée, la céphalée de la maladie de Horton est permanente et peut s’accompagner d’autres symptômes : fatigue, perte d’appétit (l’organisme est affaibli), douleurs localisées aux épaules et au bassin, douleurs de la mâchoire lors de la mastication (claudication de la mâchoire), troubles de la vision (éclairs, perte temporaire de la vue) ou des douleurs musculaires.

Qu’est-ce qui permet de faire le diagnostic ?

Le médecin demande une prise de sang qui montre une inflammation (vitesse de sédimentation et CRP augmentées). Dans un second temps, il demande une biopsie (prélèvement) de l’artère temporale, qui, dans plus de 80 % des cas, confirme l’inflammation de l’artère.

Quelles sont les complications, les conséquences et suites éventuelles ?

La principale complication de la maladie de Horton est l’atteinte de la vision, car l’inflammation atteint aussi les artères de la rétine. Mais les complications surviennent toujours après l’apparition des maux de tête. Quand la maladie de Horton est diagnostiquée lors des premières céphalées, le traitement évite les complications.

Quels sont les traitements ?

On traite la maladie de Horton par les corticoïdes (prednisone ou prednisolone). Une fois le traitement mis en route, les maux de tête et les autres symptômes disparaissent très vite. Le traitement doit être poursuivi pendant au moins deux ans en surveillant les signes d’inflammation au moyen de tests sanguins réguliers, puis diminué progressivement avant d’être arrêté.

Les douleurs dues à une affection du cou, des yeux, des oreilles, du nez, des sinus, des dents, de la langue…

Le cou

Quand un mal de tête ou une douleur de la face ne sont pas expliqués par une lésion de la zone douloureuse, c’est parfois parce que la cause se trouve dans la nuque. Des maux de tête peuvent être provoqués par un trouble situé dans le cou, par exemple à cause de la contracture d’un muscle ou d’un ligament, ou à cause d’une articulation. Il s’agit alors de douleurs référées, comme nous en avons parlé p. 109. Mais les nerfs crâniens eux-mêmes peuvent être cause de douleurs.

La névralgie d’Arnold (une névralgie est une douleur dont l’origine est le nerf lui-même) est une douleur provoquée par la compression d’un nerf crânien, le grand nerf occipital, coincé entre les muscles des 1re et 2e vertèbres, juste à la base du crâne.

Où cela fait-il mal ?

La douleur est ressentie au bas du cou et à l’arrière du crâne. Dans 2/3 des cas la douleur ne dépasse pas le bord avant de l’oreille ; dans 1/3 des cas, elle est ressentie jusqu’au front et à l’œil, mais toujours d’un seul côté.

Comment ça fait mal ?

La douleur commence et finit brusquement de manière intermittente ou continue ; la personne perçoit des élancements (comme des éclairs), des coups de couteau, des brûlures ou des sensations de décharge électrique. Elle s’accompagne parfois de sensations désagréables ou d’une diminution de la sensibilité de la peau. Certaines personnes disent qu’elles ont « mal aux cheveux », et la douleur est parfois réveillée par le fait de toucher au cuir chevelu. Parfois le médecin peut réveiller ou provoquer la douleur en appuyant directement sur l’articulation entre la 1re et la 2e vertèbre.

Quelles sont les causes déclenchantes ou favorisantes ?

Des mouvements brusques et répétés du cou, un accident, un faux mouvement.

Combien de temps cela dure-t-il ?

Les douleurs sont de courte durée, mais peuvent se répéter épisodiquement.

Qu’est-ce qui permet de faire le diagnostic ?

Il n’y a pas d’examen spécifique. Les radios du cou sont normales ; la présence d’arthrose n’a pas de signification : certaines personnes ont de l’arthrose cervicale sans douleur, d’autres ont des douleurs sans arthrose.

Quels sont les traitements ?

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) par voie orale et les corticoïdes en infiltration (injection dans la région du nerf atteint). Les « manipulations cervicales » sont parfois efficaces lorsqu’elles sont pratiquées par un kinésithérapeute qui en connaît bien la technique.

Les yeux

Les maux de tête sont une cause fréquente de consultation en ophtalmologie. C’est en particulier le cas des personnes souffrant de migraine, quand elles ont des troubles visuels d’accompagnement. Il en va de même pour l’algie vasculaire de la face (cf. p. 144), qui s’accompagne d’un larmoiement et d’une rougeur de l’œil.

En réalité, les maux de tête dus à une cause ophtalmologique sont rares. L’œil est un organe lui-même très riche en nocicepteurs. Quand il souffre, la douleur est ressentie sur (ou dans) l’œil, et non pas ailleurs.

La conjonctive (l’intérieur) de l’œil peut faire mal si elle est enflammée (on parle alors de conjonctivite) ; la cornée (la paroi avant, transparente, de l’œil) peut faire mal elle aussi quand elle a été blessée ou égratignée par un corps étranger, ou quand elle est enflammée (kératite). Les liquides à l’intérieur de l’œil peuvent être enflammés ou infectés (uvéite), ce qui provoque des douleurs, mais aussi des troubles visuels (sensation de « voile », de « flou », difficultés à voir net). Parfois, l’œil est rouge (en cas d’inflammation de la conjonctive ou de la cornée), parfois son aspect est normal quand le médecin l’examine.

Une affection de l’œil donne des maux de tête intenses : c’est le glaucome aigu. Nous n’en parlons pas ici, car c’est une affection rare due à l’augmentation brutale de la pression des liquides à l’intérieur de l’œil. (Le glaucome chronique, qui est une augmentation progressive de la pression, est indolore, mais il est plus fréquent. C’est cette forme de glaucome qui est recherchée par l’ophtalmologiste quand il vous « souffle de l’air » dans l’œil avec un appareil particulier.)

Les oreilles

Tous les parents savent qu’un bébé qui pleure a très possiblement une otite. La douleur de l’oreille est souvent une douleur qui ne trompe pas chez l’enfant qui parle ou chez l’adulte. Une douleur de l’oreille est le plus souvent due à une infection (otite), parfois à un traumatisme du tympan (après un bruit intense). Une cause de douleur d’oreille qui n’est pas due aux oreilles, c’est la douleur des oreillons. Au cours de cette maladie autrefois fréquente dans l’enfance (elle l’est moins depuis la vaccination systématique), le virus enflamme une glande salivaire, la parotide, située en arrière de la mâchoire, sous l’oreille. Les parotides sont gonflées, ce qui donne à l’enfant un visage de « hamster aux joues pleines », et la douleur peut être ressentie dans l’oreille. Elle est calmée par les antidouleurs courants (paracétamol chez le jeune enfant, aspirine, ibuprofène chez l’adolescent ou l’adulte).

Les sinus

Les sinus sont des cavités placées à l’intérieur des os du crâne, qui communiquent avec les fosses nasales par un petit canal. Les sinus sont au nombre de six : deux sinus maxillaires, ethmoïdaux et frontaux, situés, schématiquement, au-dessus, au-dessous et sur le côté de l’orbite, la cavité qui protège l’œil. Les sinus sont tapissés sur leur paroi intérieure d’une muqueuse qui sert à la fois à réchauffer l’air que l’on inspire par le nez et à le débarrasser des poussières.

Lorsqu’elles sont irritées par des poussières, des polluants ou des virus, les muqueuses des sinus produisent des sécrétions similaires à celles du nez quand on est enrhumé ou des bronches quand on a une bronchite.

Ces sécrétions sont une réaction de défense de l’organisme : elles contiennent des cellules dont la fonction est de lutter contre les micro-organismes. Elles sont en principe évacuées des sinus dans les fosses nasales. L’inflammation des sinus s’appelle une sinusite.

La sinusite aiguë est fréquente, elle accompagne le plus souvent un rhume et elle ne nécessite pas de traitement antibiotique, car l’infection est virale et n’est pas sensible à ces derniers.

Bien qu’on ait pendant longtemps attribué des douleurs de la face et autour des yeux à une sinusite « chronique », il n’est pas sûr qu’il y ait effectivement une inflammation des sinus chez les personnes qui souffrent de ces douleurs. Le plus souvent, la prise d’antalgiques simples (aspirine, paracétamol, ibuprofène) suffit à les calmer.

Les dents

Les douleurs d’origine dentaire sont en général faciles à identifier. La plus fréquente est celle de la carie dentaire, qui s’accompagne d’une sensibilité excessive au froid et au chaud. Les douleurs de carie et celles dues à une infection de la dent (pulpite, abcès dentaire) sont des douleurs de mécanisme nociceptif.

Parfois, les soins dentaires et les extractions de dents, lorsque le nerf de la dent (nerf alvéolaire) est abîmé, peuvent être à l’origine de douleurs de mécanisme neuropathique (cf. p. 82). Il arrive aussi, après des soins dentaires initialement nécessaires, que des douleurs dentaires réapparaissent sans que le dentiste observe la moindre anomalie des dents. Il est justifié d’évoquer une douleur de mécanisme neuropathique qui nécessite un traitement approprié, et de ne pas procéder à d’autres soins dentaires, qui seront inutiles et pourraient aggraver les douleurs ou en provoquer de nouvelles.

Dans certains cas, après l’extraction d’une dent, certaines personnes souffrent d’un « syndrome de la dent fantôme » – similaire à celui du « membre fantôme ». Elles ressentent les douleurs de dent qui étaient présentes avant l’extraction, ainsi que des troubles de la sensibilité. Le traitement de ces douleurs est celui d’une douleur neuropathique.

Douleurs de la langue : la glossodynie ou « syndrome de la bouche brûlante »

Qu’est-ce que c’est ?

Il s’agit de douleurs qui peuvent se limiter à la langue (glossodynie) ou être plus étendues et toucher l’ensemble de la bouche (stomatodynie).

Comment ça fait mal ? Où cela fait-il mal ?

La personne ressent des brûlures (« bouche en feu »), avec une sensation de bouche sèche, des anomalies du goût et des sensations inhabituelles ou « paresthésies » (picotements, fourmillements), une sensation de « salive gluante ». Un signe très évocateur est le fait que la douleur s’atténue ou disparaît au moment des repas.

À qui ça fait mal ?

Le plus souvent des femmes, les douleurs apparaissent entre 40 et 60 ans.

Pourquoi ça fait mal ?

Il n’y a pas d’explication visible à la douleur : la muqueuse de la bouche a un aspect normal et la personne ne souffre d’aucune maladie qui puisse expliquer la douleur de la langue. Il n’y a pas de signe de mycose par exemple.

Qu’est-ce qui permet de faire le diagnostic ?

C’est la description des douleurs, alors que l’examen de la langue et de la bouche est normal. Beaucoup de patientes atteintes de ce syndrome souffrent aussi de dépression et d’anxiété, mais on ne sait pas si celles-ci sont la conséquence ou la cause de la douleur. Il est fort probable que la glossodynie soit une douleur de type neuropathique et doive être traitée comme telle.

Quels sont les traitements ?

Ce sont ceux de la douleur neuropathique : les antidépresseurs ou les antiépileptiques. On peut utiliser le clonazépam (Rivotril®) en applications directes sur la langue.

Les douleurs de l’articulation temporo-mandibulaire

Madame D. a très mal au niveau de ses dents de sagesse chaque fois qu’elle se met à mastiquer. Au point de ne plus manger par crainte de réveiller la douleur. Elle est allée consulter son dentiste, qui n’a pas trouvé d’anomalie dentaire, et lui a conseillé d’aller voir son médecin, car il pense que la douleur vient de son articulation, et non des dents.

L’articulation temporo-mandibulaire (ATM) est l’articulation qui relie la mandibule (la mâchoire inférieure) à l’os temporal du crâne et qui permet les mouvements indispensables à la mastication, à la déglutition, à la parole articulée et au bâillement.

Les deux ATM sont les deux seules articulations du corps qui fonctionnent de manière synchronisée.

La mandibule se comporte comme une balançoire dont l’axe se situe au niveau de l’os temporal et dont la suspension est constituée d’une sangle musculaire.

Leur innervation sensitive est assurée par le nerf trijumeau.

Qu’est-ce qui fait mal ?

Les mouvements de la mâchoire sont assurés par des muscles et des ligaments nombreux qui permettent des mouvements très fins : même en gardant la bouche fermée, vous pouvez bouger votre mâchoire latéralement, d’avant en arrière, la serrer ou la desserrer, etc.

Les douleurs des ATM sont présentes au repos et accentuées par les mouvements.

À qui ça fait mal ?

Les douleurs des ATM touchent surtout des femmes, entre 30 et 50 ans. L’anxiété, le bruxisme (phénomène qui consiste à « grincer des dents », de nuit comme de jour) sont des facteurs favorisants.

Quel est le mécanisme de la douleur ? Pourquoi ça fait mal ?

Les causes ne sont pas bien connues, mais ce sont essentiellement les muscles et les tendons qui sont à l’origine de la douleur.

Comment ça fait mal ? Où cela fait-il mal ?

Outre des douleurs des muscles de la mastication (mâchoire, région temporale et autour de l’oreille), les personnes peuvent ressentir des douleurs de la face ou des maux de tête chroniques, des douleurs de l’oreille, des douleurs dentaires, des douleurs cervicales ou de l’épaule. Ce qui permet de penser à des douleurs de l’ATM, c’est le fait qu’elles sont réveillées par les mouvements de la mâchoire.

Y a-t-il d’autres symptômes que la douleur ?

La douleur s’accompagne souvent de bruits articulaires (craquements), d’acouphènes (bourdonnements d’oreille), d’un mal d’oreille, d’une diminution ou d’une asymétrie de l’ouverture de la bouche.

Qu’est-ce qui permet de faire le diagnostic ?

C’est la description de la douleur par le/la patient.e, l’examen clinique par le médecin, le dentiste ou le stomatologue, et la radiographie de l’articulation.

Quels sont les traitements ?

Le but du traitement est essentiellement de détendre les muscles, cela peut inclure :

• De la kinésithérapie avec apprentissage d’une auto- rééducation.

• La suppression de mauvaises habitudes (chewing-gum).

• Le port de gouttières occlusales en résine, la nuit (gouttières de décompression ou de repositionnement articulaire ou gouttière musculaire) par les personnes ayant un bruxisme.

 De rechercher et de corriger une malocclusion ou une pathologie dentaire.

• D’atténuer le stress (relaxation, détente…).

• Dans certains cas de contracture musculaire très intense, les médecins proposent l’injection de toxine botulique pour les détendre. L’effet bénéfique dure environ six mois.

La névralgie essentielle du trijumeau (NET) ou « névralgie faciale »

Mme B., qui vit seule depuis qu’elle est veuve, ressent depuis quelques semaines des douleurs vives juste dans un œil et sur la joue. Ces douleurs apparaissent brusquement, ressemblent à des chocs électriques ; elles durent plusieurs minutes, et disparaissent aussi brusquement qu’elles sont apparues.

Mme B. se présente à la consultation douleur. Elle est âgée de 80 ans.

« Depuis de longues années, j’ai des douleurs de la partie gauche de mon visage. J’ai fait un zona de ce côté, à l’endroit où j’ai mes douleurs et je prends des médicaments, mais ils ne me font rien... On m’a dit que les douleurs étaient dues au zona. »

Elle poursuit :

« Ça commence à ma mâchoire supérieure, c’est comme des éclairs, des décharges de courant, toujours très intenses et brèves qui se répètent, je n’arrive pas à les compter. À chaque fois, ça apparait quand je mange ou quand je bois, quand je me brosse ou quand je me rince les dents, quand je me touche la peau ou quand je me mets de la crème sur le visage. Parfois, c’est même tout simplement quand je parle ou quand je sors et qu’il y a des courants d’air. Si bien que depuis plusieurs mois la vie est difficile, je mange le moins possible d’aliments solides et je n’avale que des liquides, j’essaie de bouger le moins possible. Quand je reste tranquille, sans manger, sans boire et sans bouger, je n’ai pas mal. »

L’innervation (le réseau des nerfs) sensitive de la face est très riche : elle est presque entièrement assurée par la cinquième paire crânienne, autrement dit les nerfs « trijumeaux ».

Le nerf trijumeau a trois branches, qui couvrent un territoire étendu. La névralgie du trijumeau est la plus fréquente des douleurs de la face d’origine neurologique.

Le nerf trijumeau

Qu’est-ce que c’est ?

La NET est une irritation du nerf trijumeau par les vaisseaux qui sont à son contact. Les médecins la qualifient de névralgie « essentielle » parce qu’il n’y a pas d’autre cause.

À qui ça fait mal ?

La NET débute dans ¾ des cas après 50 ans et plus de 50 % des personnes touchées sont âgées de plus de 70 ans. Les femmes sont plus souvent affectées que les hommes.

Pourquoi ça fait mal ? Quel est le mécanisme de la douleur ?

La cause exacte de la douleur n’est pas connue. L’une des hypothèses est que le vieillissement des artères comprime le nerf, ce qui entraîne des modifications de la transmission de l’influx nerveux.

Comment ça fait mal ?

La névralgie du trijumeau est une douleur faciale, à début et fin brusque, qui atteint d’emblée son maximum, très vive et brève (entre 5 et 20 minutes), donnant une sensation de décharges électriques soudaines et violentes en salves souvent intolérables.

La douleur est intermittente, par accès, avec des intervalles sans douleur. Au tout début, les crises sont parfois courtes et durent quelques secondes. Quand elles sont plus intenses, plus fréquentes et plus longues, elles peuvent parfois devenir continues.

Où cela fait-il mal ? (Cf. schéma.)

La douleur est ressentie d’un côté du visage, mais la zone peut varier en fonction de la branche concernée du nerf. Le plus souvent, il s’agit du nerf maxillaire (branche V2) : la douleur est ressentie dans l’orbite, à la partie latérale du nez, sur la joue. S’il s’agit du nerf mandibulaire (V3), c’est la région de la tempe et de la mâchoire inférieure qui est douloureuse. Le nerf ophtalmique (V1) est plus rarement atteint.

Combien de temps cela dure-t-il ?

Les épisodes douloureux peuvent durer plusieurs jours à plusieurs semaines et se répéter 5 à 10 fois dans une journée. Pour une même personne, la fréquence et la durée des crises sont toujours identiques.

Quelles sont les causes déclenchantes ou favorisantes ?

Les accès douloureux et les décharges électriques en salves peuvent se produire spontanément, mais aussi être provoqués par le contact ou le frottement de certaines zones de la peau du visage ou des muqueuses de l’intérieur de la bouche et du nez. Ces zones sont appelées zones « gâchettes ».

Un accès peut ainsi commencer en se touchant le visage pour se laver ou s’essuyer, se raser ou se maquiller, en avalant des aliments, ou encore en se brossant des dents, voire même parfois parce qu’on s’est trouvé dans un courant d’air ou parce qu’on a pris une grande inspiration…

Y a-t-il d’autres symptômes que la douleur ?

La douleur s’accompagne souvent d’une contraction musculaire réflexe, un spasme des muscles de la face, qui ressemble à une grimace, et que les médecins nomment un « tic douloureux ».

Comment s’assurer qu’il s’agit d’une NET ?

Ce qui permet d’affirmer qu’il s’agit d’une NET, c’est l’existence d’une « zone gâchette », qui se trouve le plus souvent sur le territoire de la douleur. Pour certaines des personnes souffrant de NET, la douleur est d’abord attribuée à une cause dentaire, ce qui entraîne souvent des examens et des traitements inutiles.

Quelles sont les complications, les conséquences, les suites éventuelles ?

En dehors des crises douloureuses, la personne mène une vie normale. Mais quand la douleur apparaît, si elle n’est pas soulagée vite et efficacement, elle devient très vite intolérable et retentit profondément sur la vie quotidienne. La personne qui souffre se replie sur elle-même et adopte des attitudes d’évitement pour ne pas stimuler la zone « gâchette ». Parfois elle ne veut plus sortir, hésite à manger, à se laver, à se brosser les dents, par crainte de déclencher une nouvelle crise.

Y a-t-il des examens à faire ?

Pas pour confirmer le diagnostic, mais les médecins demandent habituellement une IRM pour s’assurer que la douleur n’a pas une autre origine.

Quels sont les traitements ?

La carbamazépine (Tegretol®) possède l’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le traitement de la névralgie du trijumeau. Selon la revue Prescrire, c’est le seul médicament qui ait été correctement étudié pour la traiter et donc la référence pour soulager cette névralgie.

On débute avec des doses faibles que l’on augmente progressivement, pour éviter les effets indésirables (somnolence, vertiges, nausées, fatigabilité, allergie). Comme les personnes concernées ont souvent plus de 70 ans, il faut également vérifier qu’il n’y a pas d’incompatibilité avec un autre des médicaments qu’elles prennent habituellement.

Si la carbamazépine est inefficace ou mal tolérée, des alternatives comme la prise d’antiépileptique sont envisageables. Enfin on peut également avoir recours à des méthodes chirurgicales.

Critères diagnostiques de la névralgie du trijumeau

A. Au moins 3 crises de douleur faciale, d’un seul côté qui répond à B et C.

B. La douleur survient dans un ou plusieurs des trois territoires du nerf trijumeau sans irradiation en dehors de ces territoires.

C. La douleur a au moins trois des cinq caractéristiques suivantes :

1. Les crises sont paroxystiques (brutales et brèves), durant une seconde à deux minutes.

2. L’intensité est très forte, sévère.

3. La douleur ressemble à une décharge électrique, un élancement, un coup de poignard, une piqûre.

4. Elle est provoquée par une stimulation inoffensive sur le même côté du visage.

5. Il n’existe pas de déficit neurologique (pas de paralysie).

Le visage de la douleur pendant une névralgie du nerf trijumeau

1. Le biofeedback est une technique qui consiste à faire prendre conscience d’une fonction dont on n’a pas habituellement conscience, la respiration par exemple.

II

« J’ai eu un zona (sur le thorax ou au visage) et j’ai toujours mal »

Monsieur G., qui a soixante-dix-huit ans, a souffert d’une éruption de cloques sur tout un côté du thorax. Grâce à un traitement simple, les cloques ont disparu assez rapidement, mais à présent, il souffre de douleurs importantes dans la zone même où les cloques étaient apparues.

Le zona est une maladie causée par un virus voisin de celui de la varicelle (virus zona varicelle ou VZV), et tous deux font partie de la famille des herpès virus – qui comprend aussi les virus de l’herpès buccal et de l’herpès génital.

Le zona se manifeste de deux manières :

• La manifestation visible est une éruption de vésicules (boutons emplis de liquide) qui ressemblent à celles de la varicelle, mais sont regroupées de manière caractéristique le long d’une « bande » horizontale qui s’étend entre la colonne vertébrale et l’avant du thorax ou de l’abdomen (plus rarement sur le visage), d’un seul côté. Cette éruption s’accompagne de douleurs qui disparaissent quand les plaies produites par les vésicules ont cicatrisé.

• La manifestation invisible survient dans un petit nombre de cas : ce sont des douleurs qui n’ont rien à voir avec les douleurs initiales et apparaissent après la fin de l’éruption et la cicatrisation des plaies. On les nomme douleurs post-zona ou post-zostériennes. Les douleurs post-zostériennes (DPZ), faisant suite à l’éruption, peuvent être parmi les plus redoutables des douleurs chroniques.

Les douleurs post-zostériennes sont des douleurs neuropathiques typiques. Elles en sont, en quelque sorte, la forme la plus représentative.

Où cela fait-il mal ? Qu’est-ce qui produit le zona ?

Pendant l’enfance, la majorité d’entre nous ont fait la varicelle. Après sa guérison, le virus reste « endormi » dans les racines nerveuses sensitives, près de la moelle épinière. Lorsque les défenses immunitaires de l’organisme diminuent – avec l’âge, mais aussi lors de maladies ou de traitements –, le virus se réactive, se multiplie et se propage le long de la racine nerveuse.

La réactivation du virus provoque des phénomènes inflammatoires et hémorragiques du nerf et de la peau, qui se traduisent en lésions de la peau et provoquent des douleurs.

Nous avons vu (p. 31) que l’organisation et la distribution des territoires sensitifs sont très ordonnées. Ainsi, les 31 paires de nerfs rachidiens et les 12 paires de nerfs crâniens déterminent des territoires cutanés bien précis, de part et d’autre de l’axe vertical de la moelle épinière (schéma 1).

Ces différents territoires sont appelés métamères, et c’est le long d’un de ces métamères que se propage le virus du zona – ce qui explique la répartition en « hémi-ceinture » des lésions (schéma 2).

Schéma 1 : Les dermatomes : territoires cutanés correspondant aux différents nerfs rachidiens

Schéma 2 : Exemple d’éruption d’un zona thoracique

Il arrive que les douleurs précèdent l’éruption de quelques jours, et le diagnostic n’est parfois fait que lorsque les lésions apparaissent sur la peau. Il arrive aussi que le zona commence par une éruption localisée et isolée près de la colonne vertébrale, ou près du thorax, qui s’étend plus ou moins par la suite.

Les zonas les plus fréquents sont ceux situés le long d’un nerf intercostal ou abdominal. Parfois, le zona s’étend sur le visage, la paupière et l’œil ; on parle alors de zona ophtalmique.

L’éruption dessine la moitié d’une ceinture lorsqu’elle se situe au niveau du tronc ou de l’abdomen. La peau devient rouge, gonflée (inflammation), puis se couvre de vésicules contiguës qui finissent par « éclater » et font place à une ulcération, une plaie cutanée – comme lorsqu’une ampoule a été percée et que la peau morte a été retirée.

Qu’est-ce qui fait mal pendant le zona ?

Les douleurs qui accompagnent les ulcérations sont essentiellement de mécanisme nociceptif ; mais, comme les terminaisons nerveuses sont atteintes, la douleur a aussi des caractéristiques propres aux névralgies, les douleurs produites par les nerfs eux-mêmes.

En général, le zona guérit en une dizaine de jours. La peau garde des cicatrices et reste plus pâle que la peau environnante, les douleurs s’estompent spontanément.

Qu’est-ce qui fait mal après le zona ?

Dans un petit nombre de situations, des douleurs ayant des caractéristiques différentes peuvent apparaître plusieurs mois ou années après la guérison du zona.

Les douleurs post-zostériennes sont des douleurs neuropathiques. (Voir p. 82.)

Toute personne qui souffre d’un zona devrait en être prévenue, car l’identification et le traitement rapide de ces douleurs « post-zostériennes » (DPZ) peuvent souvent éviter qu’elles deviennent chroniques.

Le zona toucherait environ 20 % de la population et sa fréquence ne pourra qu’augmenter en raison de l’allongement de la durée de vie, de l’augmentation des maladies liées à l’âge et des traitements utilisés pour les traiter.

La probabilité que des DPZ apparaissent augmente :

• Avec l’âge, la baisse des défenses immunitaires (maladie cancéreuse), certains traitements (chimiothérapie ou corticothérapie) ;

• Quand il existe des douleurs intenses avant l’éruption et quand les lésions de la peau sont importantes (vésicules volumineuses, inflammation intense) ;

• Quand le traitement antiviral du zona est prescrit avec retard ;

• Quand le zona atteint le visage et l’œil.

Le risque de DPZ diminue de 10 % lorsque l’infection virale et la douleur sont traitées tôt, peu après leur début.

Comment traite-t-on le zona ?

Lorsque le risque de DPZ est élevé (personne de plus de 50 ans, personne immunodéprimée, zona ophtalmique), il est recommandé de prendre un médicament antiviral (Zovirax® ou Zelitrex®) dans les 72 heures qui suivent les premiers symptômes.

Lors de l’éruption, la douleur est traitée par les antalgiques anti-nociceptifs (ibuprofène et paracétamol, seuls ou en association avec le tramadol, la codéine, la morphine si nécessaire (voir p. 389). Si, à ce stade, les douleurs ont des caractéristiques névralgiques ou neuropathiques, il est nécessaire qu’elles soient traitées par des antalgiques spécifiques de la douleur neuropathique (antiépileptiques et antidépresseurs tricycliques, p. 434 et 437) – ou des traitements non médicamenteux (p. 459).

Le zona ophtalmique justifie parfois des soins particuliers selon l’intensité des lésions qui atteignent la cornée.

III

« J’ai mal dans la poitrine »

La poitrine est la partie du tronc qui se situe entre le cou et l’abdomen. C’est ce que les médecins nomment « thorax » ou « cage thoracique ».

Le thorax est constitué par nos 12 paires de côtes, attachées en arrière aux vertèbres dorsales et en avant au sternum par une matière plus souple que l’os, le cartilage.

Les côtes forment des anneaux, entre lesquels se trouvent les muscles intercostaux. La cage thoracique est également recouverte par un ensemble de muscles (muscles pectoraux, dentelés et dorsaux…). La cage thoracique est solide, mais souple et déformable, ce qui lui permet d’accompagner les différents mouvements de la colonne vertébrale et de permettre les mouvements respiratoires.

La cage thoracique est en contact en haut avec la colonne cervicale et la ceinture scapulaire (clavicules et omoplates), en bas avec la colonne lombaire et le diaphragme, un grand muscle qui sépare les organes thoraciques (poumons, cœur) des organes contenus dans l’abdomen (foie, rate, tube digestif, reins, etc.).

Les enveloppes osseuses et musculaires du thorax protègent de chaque côté les deux poumons (droit et gauche) et au centre une zone que les médecins nomment le médiastin, qui contient le cœur, la trachée, l’œsophage, des nerfs, des vaisseaux et des ganglions lymphatiques. Le thorax protège aussi certains organes abdominaux (foie, rate, estomac) qui se trouvent à l’abri des côtes situées le plus bas.

Tous les organes qui forment la cage thoracique (os, muscles, articulations) et les organes qu’elle contient (cœur, poumons et plèvres, voies respiratoires, nerfs et vaisseaux) peuvent être à l’origine de douleurs.

Le contenu du thorax revêt une grande importance symbolique. Avoir mal dans la poitrine, c’est – presque toujours – se demander si le cœur n’est pas concerné (infarctus du myocarde), ou si la douleur n’est pas due à une maladie grave (embolie pulmonaire, cancer du poumon). Une douleur dans la poitrine provoque souvent une anxiété et un état de stress, qui peut lui-même être source de douleur. Toutefois, les causes les plus fréquentes de douleurs thoraciques sont souvent bénignes.

Que recherche le médecin si vous avez mal dans la poitrine ?

L’intensité d’une douleur n’est pas, en elle-même, un signe de gravité. Une douleur intercostale, due à la contracture bénigne d’un muscle, peut être extrêmement vive. À l’inverse, un infarctus du myocarde peut être presque indolore, mais s’accompagner d’un malaise général (sueurs, nausées, baisse de tension) et d’un simple hoquet.

Quand une personne consulte pour une douleur de la poitrine, le médecin examine d’abord la peau (un zona – p. 171 – peut commencer par une douleur et une légère éruption) ; il demande si la douleur est rythmée par les repas (une brûlure juste après les repas fait penser à une inflammation de l’œsophage – p. 189), ou par la respiration (certaines affections pulmonaires peuvent être douloureuses). S’il s’agit d’une douleur intermittente, il demandera si elle apparaît à l’effort (ça peut être une douleur coronarienne, mais aussi une douleur musculaire) ou pendant des mouvements comme se pencher, se tourner ou encore après être resté longtemps assis à sa table (douleur musculaire ou liée à un problème vertébral). Des douleurs accompagnées d’une toux évoquent évidemment une affection respiratoire ; des brûlures derrière le sternum en position penché en avant font plutôt penser à un reflux digestif. Une douleur après une chute ou un accident pourra indiquer une fracture de côte… Les autres symptômes qui accompagnent la douleur (une difficulté à respirer, des palpitations, un hoquet) vont également faciliter le diagnostic.

Les douleurs de la paroi thoracique (« douleurs pariétales »)

Madame H. appelle son généraliste en urgence. Son mari, qui fume beaucoup et est très fatigué en ce moment, se plaint d’une douleur dans la poitrine depuis plusieurs jours. Et, bien entendu, il ne veut pas consulter un médecin…

Les douleurs du thorax sont fréquentes et font souvent craindre un infarctus (voir p. 183), mais, chez les hommes et les femmes de moins de 45 ans, elles sont le plus souvent dues aux muscles et aux nerfs intercostaux (qui passent entre les côtes).

Les douleurs intercostales peuvent apparaître sans raison apparente, mais sont le plus souvent en rapport avec un mouvement brusque, une arthrose des vertèbres, ou le déplacement (« subluxation ») d’une côte à la suite d’un accident ou d’un traumatisme. Elles surviennent le plus souvent chez les personnes sportives, les femmes enceintes et les personnes âgées.

La douleur est ressentie d’un seul côté, en « demi-ceinture » parallèle aux côtes. Elle augmente quand on fait certains mouvements, quand on respire et si on tousse. Lorsqu’elle est ressentie du côté gauche, elle est plus inquiétante, parce qu’elle fait penser à une cause cardiaque. Ce qui permet de faire la différence est qu’on peut déclencher ou accentuer une douleur intercostale en appuyant du bout du doigt entre les côtes. (On ne peut pas accentuer une douleur cardiaque en procédant ainsi.) Une douleur intercostale est le plus souvent isolée (il n’y a pas d’autre symptôme), elle s’atténue en position couchée sur le dos, et elle se réveille quand on se redresse. Le plus souvent, la douleur intercostale disparaît spontanément. Lorsqu’elle persiste, les antidouleurs courants (paracétamol, ibuprofène, aspirine – voir p. 390) sont suffisants pour la soulager, ou encore la kinésithérapie et les massages.

Les douleurs cardiaques

Le cœur est un muscle creux, qui se contracte régulièrement pour faire circuler le sang dans tout l’organisme. Le cœur droit envoie le sang se « réoxygéner » dans les poumons. Le cœur gauche distribue le sang riche en oxygène dans tous les organes. Le cœur est lui-même irrigué et oxygéné par de petites artères : les coronaires gauche et droite. Les deux coronaires se divisent en plusieurs branches, réparties sur toute la surface du muscle cardiaque.

La particularité des coronaires est que, si l’une d’elles se bouche, il n’y a pas d’autre artère pour prendre le relais dans la zone du muscle qu’elle oxygène. Or, quand il est privé d’oxygène, le muscle cardiaque souffre – ce qui provoque une douleur. Les douleurs d’origine cardiaque sont en général ressenties dans le thorax, mais, comme toutes les douleurs d’organes, elles peuvent aussi être ressenties dans une autre zone, il s’agit alors de douleurs référées (voir p. 110).

L’angine de poitrine (« angor »)

Qu’est-ce que c’est ?

C’est une douleur du thorax qui survient quand une quantité insuffisante de sang (et d’oxygène) irrigue le muscle cardiaque.

Pourquoi ça fait mal ? Quel est le mécanisme de la douleur ?

Le manque d’oxygène dans le muscle cardiaque (« ischémie ») est le plus souvent dû au rétrécissement d’une artère coronaire en partie bouchée par des plaques d’athérome (dépôts de graisses et de calcium).

La douleur apparaît généralement pendant un effort, lorsque le cœur doit fournir un travail supplémentaire (marche rapide, montée d’escalier). Les besoins du muscle cardiaque en oxygène augmentent, mais, comme la coronaire est rétrécie, la quantité de sang et d’oxygène qui lui parvient n’est plus suffisante.

La souffrance du muscle cardiaque provoque la production de substances qui stimulent les nocicepteurs présents dans la paroi du cœur ; un message douloureux est alors envoyé au cerveau.

Quelles sont les causes déclenchantes ou favorisantes ?

Quand une personne a de l’athérome à l’intérieur de ses coronaires, toutes les circonstances qui accélèrent le cœur peuvent déclencher une douleur. D’abord l’effort (« angor d’effort »), mais aussi le stress, l’émotion et l’altitude par exemple. Les douleurs d’angor peuvent aussi être ressenties après un repas, pendant la digestion, ou au repos, la nuit.

L’apparition d’une angine de poitrine est favorisée par le tabac, l’hypertension artérielle, le diabète, l’obésité, la sédentarité, le stress, mais aussi des facteurs génétiques.

Où cela fait-il mal ?

La douleur est ressentie en général au milieu du thorax, en arrière du sternum (et non pas sur le côté gauche). Elle peut aussi être ressentie dans le bras gauche, le dedans de l’avant-bras et la main gauches, dans le cou, à la mâchoire inférieure, au milieu du dos, dans la région de l’estomac et parfois même dans le bras droit.

Comment ça fait mal ? Combien de temps cela dure-t-il ?

C’est une douleur angoissante, profonde, une sensation de serrement intense comme une « barre » ou un « étau » sur la poitrine, ressentie lors d’un effort. La douleur oblige à s’immobiliser. Elle diminue rapidement une fois que l’effort est interrompu (en général en moins de deux minutes).

Y a-t-il d’autres symptômes que la douleur ?

Une crise d’angine de poitrine peut être accompagnée par une sensation de malaise général, un essoufflement, et parfois une perte de connaissance. Certaines personnes ont des troubles digestifs qui ressemblent à une indigestion (nausées, vomissements). Mais des épisodes d’ischémie sans aucune douleur sont possibles.

Qu’est-ce qui permet de faire le diagnostic ?

Une douleur thoracique qui survient à l’effort, ou un électrocardiogramme qui montre des signes de souffrance du muscle cardiaque.

Le plus souvent, la douleur thoracique incite le médecin à prescrire une épreuve d’effort (enregistrement d’un électrocardiogramme au cours d’un effort sur vélo statique ou tapis roulant). Cet examen permet d’observer à l’électrocardiogramme les signes électriques de l’ischémie.

Si le test d’effort est positif, le cardiologue prescrit une coronarographie (examen radiologique des artères coronaires) afin de voir quelles coronaires sont bouchées.

Comment la douleur est-elle soulagée ? Quel est le traitement de l’angine de poitrine ?

La douleur de la crise d’angor est soulagée par un médicament spécifique : la trinitrine. La personne utilise un spray et pulvérise de la trinitrine sous la langue. Le produit est très vite absorbé et soulage la douleur rapidement (en moins d’une minute).

Quand les coronaires sont bouchées, des interventions spécifiques (angioplastie, pose de stent, pontage – voir page suivante le paragraphe consacré à l’infarctus) sont nécessaires pour éviter que le muscle cardiaque souffre trop du manque d’oxygène. Quand ce n’est pas nécessaire, des médicaments adaptés permettent d’éviter les crises d’angine de poitrine. La personne souffrant d’angine de poitrine doit aussi s’efforcer de réduire les facteurs de risque (cesser de fumer, perdre du poids, traiter une éventuelle hypertension, un diabète).

Quelles sont les complications, les conséquences, les suites éventuelles ?

Une fois traitée, la douleur d’angine de poitrine peut disparaître et la personne reprendre une vie active, même sportive, tout à fait normale. Quand les douleurs d’angine de poitrine sont ressenties pour des efforts minimes ou même sans aucun effort, les médecins parlent d’« angor instable », qui peut être annonciateur d’un infarctus du myocarde.

L’infarctus du myocarde

Qu’est-ce que c’est ?

C’est l’évolution possible et la complication la plus grave de l’angine de poitrine : si l’ischémie (manque d’oxygène) d’une zone du muscle cardiaque se prolonge, par exemple parce que la coronaire n’est pas seulement rétrécie, mais bouchée, la zone musculaire qui n’est plus oxygénée meurt. C’est cette nécrose qui fragilise la paroi du cœur.

Quel est le mécanisme de la douleur ? Pourquoi ça fait mal ?

L’artère est bouchée par un thrombus (caillot), « fermée » par un spasme (contraction de l’artère) ou encore rétrécie brusquement, presque toujours à la suite d’une fissure ou de la rupture d’une plaque d’athérome. En se détachant de la paroi (comme la croûte d’une plaie sur la peau), la plaque d’athérome abîme la paroi de l’artère ; les cellules spécialisées du sang (plaquettes) tentent de réparer la plaie en libérant des substances coagulantes, ce qui provoque la formation d’un caillot qui bouche l’artère. Le sang ne circule plus, la zone correspondante du muscle cardiaque manque d’oxygène et les cellules meurent, ce qui déclenche la douleur.

Où cela fait-il mal ? Comment ça fait mal ? Combien de temps cela dure-t-il ?

La douleur de l’infarctus du myocarde ressemble à celle de la douleur d’angine de poitrine (accompagnée des mêmes symptômes – malaise, troubles digestifs, etc.), mais elle est plus intense, souvent ressentie dans toute la poitrine, dans le dos, le cou, la mâchoire, les épaules et le bras gauche. Et surtout, elle ne s’arrête pas et n’est pas calmée par la prise de trinitrine.

Attention ! Ces symptômes sont plus fréquents chez les hommes que chez les femmes. Les symptômes de l’infarctus chez les femmes sont souvent un malaise général (faiblesse et fatigue brutale), une anxiété, des signes d’indigestion et des ballonnements, une sensation de pesanteur entre les seins, et une douleur entre les omoplates.

Qu’est-ce qui permet de faire le diagnostic ?

Une douleur d’angine de poitrine que rien ne soulage et qui se prolonge plus de vingt minutes est presque toujours un infarctus. C’est une urgence qui nécessite d’appeler le 15.

Dès l’arrivée du SAMU, l’électrocardiogramme montre des signes caractéristiques d’infarctus. À l’hôpital, la coronarographie en urgence permet de localiser l’artère coronaire bouchée et parfois de rétablir la circulation sanguine.

Quelles sont les complications, les conséquences, les suites éventuelles ?

Les complications dépendent du délai entre le début de la douleur et l’intervention qui va permettre de déboucher la coronaire. Plus ce délai est court, moins les complications (et le risque de décès) seront importantes à court et à long terme. Les techniques de revascularisation rapide (en moins de deux heures, et si possible pendant la première heure après l’infarctus) ont permis de diviser la mortalité par trois en vingt ans.

Quand le traitement tarde, la taille de la zone nécrosée s’agrandit, ce qui altère les capacités du muscle cardiaque et peut avoir comme conséquence une insuffisance cardiaque – une incapacité du cœur à remplir sa fonction à l’effort, mais parfois aussi au repos.

À noter que des douleurs (de la poitrine, du bras) peuvent persister pendant plusieurs mois après l’infarctus, même s’il a été traité rapidement.

Quel est le traitement ?

Le traitement consiste à désobstruer le plus rapidement possible l’artère bouchée, soit pendant une coronarographie (examen radiologique des coronaires au moyen d’une sonde) en posant un stent (petit ressort en métal) dans l’artère, au niveau de la plaque d’athérome, pour éviter que l’artère ne se rebouche, ou en réalisant un pontage coronarien : on prélève sur une jambe de la personne une veine ou une artère que l’on greffe sur l’artère coronaire pour contourner la partie bouchée et rétablir la circulation.

Existe-t-il une prévention ?

Elle est la même que pour l’angine de poitrine : s’efforcer de réduire les facteurs de risque – c’est-à-dire cesser de fumer, perdre du poids, traiter une éventuelle hypertension ou un diabète, avoir une activité physique régulière. À noter que, à l’heure actuelle, la prescription à titre préventif d’un traitement pour faire baisser le cholestérol (médicament de la famille des statines, par exemple) n’est justifiée que pour les hommes ayant déjà souffert d’un infarctus. La prise d’un médicament anti-cholestérol n’a pas montré le moindre effet préventif chez les femmes (en général), ni chez les hommes qui n’ont pas souffert d’un infarctus.

Un cas particulier : la douleur due à la toux

Une personne qui tousse peut avoir mal à la poitrine pour deux raisons. D’abord parce que ses voies respiratoires sont irritées – et c’est l’irritation qui provoque la douleur, non la toux en elle-même. Ensuite parce qu’elle tousse depuis longtemps – alors, ce sont les muscles du thorax qui, à force d’être sollicités, finissent par faire mal, tout comme les muscles des jambes font mal après qu’on a longtemps couru.

Beaucoup de personnes qui souffrent de bronchite ou de pneumonie sont tentées de prendre de la codéine pour calmer leur toux – et les douleurs qui l’accompagnent. Or, parfois, elles en ont dans leur pharmacie. En effet, la codéine est un médicament antidouleur de la famille des opioïdes (dérivés de la morphine), très souvent prescrit, et dont l’un des effets est de calmer la toux. Mais prendre de la codéine quand on tousse n’est pas une bonne idée, surtout si la bronchite est « productive », c’est-à-dire si elle s’accompagne de sécrétions abondantes qui encombrent les bronches. En effet, la toux a précisément pour fonction de faire « remonter » ces sécrétions dans le larynx, pour empêcher qu’elles ne gênent la respiration. En calmant la toux, la codéine est susceptible d’aggraver l’encombrement bronchique, en particulier chez une personne âgée qui a déjà tendance à mal respirer. Si vous avez de la codéine dans votre pharmacie, demandez l’avis de votre médecin avant d’en prendre pour une toux persistante et fatigante.

IV

« J’ai mal au ventre » – les douleurs de l’abdomen

L’abdomen – la partie inférieure du tronc, située sous les côtes – contient de nombreux organes important, tous susceptibles d’envoyer des messages douloureux au cerveau.

Une douleur ressentie dans une zone de l’abdomen peut ne pas être due à une souffrance dans cette zone exactement, mais dans un organe relativement distant (voir douleurs référées p. 109). Nous allons donc énumérer les causes possibles d’un « mal de ventre », en fonction non seulement de l’organe concerné, mais aussi de la localisation apparente de la douleur.

Ce qui guide le médecin quand une personne souffre de l’abdomen, c’est que la douleur est rarement le seul symptôme. Une douleur au creux de l’estomac, au moment du repas, fait penser à l’œsophage, à l’estomac ou au duodénum (la partie du tube digestif branchée sur l’estomac) ; une douleur de l’abdomen accompagnée d’une diarrhée ou d’un ballonnement important évoque plutôt une affection de l’intestin ; une douleur au bas-ventre accompagnée de brûlures en urinant, à un problème de l’appareil urinaire, etc. Et souvent, les douleurs digestives ou urinaires s’accompagnent également d’un malaise général, avec des sueurs ou des nausées. Nous allons d’abord nous pencher sur les douleurs directement attribuées aux organes de l’abdomen (ou à leur fonctionnement), puis sur des phénomènes plus mystérieux – et souvent plus inquiétants –, les douleurs « isolées », qui ne sont accompagnées par aucun autre symptôme.

Les douleurs du tube digestif

Le tube digestif (qui va de la bouche à l’anus) est une suite d’organes tubulaires constitués en particulier d’une « muqueuse » – la paroi intérieure – et d’une paroi extérieure faite de plusieurs épaisseurs de muscles, la « musculeuse ». Des vaisseaux sanguins circulent entre muqueuse et musculeuse, et des nerfs circulent tout autour, au contact des zones musculaires.

À partir du moment où on avale quelque chose, le fonctionnement du tube digestif est involontaire et automatique. Cependant, les émotions, le stress, les agressions extérieures influent sur le fonctionnement du tube digestif via le système nerveux autonome (p. 47).

La muqueuse du tube digestif a trois fonctions : elle protège le tube digestif des aliments ou substances irritantes ; elle sécrète des sucs digestifs pour la digestion, et elle absorbe des substances (liquides, protéines, sels minéraux, etc.) qui vont ensuite circuler dans le sang.

La musculeuse des organes digestifs se contracte en permanence pour faire progresser les aliments d’un bout à l’autre. Dans le vocabulaire médical, ces contractions en « vagues » successives se nomment le « péristaltisme ».

Dans le tube digestif circulent les aliments et les liquides, mais aussi les gaz produits par la digestion des aliments. Quand les uns ou les autres s’accumulent, ils distendent le tube digestif et peuvent provoquer des contractions, des douleurs, mais aussi des bruits : ce que vous entendez quand votre estomac « gargouille », c’est le passage de liquide et de gaz dans le tube digestif.

La douleur digestive la plus fréquente et la plus banale est due au ballonnement, la distension provoquée par les gaz digestifs – et qui est soulagée par un rot ou un pet.

La muqueuse du tube digestif peut être blessée (les médecins disent : « ulcérée ») : l’aphte que vous avez dans la bouche, les ulcères du duodénum, les lésions de la rectocolite hémorragiques (voir p. 197) sont des ulcérations digestives. Une ulcération digestive, même minime (comme dans la bouche), est souvent très douloureuse au moindre contact, et elle peut saigner.

Les spasmes douloureux des muscles du tube digestif qui surviennent quand les muscles accélèrent leurs mouvements, lorsqu’un organe peine à faire progresser son contenu, ou encore parce qu’il est bloqué (on parle alors d’« occlusion »), sont appelés coliques.

Ulcérations, coliques ou spasmes et distension peuvent se produire à n’importe quel « étage » du tube digestif.

Trois organes importants sont « branchés » directement sur le tube digestif : le foie et la vésicule biliaire (voir p. 192) ; le pancréas.

Les douleurs de l’œsophage et de l’estomac

L’œsophage est la première partie du tube digestif ; il part du larynx (la gorge) et se branche sur le sommet de l’estomac. La muqueuse (paroi intérieure) de l’œsophage est très sensible au chaud et au froid. Une douleur peut se produire quand on avale quelque chose de très chaud ou de très froid – des boissons, en particulier – ou gros et irritant (un morceau de pain dur qu’on n’a pas mastiqué, par exemple). Dans le premier cas, la zone brûlée fait mal au contact ; dans l’autre cas, la zone irritée par le morceau de pain fait mal au passage d’un aliment, et la douleur persiste pendant un jour ou deux. Le plus souvent, ce type d’incident ne nécessite aucun traitement. On peut cependant diminuer la douleur en protégeant la zone irritée grâce à des « pansements » digestifs.

Les muscles de l’œsophage sont sensibles aux émotions. La sensation de « ne rien pouvoir avaler » qu’on éprouve parfois en circonstance de stress est due à des contractions du haut de l’œsophage.

N’avalez jamais un comprimé ou une gélule sans boire deux ou trois gorgées d’eau !

Une blessure de l’œsophage peut se produire quand on avale des comprimés ou des gélules sans boire pour les faire passer. En effet, certains comprimés « collent » à l’œsophage et, comme les particules alimentaires qui collent à la gencive ou à une dent, elles « creusent » une ulcération dans la paroi, ce qui peut se révéler extrêmement douloureux et parfois même provoquer une plaie durable.

Certaines douleurs/brûlures de l’œsophage sont perçues très bas, pendant ou après le repas, parfois accompagnées de « remontées » acides, de bouffées de chaleur, de sueurs, ou encore d’un hoquet. Le plus souvent, elles sont liées à un simple reflux vers le haut du liquide de l’estomac.

Le thorax (qui contient les poumons, le cœur et l’œsophage) est séparé de l’abdomen par un grand muscle, le diaphragme, qui joue un rôle important dans la respiration : quand le diaphragme s’abaisse, ce mouvement emplit les poumons ; quand il remonte, il les vide. L’œsophage traverse le diaphragme et se relie à l’estomac par un orifice nommé « cardia ». Le cardia est un sphincter : un muscle circulaire qui peut se contracter pour fermer l’œsophage, ou se relâcher pour l’ouvrir ; il laisse passer les aliments, mais empêche, en principe, les liquides de l’estomac, acides et irritants, de remonter dans l’œsophage. Il ne s’ouvre qu’au moment où des aliments arrivent à son contact. Chez de nombreuses personnes, il reste ouvert en permanence ; il arrive alors que les sécrétions de l’estomac remontent dans l’œsophage (« reflux gastro-œsophagien ») ; elles irritent la muqueuse et peuvent, à la longue, provoquer une inflammation : l’œsophagite.

La douleur est ressentie quand des aliments très épicés, très chauds, très sucrés ou alcoolisés entrent en contact avec la paroi enflammée de l’œsophage ; elle l’est aussi, chez les personnes qui souffrent d’une « hernie hiatale », après un repas, quand l’estomac est plein et que les sucs digestifs « remontent » dans l’œsophage, ou encore quand elles s’allongent ou se penchent en avant.

La personne atteinte a parfois le hoquet chaque fois qu’elle absorbe un aliment irritant (ou une trop grosse bouchée). La douleur, si elle est intense, peut s’accompagner de sueurs et d’un malaise général, de nausées, de vomissements.

Les brûlures digestives sont soulagées par les pansements gastriques et les anti-acides (plusieurs sont en vente libre en pharmacie), et guérissent quand on cesse de consommer de l’alcool, des aliments épicés ou sucrés, et de porter les vêtements trop serrés. Car tout ce qui augmente la pression dans l’abdomen contribue, évidemment, à faire remonter le contenu de l’estomac dans l’œsophage.

Attention : les brûlures digestives qui persistent plus de trois semaines ou un mois justifient d’aller consulter un médecin.

La dysphagie – une gêne qui doit vous inciter à consulter

Ce que les médecins nomment dysphagie est une gêne ressentie lors de la déglutition, pas nécessairement douloureuse, mais qui donne la sensation d’avoir avalé quelque chose de trop gros, qui ne « passe pas ». Cela peut être la sensation paradoxale qu’une boisson passe moins facilement qu’une bouchée solide.

Les causes de dysphagie sont nombreuses, certaines sont bénignes et d’autres plus sérieuses : quoi qu’il en soit, une dysphagie qui se répète justifie d’aller consulter un médecin.

L’estomac est une sorte de tambour de machine à laver : il brasse les aliments pour les mélanger à ses sécrétions (les « sucs gastriques ») et les expulse ensuite dans le duodénum, zone de transit vers l’intestin grêle.

L’estomac et le duodénum peuvent faire mal pour plusieurs raisons. Les plus fréquentes sont :

• la gastrite (inflammation de l’estomac) et la duodénite aiguë, le plus souvent liée à la prise d’alcool ou de médicaments irritants (les anti-inflammatoires et l’aspirine) ;

• l’ulcère de l’estomac ou du duodénum.

Autrefois on pensait que les ulcères de ce type étaient dus au stress. Aujourd’hui, on considère que les deux causes principales sont :

• Une bactérie, Helicobacter pylori, qui attaque la muqueuse ;

• La prise répétée de médicaments anti-inflammatoires (voir p. 296).

L’infection par Helicobacter est traitée par les antibiotiques ; l’ulcération par des médicaments qui luttent contre l’acidité digestive (pansements gastriques, anti-acides). La douleur disparaît rapidement (en quelques jours ou semaines). Le traitement antibiotique évite que l’ulcère ne récidive.

Les douleurs du foie et de la vésicule biliaire

Le foie est, avec les reins, l’une des deux grandes usines d’épuration du corps, mais le foie a aussi pour fonction de fabriquer des molécules importantes de l’organisme – en particulier des protéines circulant dans le sang : l’albumine, les facteurs de coagulation, les protéines de l’inflammation, la ferritine, la transferrine, etc.

Les douleurs perçues comme situées dans le foie sont dues à la tension de la capsule qui l’entoure (capsule de Glisson). Le foie lui-même ne peut pas « faire mal », à moins d’être distendu par un saignement ou un abcès. En effet, il ne contient pas de terminaisons nerveuses pouvant transmettre des signaux douloureux. Les maladies virales qui atteignent spécifiquement le foie, et qu’on appelle des hépatites, ne provoquent pas de douleur particulière, mais des troubles plus diffus : jaunisse (« ictère »), manque d’appétit, amaigrissement, fatigue importante, œdèmes, troubles cardiaques…

Hier soir, Monsieur I. a fait un repas très riche à l’occasion de l’anniversaire d’un ami. Une heure après être sorti de table, il a ressenti une vive douleur sous les côtes, à droite, et s’est mis à avoir des frissons. Il s’est couché, mais la douleur persiste. En désespoir de cause, il appelle le médecin de garde.

La vésicule biliaire, petit organe situé juste en dessous, est plus souvent source de douleur que le foie.

La bile, une substance qui sert à rendre digestible les graisses de notre alimentation, est déversée par le foie dans le duodénum via un canal nommé le cholédoque. La vésicule est « branchée » sur le cholédoque ; elle a pour fonction d’accumuler et de concentrer la bile entre deux repas, et de la réinjecter dans le cholédoque au moment d’un repas particulièrement riche en graisses. Parfois, la bile se cristallise dans la vésicule, se transforme en boue épaisse, puis en « calculs » (des « cailloux » constitués de cholestérol ou de calcium). Comme la vésicule se contracte à chaque repas, les « cailloux » de petite taille peuvent se coincer dans le canal de la vésicule biliaire ou dans le cholédoque, ce qui peut provoquer une vive douleur : la colique hépatique.

C’est une douleur intense, qui survient souvent juste après un repas (parfois très riche en graisses, parfois non). Elle est ressentie sous les côtes du côté droit, mais aussi dans le creux de l’estomac ou à l’épaule droite. On parle alors de douleur référée ou projetée (voir p. 109).

Le plus souvent, la douleur s’installe et persiste. Mais certaines personnes font des crises de courte durée, qui cessent d’elles-mêmes parce que le « caillou » se déloge spontanément.

Dix à quinze pour cent de la population peut être porteuse de calculs biliaires. L’affection est plus fréquente chez les femmes ; l’âge et la grossesse, le surpoids et l’obésité augmentent la probabilité d’avoir des calculs dans sa vésicule.

S’il y a d’autres symptômes – fièvre, jaunisse (« ictère ») –, ce n’est plus une colique hépatique, mais une cholécystite (inflammation/infection de la vésicule biliaire), qui nécessite une intervention chirurgicale, de même si la douleur a duré peu de temps, mais se reproduit régulièrement.

Les douleurs chroniques de l’intestin

Le syndrome de l’intestin irritable (SII)

Autres noms : syndrome du côlon irritable, colopathie spasmodique ou colopathie fonctionnelle.

C’est un trouble du fonctionnement de l’intestin bénin, mais qui peut gêner considérablement la personne qui en souffre. Il touche 5 % de la population française, et deux fois plus les femmes que les hommes. Les personnes souffrent surtout après les repas, mais parfois en permanence.

La douleur est ressentie dans tout le ventre, elle survient après les repas, s’accompagne de ballonnements importants, et d’une alternance constipation/diarrhée. Il semble que les personnes souffrant de SII aient un trouble du transit des aliments (qui ne se fait pas à la bonne vitesse), mais aussi de la sensibilité de l’intestin. Elles perçoivent alors le fonctionnement de l’intestin, qui devrait être « silencieux », comme douloureux.

Les douleurs sont de mécanisme nociceptif, spasmodiques, répétées, produites par les contractions permanentes et la distension de l’intestin.

C’est une maladie chronique, ce qui veut dire que certaines personnes contrôlent leurs symptômes en évitant les aliments qui semblent plus difficiles à supporter et en luttant contre la constipation. Le SII n’est pas un facteur favorisant le cancer de l’intestin. Il n’y a pas de complications graves, puisque c’est ce qu’on appelle un « trouble fonctionnel » – c’est-à-dire un fonctionnement perturbé de l’intestin, mais pas une maladie évolutive.

La douleur est traitée par les antispasmodiques, les médicaments de la constipation, mais surtout le régime alimentaire.

La maladie de Crohn

Qu’est-ce que c’est ?

Une maladie inflammatoire qui peut toucher tout le tube digestif.

À qui ça fait mal ?

La maladie de Crohn touche une personne sur mille en France. On n’en connaît pas la cause précise, mais on sait que des phénomènes d’immunité sont concernés, qu’il peut exister un terrain familial et que le tabac est un facteur favorisant. Attention : il arrive que des enfants en soient atteints.

Où est-ce que ça fait mal ?

C’est le plus souvent le côlon qui est touché par l’inflammation. Les douleurs surviennent en poussées (plusieurs jours d’affilée) de durée et de fréquence variables selon les personnes atteintes.

De quel type de douleur s’agit-il ?

C’est une douleur nociceptive inflammatoire.

Y a-t-il d’autres symptômes que la douleur ?

Une diarrhée abondante (parfois sanglante), des nausées, des vomissements, en dehors de toute épidémie de gastro-entérite. Parfois, la maladie se manifeste par une atteinte inflammatoire d’un œil (« uvéite »), des articulations du bassin (« spondylarthrite »), de la bouche (« aphtes ») ou des nodules inflammatoires de la peau (« érythème noueux »). Les personnes souffrant de maladie de Crohn sont fatiguées et, quand les symptômes durent depuis longtemps, peuvent souffrir de dénutrition.

Qu’est-ce qui permet de faire le diagnostic ?

Le récit de la personne, la recherche de signes d’inflammation dans la prise de sang, la colonoscopie.

Combien de temps est-ce que ça dure ?

C’est une maladie chronique, les douleurs peuvent durer toute la vie, avec des périodes d’accalmie plus ou moins longues en fonction de l’efficacité des traitements.

Quelles sont les complications, conséquences, suites éventuelles ?

Les personnes souffrant de maladie de Crohn ont un risque accru de cancer du côlon, ce qui justifie de leur proposer des colonoscopies de dépistage régulières.

Quels sont les traitements ?

Le traitement de la douleur est celui de la maladie par des médicaments anti-inflammatoires spécifiques : le 5-ASA (dérivé de l’acide aminosalicylique, autrement dit un « parent » de l’aspirine) ; les corticoïdes ; des antibiotiques ; des traitements « immunomodulateurs » (azathioprine)1.

La rectocolite hémorragique (RCH)

Qu’est-ce que c’est ?

C’est une maladie inflammatoire qui atteint le plus souvent les dernières parties du côlon : rectum et sigmoïde, mais parfois tout l’organe.

À qui ça fait mal ?

La RCH atteint une personne sur mille en France. Comme la maladie de Crohn, on n’en connaît pas la cause exacte. Il semble que des facteurs immunitaires et génétiques soient en cause.

Où et comment ça fait mal ?

Les douleurs sont situées au niveau du rectum. La douleur la plus pénible est le ténesme : c’est une contracture très douloureuse de l’anus. La personne souffre aussi d’« épreintes », qui sont des contractions douloureuses et répétées de la partie basse du côlon et du rectum qui s’achèvent par une fausse envie pressante et impérieuse d’aller à la selle.

De quel type de douleur s’agit-il ?

Ce sont des douleurs aiguës par contractions intenses des muscles qui entourent le rectum (la dernière partie de l’intestin), mais aussi de l’anus lui-même.

Y a-t-il d’autres symptômes que la douleur ?

Une diarrhée, mais aussi des rectorragies (saignements par l’anus) et un écoulement de glaires. De la fièvre, une fatigue, une perte d’appétit, un amaigrissement. D’autres inflammations (de la peau, de la bouche, des articulations) sont possibles, comme au cours de la maladie de Crohn (voir page suivante).

Qu’est-ce qui permet de faire le diagnostic ?

Le récit de la personne, la colonoscopie.

Quels sont les traitements ?

Les mêmes que ceux de la maladie de Crohn.

Les douleurs du sigmoïde et du rectum non inflammatoires

La dernière partie de l’intestin – le côlon sigmoïde, le rectum et l’anus – est une zone souvent sensible en raison même de sa fonction : le passage des « selles », les déchets produits par l’alimentation.

Dans cette zone, le trouble le plus fréquent est la constipation – qui est la difficulté ou l’impossibilité d’évacuer les selles.

La constipation résulte parfois d’une alimentation trop « sèche » : l’intestin a en effet pour fonction de retenir l’eau des aliments, surtout quand la personne ne boit pas beaucoup.

Dans le cas de la constipation, la douleur a des causes essentiellement mécaniques : les selles s’accumulent dans le rectum et le distendent ; elles sont trop dures pour être évacuées facilement et produisent des douleurs au niveau de l’anus.

Le traitement consiste à boire beaucoup d’eau, utiliser des médicaments qui ramollissent les selles en attirant l’eau dans l’intestin, prendre l’habitude d’aller aux toilettes régulièrement (une fois par jour si c’est possible).

La diverticulose colique est elle aussi une situation fréquente, indolore chez certaines personnes, mais parfois douloureuse pour d’autres. C’est la formation, dans la paroi du côlon sigmoïde, de petites poches qu’on appelle des diverticules. On peut être porteur de diverticules sans souffrir, mais certaines personnes en souffrent de manière plus ou moins permanente. La douleur est située dans le bas du ventre, à gauche (en regard du côlon sigmoïde), et peut être réveillée si le médecin examine cette région en palpant l’abdomen. Les diverticules sont toujours au contact des selles ; ils peuvent saigner, avec ou sans douleur, ce qui justifie une exploration du côlon à la recherche d’une tumeur – les diverticules ne sont pas des lésions précancéreuses, mais on peut avoir des diverticules ET un polype susceptible de se cancériser.

Les diverticules peuvent aussi s’infecter, ce qui provoque une diverticulite aiguë, elle-même source de douleurs vives au bas du ventre, du côté gauche, accompagnées de fièvre. La diverticulite est traitée par antibiotiques et anti-inflammatoires ; parfois, la chirurgie est nécessaire pour retirer une zone trop infectée pour guérir, ou un abcès.

Les douleurs de l’anus et de la région anale

L’anus est un sphincter, c’est-à-dire un muscle rond dont la fonction consiste à garder le rectum fermé – ou au contraire à permettre le passage des selles pendant la défécation.

Tous les muscles peuvent se contracter « trop fort » – on parle alors de contracture musculaire (voir p. 212) – et l’anus n’échappe pas à cette règle.

La muqueuse anale est similaire à la muqueuse de la bouche : les ulcérations de la bouche peuvent être provoquées par un objet dur (un morceau d’os, une croûte de pain dure), une plaie de l’anus (ou fissure anale) peut être causée par des selles très dures dues à une constipation.

La présence d’une fissure anale est la source de douleurs très vives au moment des selles ; la fissure peut saigner, provoquer une contracture permanente de l’anus et une peur d’aller à la selle… qui aggrave la constipation, en particulier chez l’enfant. Les fissures anales guérissent spontanément, à condition d’éviter la constipation. Quand la douleur est très vive au moment des selles, l’application d’une crème contenant de la lidocaïne (voir p. 444) permet de la calmer de manière efficace.

La proctalgie fugace est un spasme douloureux de l’anus et du rectum, qui survient sans prévenir, parfois la nuit, chez des personnes en bonne santé. On estime que 15 à 20 % de la population en a fait l’expérience une ou plusieurs fois dans sa vie. La douleur se situe au-dessus de l’anus, elle est profonde dans le rectum, localisée, violente. La douleur dure en général peu de temps (quelques secondes à quelques minutes), trop peu pour qu’on ait le temps de prendre un médicament contre la douleur, et disparaît comme elle est venue. Au moment de la crise, le traitement repose sur des petits moyens : aller à la selle, émettre un gaz, introduire un suppositoire. Lorsque la crise dure plus de 10 minutes, le salbutamol en inhalation est efficace – mais ce médicament n’a pas d’autorisation (AMM) en France dans cette indication. Les épisodes de proctalgie fugace sont en général espacés (quelques fois par an) et peuvent se produire dans des circonstances diverses : après être allé aux toilettes, après un rapport sexuel, sous l’effet du stress ou d’un changement de température. La douleur est de type nociceptif et mécanique (c’est la contracture vive de l’anus et des muscles alentour qui est perçue comme douloureuse, comme une crampe dans le mollet) ; elle est souvent décrite comme pénible et angoissante, mais il s’agit d’une affection bénigne, qui ne s’accompagne d’aucune lésion d’organe et ne laisse pas de séquelles.

Attention ! Toutes les douleurs du périnée (la région comprise entre les organes génitaux et l’anus) ne sont pas d’origine digestive. Certaines (la névralgie pudendale, par exemple) sont d’origine neurologiques. Ces autres douleurs périnéales sont abordées p. 206.

Deux maladies familiales sont cause de douleurs abdominales récidivantes :

• La fièvre familiale méditerranéenne, qui atteint surtout des personnes originaires de la Méditerranée (en particulier Juifs sépharades, Arméniens, Turcs, mais aussi d’autres membres de la population méditerranéenne). Les douleurs sont en général accompagnées d’une fièvre élevée et de douleurs articulaires.

• La porphyrie chronique est une intoxication par des porphyrines, substances qui peuvent s’accumuler dans l’organisme sous l’effet d’une anomalie génétique. Elle commence souvent par des crises de « colite » chez l’enfant, et il faut parfois plusieurs mois ou plusieurs années pour faire le diagnostic, pourtant simple : il suffit de rechercher des porphyrines dans les urines après une crise de douleurs aiguës.

Les douleurs chroniques et récidivantes de l’appareil urinaire

Le syndrome de la vessie douloureuse (anciennement nommée « cystite interstitielle »)

Certaines personnes (beaucoup plus souvent des femmes, mais ce syndrome peut aussi toucher des hommes) souffrent d’envies d’uriner douloureuses et fréquentes, de jour comme de nuit, partiellement soulagées par le fait d’aller uriner.

Parfois, les femmes ressentent également des douleurs vaginales. Quand les envies d’uriner sont très fréquentes, elles peuvent devenir véritablement handicapantes. Cette maladie n’est pas bien comprise et identifiée : on sait qu’elle est due à une inflammation de la vessie, dont l’origine n’est pas connue. La moitié des personnes qui en souffrent ont un terrain allergique. Il pourrait s’agir d’une maladie auto-immune, ou encore d’un trouble neurologique, lié à l’hypersensibilité des « capteurs » de la vessie : au lieu de simplement percevoir la présence d’urine dans la vessie, le cerveau interpréterait les signaux de pression comme des signaux de douleur.

Tous les examens sont normaux, sauf l’endoscopie de la vessie (cystoscopie), qui peut retrouver des ulcérations ou des petits signes hémorragiques.

Ce syndrome est souvent sous-diagnostiqué, aussi bien chez les femmes que chez les hommes qui en souffrent, car beaucoup de médecins ont tendance à le traiter comme une infection urinaire récidivante, alors qu’il ne s’agit pas d’une maladie infectieuse. Les antibiotiques sont donc systématiquement inefficaces. Le traitement repose sur les anti-inflammatoires (p. 394) et les antispasmodiques (p. 430), la consommation d’une eau qui diminue l’acidité des urines (eau de Vichy) et parfois aussi sur certains traitements proposés aux personnes souffrant de douleurs de mécanisme neuropathique – antidépresseurs à faibles doses, en particulier (p. 434).

Les coliques néphrétiques

Ce sont des douleurs provoquées par une obstruction brutale des voies urinaires – en général par un « caillou » (ou « calcul »). Chez certaines personnes, en effet, le calcium ou l’acide urique (déchet lié à une alimentation riche en viande et en abats) peuvent se cristalliser et obstruer l’uretère – le conduit qui évacue l’urine du rein jusqu’à la vessie. La pression augmente alors brusquement, et l’uretère se contracte intensément pour tenter de « faire passer » le calcul.

La douleur de la colique néphrétique est très vive, et aucune position ne la calme. (On disait autrefois « colique néphrétique, colique frénétique » pour indiquer que la personne qui en souffre est très agitée.)

Elle peut être ressentie dans le flanc (en regard du rein qui est sous pression), mais aussi comme venant des organes génitaux : une douleur brutale et permanente dans un testicule ou sur les grandes lèvres peut être une douleur référée (p. 109) provoquée par une colique néphrétique.

Les coliques néphrétiques sont soulagées par les anti-inflammatoires non stéroïdiens (p. 394) en perfusion intraveineuse, parfois associés aux opioïdes (dérivés de la morphine, p. 398). Les petits calculs s’éliminent spontanément. Les calculs plus gros doivent être traités par la chirurgie ou la lithotripsie (destruction des calculs par appareil à ultrasons).

Les douleurs récidivantes de la paroi abdominale

Tout l’abdomen est tapissé de grands muscles, qui maintiennent les organes en place et les protègent des chocs extérieurs. Si vous vous cognez le ventre contre un meuble, ça vous fera mal et vous aurez un bleu. En l’absence de traumatisme, un mal de ventre peut donc être produit par la paroi de l’abdomen elle-même.

Comme tous les muscles du corps, les muscles de l’abdomen peuvent faire mal s’ils se contractent brusquement et pendant longtemps. C’est ce qui se passe lorsqu’on fait de la fièvre, en particulier chez l’enfant. L’élévation de la température du corps est produite par la contraction vive de tous les muscles. Une fois la fièvre installée, les muscles font mal : leur activité intense est la cause de ces « courbatures ». Chez l’enfant, une maladie virale peut donc commencer par un mal de ventre avant tout autre symptôme.

Les douleurs herniaires

Mademoiselle J. souffre périodiquement de douleurs du ventre, très vives, qui surviennent parfois juste après un repas, parfois quand elle se relève brusquement après avoir été assise ou allongée longtemps sur son canapé. Ces douleurs la « plient en deux », l’obligent à s’allonger, parfois avec une bouillote chaude, et à attendre que « ça passe ». Parfois, ça passe très vite. Parfois, la douleur dure plusieurs heures. Quand sa médecin généraliste la reçoit, elle la fait allonger sur le dos, examine très délicatement son ventre, et « met le doigt » sur la zone d’où semble venir la douleur.

Une hernie est le passage dans un orifice (naturel ou non) d’un tissu qui ne devrait pas se trouver là. Si l’orifice est grand, on sent (et on voit) une boulese constituer à travers. Si l’orifice est étroit, rien n’est visible, car tout se passe sous la peau, mais la hernie peut être douloureuse, car les capteurs sensitifs situés sur le tissu qui s’y trouve pincé envoient des messages nociceptifs.

Les hernies les plus fréquentes sont les hernies inguinales (de l’aine) chez le petit enfant. On les opère en général très tôt.

D’autres hernies sont moins fréquentes, moins connues et moins souvent diagnostiquées. Mais, comme elles produisent des douleurs récidivantes, elles peuvent être très invalidantes tant qu’elles n’ont pas été identifiées. En particulier les hernies ombilicales (du nombril) et les hernies de la ligne blanche.

Les deux grands muscles qui se trouvent à l’avant de l’abdomen se nomment les muscles grands droits. Ils sont unis, de haut en bas, par une zone fibreuse qu’on nomme la « ligne blanche ». Le vieillissement, une prise de poids rapide, des efforts de soulèvement importants, une toux persistante (chez les fumeurs) et bien sûr les grossesses peuvent entraîner à la longue des déchirures de la ligne blanche, parfois très petites, parfois importantes. Quand des tissus qui se trouvent derrière la ligne blanche se glissent dans ces orifices, les contractions des muscles grands droits peuvent provoquer des douleurs. Les hernies sont particulièrement fréquentes au niveau du nombril, orifice naturel par lequel passaient les vaisseaux du cordon ombilical, et qui persiste parfois après la naissance. Mais on peut voir des hernies sur toute la hauteur de la ligne blanche, c’est-à-dire de la pointe du sternum au sommet du pubis.

Paradoxalement, ce sont les petites hernies (celles qu’on ne voit pas) qui font le plus mal et qui sont parfois les plus difficiles à identifier, car la douleur n’est pas toujours bien localisée.

Les douleurs vives dues à ces petites hernies surviennent souvent en sortant de table. Pendant le repas, les muscles se détendent et la hernie s’ouvre. Les mouvements de l’intestin peuvent alors pousser des franges graisseuses du péritoine (le « manteau » qui entoure et protège les intestins) au travers de l’orifice. Au moment où la personne se relève, les tissus pris dans l’orifice sont pincés par la contraction des muscles et une douleur vive est ressentie.

Des hernies plus rares peuvent se produire non pas au milieu, mais sur le côté de l’abdomen (« hernie de Spiegel ») ou juste au-dessus de l’aine (« hernie crurale »). Les douleurs herniaires sont souvent soulagées en se couchant sur le dos, jambes repliées (ce qui détend l’abdomen) ou sur le côté. Il est parfois difficile de faire la différence avec une cause intestinale, mais le fait que la douleur soit très localisée permet de penser à une hernie. Quand le médecin examine la zone douloureuse du bout des doigts, très soigneusement et délicatement, il peut parfois sentir une petite boule sous la peau, ou encore un trou (l’orifice herniaire). Souvent, le simple fait de poser le doigt sur la hernie déclenche la douleur.

La douleur due à une hernie de l’abdomen ne nécessite pas nécessairement d’autre traitement que du repos et des antidouleurs (ibuprofène, paracétamol, p. 390), mais si cette douleur se reproduit souvent et devient gênante, elle peut justifier une intervention chirurgicale pour refermer la hernie. Il arrive aussi que la douleur soit très vive et permanente et que les tissus restent coincés dans l’orifice herniaire. C’est ce qu’on appelle l’« étranglement herniaire ». Il nécessite une intervention chirurgicale.

Une douleur abdominale fréquente d’origine neurologique : la névralgie pudendale

Monsieur R. ne peut plus s’asseoir. Il souffre trop dès qu’il s’installe à son bureau.

Le nerf pudendal (autrefois appelé « nerf honteux ») est le nerf principal qui innerve le périnée, région située entre le clitoris et l’anus chez la femme, le gland et l’anus chez l’homme.

Le nerf est constitué de branches nerveuses provenant du sacrum et traverse le bassin. C’est lorsqu’il est comprimé entre deux ligaments ou dans une enveloppe qui entoure un muscle (canal d’Alcock) que la névralgie pudendale se manifeste : c’est un syndrome canalaire (comme le syndrome du canal carpien, p. 304).

Cinq caractéristiques douloureuses (critères de Nantes, 20082) permettent d’évoquer le diagnostic de névralgie pudendale par syndrome canalaire :

• Les douleurs sont déclenchées ou majorées par la position assise ;

• Elles sont soulagées par la position debout ;

• Elles sont soulagées par la position assise sur le siège des toilettes ;

 Elles sont absentes la nuit et ne réveillent pas ;

• L’examen du périnée ne révèle pas de trouble de la sensibilité ;

• La perception des urines pendant la miction est normale, de même que les selles et les gaz.

Si ces cinq critères sont réunis, on pratique une infiltration test d’un produit anesthésique (block-test) à un endroit précis (sous scanner ou échographie). La diminution de la douleur dans les heures qui suivent permet de confirmer le diagnostic. Il est alors fort probable que la névralgie soit en rapport avec une compression par un syndrome canalaire.

Cette injection « test » n’est pas un traitement, car la douleur réapparaît après quelques heures ; environ 10 % des patientes peuvent toutefois avoir un soulagement à plus long terme.

Lorsque le test confirme l’origine mécanique, une intervention peut être proposée ; elle consiste à désenclaver le nerf et à le libérer de sa compression en sectionnant un ligament ou l’aponévrose (enveloppe) du muscle. Le taux de réussite de l’intervention est d’environ 70 %.

D’autres symptômes sont considérés comme évocateurs d’une douleur liée à un syndrome canalaire pudendal : les douleurs de mécanisme neuropathique (brûlure, décharges électriques, tiraillements, serrement), une allodynie et une hyperpathie, une sensation de corps étranger rectal ou vaginal, l’accentuation de la douleur au cours de la journée, une douleur unilatérale, des douleurs après être allée à la selle, une douleur de l’épine sciatique provoquée par le toucher rectal.

Le diagnostic peut être éliminé si la douleur est localisée uniquement au coccyx, à la fesse, au pubis, s’il existe des démangeaisons, si les douleurs sont uniquement paroxystiques.

La névralgie pudendale n’est pas toujours due à un syndrome canalaire, mais peut apparaître après un étirement, une section ou une compression du nerf ; par exemple après un accouchement, un traumatisme du bassin ou un acte chirurgical.

Dans ces situations, les douleurs ne se limitent pas à des douleurs du périnée ; elles peuvent aussi s’étendre au niveau du bas-ventre, des cuisses et des fesses et s’accompagner d’une baisse de la sensibilité du périnée, de troubles des sphincters, responsables de fuites urinaire et anales.

Le bilan dans ce cas doit être complété par une IRM et un électromyogramme (examen consistant à mesurer l’activité électrique de la transmission nerveuse). Il faut noter que, dans le bilan de la névralgie pudendale, l’électromyogramme n’est pas utilisable chez les femmes ayant déjà accouché.

Lorsque la névralgie pudendale persiste soit après la chirurgie ou lorsqu’elle n’est pas en rapport avec un syndrome canalaire, elle peut devenir quasi permanente et très pénible, au point parfois d’entraîner une dépression.

Le mécanisme des douleurs est alors le plus souvent mixte (nociceptif et neuropathique) à prédominance neuropathique.

Elle peut être traitée par les médicaments de la douleur neuropathique (p. 434), la neuro-stimulation (p. 459) et d’autres techniques de prise en charge non médicamenteuses (sophrologie, relaxation, hypnose – voir p. 470 à 478).

1. Pour en savoir plus, consultez la page http://hepatoweb.com/Crohn-internet.php. Elle recense de nombreux sites d’associations de personnes souffrant de maladie de Crohn.

2. (Les critères de Nantes sont décrits dans Labat J.J. et coll., « Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment », Neurourol Urodyn, 2008 ; 27:306-10.)

V

La douleur en gynécologie

La douleur est une expérience personnelle, elle n’est pas liée au sexe de l’individu ou à son genre. Les femmes souffrent donc autant que les hommes, mais, comme nous l’avons vu au cours de la première partie, il est malheureusement fréquent que les douleurs des femmes ne soient pas soignées comme celles des hommes, d’abord parce que ce qu’elles en disent tend à être sous-estimé à cause du préjugé commun que les femmes « en font trop ».

De plus, la médecine ayant à l’origine été écrite par les hommes, ce sont leurs symptômes qui servent de « référence » pour décrire les maladies. Aujourd’hui, on sait que les douleurs spécifiques des femmes sont également sous-estimées pour cette raison.

Même quand la douleur réside dans un organe « spécifiquement féminin », sa prise en compte et son soulagement ne sont pas meilleurs. Soit parce que le médecin est un homme et a beaucoup de mal à appréhender (et souvent à croire) ce que décrit la personne. Soit encore parce que le médecin – homme ou femme – nourrit des préjugés dommageables à l’égard des femmes en général, ou de certaines femmes en particulier. Le rapport publié en juin 2018 par le Haut Conseil à l’égalité des femmes et des hommes sur les violences sexistes en gynécologie et en obstétrique rend compte de ces préjugés. Les témoignages et enquêtes recueillis par le HCEFH montrent que les femmes en surpoids, de milieu socio-économique défavorisé, d’origine étrangère, ou dont l’orientation ou l’identité sexuelle ne correspond pas aux présupposés du médecin qui les reçoit, font l’objet d’une discrimination parfois ouverte, parfois aussi plus silencieuse. Cette discrimination, si elle n’est pas toujours à l’origine de violences, conduit cependant souvent à mésestimer leur douleur.

Les douleurs des seins

Le sein est une glande (ou plutôt un ensemble de glandes) similaire aux glandes de la transpiration, mais dont les cellules fabriquent du lait. Elle est organisée en « grappe » autour de canaux qui convergent vers le mamelon. Par conséquent, quand on parle de douleur du sein, on parle de messages envoyés par les terminaisons sensitives situées entre les glandes et dans le mamelon.

Bien que le cancer du sein soit très rare avant 30 ans, de nombreuses femmes, même lorsque celles-ci n’ont pas d’antécédents familiaux, redoutent d’en développer un. Mais une douleur du sein est rarement un premier signe de cancer. Elle peut avoir beaucoup d’autres causes, presque toutes bénignes.

Il est important de souligner, également, que toutes les femmes n’ont pas la même sensibilité des seins. Pour certaines, le moindre effleurement déclenche des sensations intenses (agréables ou non) ; pour d’autres, les seins ne sont pas beaucoup plus sensibles (et parfois moins) que d’autres zones comme le cou ou le dos, ou la peau du ventre. La douleur d’un sein n’ayant pas la même intensité pour toutes les femmes, elle n’est pas vécue et interprétée de la même manière.

La cause la plus fréquente de douleur (ou de « gonflement douloureux ») des seins est hormonale.

Le cycle menstruel s’accompagne de modifications de la sensibilité des seins variables d’une femme à une autre, qui sont dues à un œdème des seins : une accumulation d’eau entre les cellules, favorisée par les œstrogènes et la progestérone. C’est l’augmentation de la pression à l’intérieur du sein qui déclenche les messages sensoriels. La pression diminue lorsque les règles apparaissent, mais peut persister après leur fin, ce qui fait de ce phénomène l’un des premiers signes de grossesse, et aussi l’un des plus fiables.

Cependant « avoir mal aux seins » (ou aux mamelons) n’est pas systématiquement synonyme de grossesse, car l’œdème peut aussi persister lors d’un cycle sans ovulation (« cycle anovulatoire ») : en l’absence d’ovulation, il ne peut pas y avoir de grossesse, mais il peut y avoir une persistance de sécrétion hormonale… et donc de tension dans les seins.

Un traitement hormonal, une pilule ou une autre méthode contraceptive hormonale (implant, « stérilet » hormonal) peuvent provoquer un gonflement important, voire des douleurs vives des seins.

Comme nous l’avons déjà vu, l’organe d’où semble provenir une douleur n’est pas toujours celui qui envoie les messages nociceptifs. Une douleur répétée ou récidivante ressentie dans le sein peut être en réalité liée à une contracture d’un muscle intercostal (p. 254), ou à une douleur comme celle qui survient pendant ou après un zona (p. 171).

Les douleurs gynécologiques

Les douleurs dans le bas-ventre ne sont pas spécifiques aux femmes – les enfants et les hommes s’en plaignent également –, mais pour beaucoup de femmes, entre la puberté et la ménopause, les douleurs du bas-ventre sont souvent attribuées au cycle menstruel, à l’activité sexuelle et/ou à la fertilité – et conduisent parfois à craindre une affection, un dysfonctionnement ou une maladie des organes concernés.

Le bassin osseux abrite en effet l’utérus, les trompes et les ovaires, mais aussi l’extrémité du tube digestif (rectum et anus) et la vessie. Tous ces organes sont soutenus par des sangles musculaires qui constituent le périnée. Les muscles du périnée entourent le rectum, le vagin et l’urètre – conduit qui relie la vessie à l’extérieur. Tous ces muscles peuvent, à un moment ou à un autre, se contracter vivement et être la source de douleurs du bas-ventre. En plus des organes proprement dits, les vaisseaux qui les irriguent et les nerfs qui les concernent peuvent également être responsables de douleurs.

Or, comme nous l’avons déjà vu (p. 107), le cerveau ne localise pas toujours précisément d’où viennent les messages douloureux qu’il reçoit.

Bref, toutes les douleurs inhabituelles du bas-ventre ne sont pas nécessairement dues à l’utérus ou aux ovaires, ni forcément le signe d’une maladie.

Les contractures musculaires

Les contractures musculaires de l’abdomen ne s’accompagnent pas d’autres symptômes et n’apparaissent qu’à certains mouvements, pas à d’autres.

Il en va des muscles de l’abdomen comme de ceux d’un membre : ils peuvent faire mal quand leurs contractions sont soudaines et vives – comme pendant une crampe (p. 200) ou pendant la fièvre (p. 203). Ils peuvent aussi faire mal en cas de gastro-entérite ou à cause d’une hernie (p. 203).

Une douleur du ventre localisée, brève, intermittente, isolée (c’est-à-dire sans aucun signe d’accompagnement), qui ne contraint pas à cesser ses activités, qui apparaît dans certaines positions et disparaît quand on en change, est le plus souvent une contracture musculaire.

Une douleur permanente perçue dans le bas-ventre est souvent liée à une contracture des muscles psoas. Il s’agit de deux grands muscles tendus le long de la colonne vertébrale (donc, à l’arrière de l’abdomen) et qui s’attachent au fémur. Ils servent à s’incliner en avant et à soulever la jambe. Les personnes qui en souffrent sont aussi, souvent, sujettes au mal de dos ; ce type de douleur apparaît pendant certains mouvements (quand on passe de la position assise à la position debout, ou l’inverse, en particulier) et s’atténue quand on s’allonge sur le dos, genoux pliés. Ce qui est source de confusion, c’est que la douleur est tantôt perçue dans le bas du dos et en haut de la fesse, tantôt dans le bas du ventre et à l’avant de la cuisse, tantôt en « barre » à l’avant du bas-ventre. Comme il s’agit d’une contracture musculaire, cette douleur ne s’accompagne d’aucun autre symptôme.

La contracture du psoas (ou « psoitis ») est assez facile à identifier : une fois allongée sur le dos, essayez de soulever une jambe du lit sans plier le genou. L’effort déclenche la douleur, parfois d’un côté, parfois des deux, avec souvent la sensation que cette douleur part du ventre et « irradie » dans le dos – ou inversement.

Les douleurs de l’utérus et des trompes

Une douleur, rappelons-le, est l’interprétation par le cerveau d’un signal venu d’un tissu ou d’un organe. Mais, quand un organe entier souffre, la douleur est rarement le seul signal. Ce sont les autres symptômes qui pointent vers le ou les organes concernés. Par exemple, une douleur du flanc accompagnée par des brûlures en urinant (ou d’une envie répétée d’uriner) évoque un problème de l’appareil urinaire. Un mal de ventre accompagné d’une diarrhée (ou des gaz abondants qui soulagent la douleur du ventre) évoque plutôt une origine intestinale. Une douleur au bas-ventre accompagnée de saignements ou d’écoulements vaginaux inhabituels (des « pertes ») ou qui survient pendant des rapports avec pénétration évoque une maladie inflammatoire gynécologique. Si à ces symptômes s’ajoute une fièvre modérée (entre 37°8 et 38°5), cela peut être le signe d’une infection des trompes (salpingite).

Autrement dit : une douleur du bas-ventre – qui est déjà une interprétation du message par le cerveau – nécessite toujours d’être remise en contexte pour que la cause et l’origine soient déterminées exactement.

Les douleurs des règles (« dysménorrhées »)

Madame L. consulte avec sa fille, M., âgée de quatorze ans. M. a eu ses premières règles il y a un an. Depuis, elle n’a eu des saignements qu’à quatre reprises, mais chaque fois a souffert au point de devoir se mettre au lit et de ne pas aller en classe. Sa mère n’a pas osé lui donner les médicaments qu’elle-même prenait autrefois quand elle avait des règles douloureuses. Jusqu’ici, la jeune fille refusait d’aller voir un médecin. Mais après avoir été de nouveau clouée au lit il y a quinze jours, sa mère a pris rendez-vous. Elles aimeraient savoir ce qui se passe. Après avoir longuement écouté la jeune fille, le médecin sort des dessins anatomiques pour lui expliquer ce qui se passe au moment de ses règles.

Dans le langage médical, les règles douloureuses sont désignées par le mot « dysménorrhées » ; « ménorrhée » désigne les règles et le préfixe « dys » signifie « mauvais » en grec (comme dans « dysfonctionnement ») ; on retrouve notamment ce préfixe dans le mot « dyspareunie » qui désigne des douleurs pendant les rapports sexuels (p. 237).

Ce sont des douleurs aiguës, qui commencent en général à la fin d’un cycle menstruel, avant les premiers saignements, et disparaissent au bout de deux ou trois jours, en principe. Des douleurs menstruelles qui persistent pendant plus de quatre ou cinq jours, bien après que les saignements ont cessé, sont très évocatrices d’une endométriose (p. 219).

Les douleurs des règles illustrent parfaitement la grande variabilité de la perception douloureuse : certaines femmes ressentent des contractions très vives pendant et parfois après leurs règles (voir plus loin). D’autres les sentent à peine. La douleur peut être sourde et continue ou intermittente et vive, etc. Elle peut être ressentie dans le bas-ventre, autour de la vulve, au fond du vagin, à l’avant ou sur le côté des cuisses, dans le bas du dos…

Le principal symptôme d’accompagnement, et souvent le seul, est le saignement vaginal. Mais en fin de cycle, certaines femmes ressentent de la fatigue, des maux de tête, des nausées, une diarrhée ou une envie d’uriner plus fréquente.

Les femmes souffrant de migraines en font parfois au moment de leurs règles (le terme médical est : « migraine cataméniale ») car la baisse de progestérone qui provoque les contractions utérines peut également déclencher une crise migraineuse.

Les messages douloureux des douleurs menstruelles sont provoqués par la production de prostaglandines dans le muscle utérin. La prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS, voir p. 394) qui diminuent les effets des prostaglandines est donc le traitement le plus efficace. On commence toujours par l’ibuprofène, qui est le mieux toléré et en vente libre en pharmacie.

Attention ! Tous les AINS ne sont pas efficaces pour toutes les femmes, ce qui justifie d’en essayer d’autres si l’ibuprofène n’agit pas. L’aspirine, qui est elle aussi un AINS, peut être employée car contrairement à ce que l’on pense, elle ne risque pas de faire saigner les femmes qui n’ont pas de trouble de la coagulation.

Les AINS peuvent être pris dès les premières contractions, puis toutes les quatre à six heures pendant deux à trois jours.

Quand les AINS ne sont pas suffisants (ou mal tolérés), la prévention la plus simple de la dysménorrhée est l’utilisation d’une contraception hormonale. La plus efficace est un DIU (« stérilet ») hormonal contenant des progestatifs, qui a pour effet de réduire de manière importante les contractions utérines.

Pour certaines utilisatrices, le DIU hormonal a aussi pour effet de suspendre le cycle, et avec lui les contractions et les saignements. (À noter que, contrairement à ce que trop de médecins disent encore aujourd’hui, les DIU hormonaux (Mirena®, Jaydess®) peuvent, comme les DIU au cuivre, être utilisés par de très jeunes femmes, qu’elles aient ou non déjà été enceintes.)

Les autres méthodes hormonales de contraception – implant, pilule, « patch » (timbre) contraceptif et anneau vaginal – peuvent elles aussi diminuer les contractions utérines et les douleurs qui les accompagnent.

L’utilisation d’un DIU hormonal est une méthode très efficace de prévention des douleurs menstruelles, mais de plus c’est une bonne prévention des anémies (« manque de globules rouges »), situation très fréquente pour les femmes qui perdent du fer en raison de règles très abondantes. Les mêmes effets peuvent être obtenus par une utilisatrice de pilule qui prend sa « pilule » en continu (sans semaine d’interruption entre deux plaquettes).

Lorsqu’une femme utilise une pilule contraceptive tôt dans sa vie – mettons pendant les toutes premières années qui suivent l’apparition de ses règles, cette utilisation diminue non seulement l’intensité des contractions utérines, mais aussi la perception désagréable, parfois douloureuse, de ces contractions par le cerveau. Le jour où cette même femme cesse de prendre la pilule, pour être enceinte ou parce qu’elle a décidé d’opter pour une contraception non hormonale (DIU au cuivre, par exemple), son utérus se met à se contracter plus vivement. L’intensité des contractions peut la surprendre ou l’inquiéter en lui donnant à penser qu’il se passe quelque chose d’anormal, alors qu’il s’agit de la reprise de contractions normales. La sensation de contractions utérines vives pendant ou après des rapports sexuels n’est pas, a priori, inquiétante. En effet, le sperme contient des prostaglandines… qui favorisent les contractions de l’utérus.

L’utérus est un muscle qui se contracte en permanence

L’utérus est un organe creux constitué de fibres musculaires très, très extensibles. L’utérus se contracte régulièrement pendant tout le cycle menstruel. En début de cycle, les contractions surviennent une ou deux fois par minute ! Leur fréquence augmente au fil du cycle et au moment de l’ovulation ces contractions surviennent trois ou quatre fois par minute.

Les crampes parfois très douloureuses qui annoncent les saignements sont elles aussi provoquées par les contractions de l’utérus.

L’une des deux hormones du cycle féminin, la progestérone, a pour propriétés de diminuer les contractions du muscle utérin. Pendant les jours qui suivent l’ovulation, la progestérone atténue les contractions, ce qui permet l’implantation d’un ovule lorsqu’il y a eu fécondation. À la fin d’un cycle, si aucune grossesse n’a débuté, la production de progestérone diminue brutalement ; la fréquence et l’intensité des contractions augmentent nettement, ce qui contribue à « détacher » la paroi intérieure de l’utérus, qui s’élimine alors sous la forme de saignements épais : les règles.

À l’inverse, lorsqu’une grossesse s’installe, l’embryon puis le fœtus produisent une quantité très importante de progestérone, qui permet à la paroi utérine de se distendre sans se contracter, à mesure que le fœtus grossit. En principe, l’utérus ne se contracte de nouveau de manière intense qu’à la fin de la grossesse, au moment du travail et de l’expulsion.

Les hormones synthétiques ont des effets relaxants sur le muscle utérin. C’est pour cette raison que le traitement le plus simples des règles douloureuses est l’utilisation d’une contraception hormonale : pilule, implant, DIU (« stérilet ») hormonal contenant un progestatif, anneau vaginal ou patch contraceptif.

L’utérus peut également se contracter vivement pendant ou après un rapport sexuel (avec ou sans pénétration) ou pendant un orgasme. Les contractions de l’utérus pendant ou après un rapport sexuel sont provoquées par un contact direct avec le col de l’utérus et par la présence de sperme (qui contient des prostaglandines). La sensation vive, parfois douloureuse, que provoquent ces contractions à un moment où on ne s’attend pas à souffrir a de quoi inquiéter, mais elle n’est pas le signe d’une anomalie ou d’une maladie et elle disparaît spontanément ou après la prise d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS).

Les douleurs de ce type ressemblent en général à des douleurs de règles ; si elles disparaissent rapidement (en quelques minutes), elles ne sont pas inquiétantes. Quand elles sont intenses et durent plus de 10 à 15 minutes, elles justifient de consulter un médecin. À noter que les contractions après un rapport sexuel ou un orgasme sont souvent ressenties par les femmes enceintes, surtout aux second et troisième trimestres. Cela étant, ces contractions ne sont pas suffisantes pour provoquer une fausse couche ou un accouchement prématuré, dont la survenue est liée à beaucoup d’autres facteurs.

Peut-on avoir mal au ventre au moment de son ovulation ?

Un certain nombre de femmes décrivent en milieu de cycle des douleurs parfois ressenties d’un côté ou de l’autre du nombril. Il n’est pas possible de vérifier que ces douleurs sont liées directement à l’ovulation (il faudrait pouvoir observer l’ovulation en temps réel, ce qui serait compliqué), ni de dire d’où elles viennent exactement (rappelez-vous : le cerveau ne perçoit pas toujours la douleur dans l’organe d’où elle provient). Mais, comme nous l’avons dit, l’utérus se contracte plus intensément au moment de l’ovulation que pendant le reste du cycle. Chaque individu a un « seuil de perception » de la douleur différent. Il est donc plausible qu’en milieu de cycle, pour certaines femmes, les messages sensoriels des contractions utérines soient perçus par le cerveau et que cette perception douloureuse ou non soit, à quelques heures près, contemporaine de l’ovulation.

L’endométriose : les douleurs de règles qui n’en finissent pas

L’endométriose, c’est la présence de tissu endométrial – le tissu qui tapisse l’intérieur de l’utérus – sur des organes où il ne devrait pas se trouver : dans les trompes, sur les ovaires, sur le péritoine, sur le côlon, et dans des zones plus éloignées encore de l’utérus.

Ces tissus (que les médecins qualifient d’« ectopiques » pour dire qu’il ne sont pas à leur place) sont stimulés par les hormones féminines et « saignent » en fin de cycle. Le saignement provoque une inflammation des tissus environnants et contribue à la formation de kystes contenant du tissu endométrial et du sang. Saignement et inflammation produisent des douleurs.

Quelle est la cause de l’endométriose ?

Pendant longtemps, la théorie dominante était celle d’un passage anormal de tissu endométrial à travers les trompes, au moment des règles, sous l’effet de contractions vives de l’utérus. D’après cette théorie, les cellules de l’endomètre se « greffaient » sur d’autres organes (trompes, ovaires, péritoine) et provoquaient ensuite les symptômes douloureux au moment des règles. Mais des travaux plus récents ont remis en question cette explication. En effet, des kystes endométriaux peuvent être découverts chez le fœtus ou l’enfant, donc bien avant la survenue des premières règles. Le développement embryonnaire d’un individu pendant les neuf mois de gestation est complexe et peut se solder par des « erreurs » de maturation ou de localisation. Un enfant en bonne santé peut naître avec un développement incomplet ou atypique d’un membre, du visage, des organes sexuels. Par ailleurs, des tissus spécifiques d’un organe peuvent se développer ailleurs que dans cet organe : certains kystes de l’ovaire, par exemple, contiennent des dents ou des cheveux qui se sont développés à partir de cellules embryonnaires, mais pas au bon endroit.

Dans cette perspective, une autre hypothèse pour expliquer l’endométriose serait la migration anormale, pendant le développement de l’embryon, de tissu endométrial ailleurs que dans l’utérus.

Ces tissus « mal placés » (les médecins disent « ectopiques ») ont une étendue variable selon les femmes et réagissent plus ou moins aux stimulations hormonales. Ceci explique que les symptômes et l’intensité de l’endométriose diffèrent d’une personne à une autre.

Où est-ce que ça fait mal ? Quand est-ce que ça fait mal ?

Les douleurs sont intenses, périodiques, et peuvent devenir chroniques, voire quotidiennes, lorsque l’endométriose n’est pas reconnue et soignée, ce qui est malheureusement souvent le cas. Elles sont ressenties dans le bas-ventre, parfois aussi dans le dos.

Elles apparaissent pendant les règles, mais également après la fin des saignements. La persistance de douleurs plusieurs jours après les règles (et parfois de manière quasi permanente) est caractéristique.

Quel est le mécanisme de la douleur ?

C’est une douleur nociceptive inflammatoire et mécanique par distension des tissus. Le saignement du tissu endométrial dans un organe autre que l’utérus (le péritoine, en particulier) provoque une inflammation qui stimule les capteurs et envoie des messages nociceptifs au cerveau.

À qui ça fait mal ? Comment ?

D’abord s’impose une précision importante : toutes les femmes porteuses d’endométriose ne souffrent pas. Certaines souffrent dès leurs premières règles ; d’autres ne se mettent à souffrir qu’au bout de plusieurs années et après plusieurs grossesses, ce qui contredit l’idée que l’endométriose compromet la grossesse. Un tiers seulement des femmes porteuses d’endométriose ont des difficultés à concevoir.

Qu’est-ce qui permet de faire le diagnostic ?

L’échographie permet de repérer des images de kystes, mais elle est insuffisante. La cœlioscopie, qui consiste à examiner l’intérieur de l’abdomen au moyen d’un appareil à fibre optique introduit par un orifice dans la peau et à prélever des tissus pour les analyser, est l’examen diagnostique déterminant.

Avec quelle autre douleur est-ce que ça peut être confondu ?

Avec toutes les douleurs abdominales inflammatoires : celles de l’appendicite ou de la péritonite, des maladies inflammatoires de l’intestin en particulier (p. 194).

Combien de temps est-ce que ça dure ?

L’endométriose est une maladie chronique, elle peut donc faire souffrir une femme toute sa vie.

Y a-t-il d’autres symptômes que la douleur ?

Parfois un peu de fièvre, des nausées, de la diarrhée, des troubles urinaires (il arrive que des kystes endométriosiques soient placés sur la vessie).

Quelles sont les complications, conséquences, suites éventuelles ?

Les premières complications et conséquences sont inhérentes à la douleur, qui devient de plus en plus permanente et compromet toute la vie sociale, la vie de relation, la sexualité. Au bout de plusieurs mois ou années de douleurs non identifiées et non traitées, le moindre rapport sexuel peut être douloureux parce que la douleur est permanente.

L’un des exemples les plus célèbres de femme souffrant d’endométriose est l’actrice Marilyn Monroe, qui fut opérée à plusieurs reprises. Ses douleurs menstruelles étaient telles qu’elle se faisait porter malade plusieurs jours par mois. Cela lui valut une réputation de « femme difficile » et de « diva » dans le monde du cinéma. Et cela, alors qu’elle souffrait, tout simplement, d’une maladie dont elle ne pouvait pas parler à une époque où tout ce qui concerne la sexualité et les organes de la reproduction était passé sous silence. La prise excessive d’antalgiques (opiacés) et de tranquillisants (barbituriques) auxquels elle avait recours pour apaiser la douleur pourrait être l’une des explications de son décès.

Quels sont les traitements de la douleur ?

La douleur peut être apaisée avec plus ou moins d’efficacité par de nombreux médicaments. Les AINS suffisent parfois, mais le traitement médicamenteux le plus répandu repose sur les progestatifs, soit sous la forme d’une pilule contraceptive prise en continu (sans arrêt entre deux plaquettes), soit via un DIU (« stérilet ») hormonal ou un implant. Les progestatifs ont tendance à amincir l’endomètre et à diminuer les saignements, ce qui tend à diminuer aussi les douleurs. Mais ce n’est pas toujours le cas.

Existe-t-il un traitement de la maladie ?

À l’heure actuelle, deux types de traitement sont proposés, en fonction de la théorie à laquelle adhère le médecin.

Les tenants de la théorie de la greffe recourent aux traitements médicamenteux (progestatifs, énantone) destinés en principe à faire « fondre » les kystes et zones d’endométriose. Malheureusement, ces traitements équivalent à une « ménopause artificielle », ils sont souvent mal supportés et ne suppriment pas complètement les kystes endométriaux, qui ont tendance à récidiver.

Les tenants de l’origine embryonnaire affirment de leur côté que le seul traitement efficace est la chirurgie : retirer les kystes endométriaux est plus efficace que le traitement médical et c’est une solution définitive. L’inconvénient est que les chirurgiens qui ont l’habitude de ces interventions très délicates sont peu nombreux et on manque de données scientifiques fiables pour définir quand la chirurgie est efficace et dans quelles situations.

La plupart des patientes souffrant de cette maladie devraient pouvoir être informées clairement pour pouvoir choisir entre les deux méthodes, mais leur capacité de choix est limitée par l’absence d’information équivalente et claire sur les deux méthodes, la prédominance de la méthode médicamenteuse (qui est commercialement la plus puissante), ainsi que par le nombre limité de chirurgiens aptes à retirer les kystes d’endométriose sans léser les organes avoisinants.

Une technique nouvelle, qui consiste à détruire les nodules d’endométriose par des ultrasons à haute fréquence, sans intervention chirurgicale, semble très prometteuse. Elle est actuellement expérimentée dans le service de gynécologie-obstétrique de l’hôpital de la Croix-Rousse, à Lyon.

L’inflammation chronique des trompes (salpingites chroniques)

Les infections gynécologiques hautes (autrement dit des trompes et de l’utérus) étaient très fréquentes avant la légalisation de l’IVG, car les femmes qui voulaient avorter recouraient parfois à des méthodes extrêmement traumatisantes, qui provoquaient des infections graves, parfois mortelles – ou qui laissaient de lourdes séquelles (en particulier une stérilité).

Aujourd’hui, les maladies sexuellement transmissibles sont la principale cause d’infection gynécologique, surtout chez les femmes de moins de 25 ans. La bactérie la plus souvent responsable est Chlamydiae trachomatis. Une autre bactérie, Neisseria gonorrhoeae (le « gonocoque » d’autrefois), est moins souvent en cause.

Les salpingites ne sont pas toujours douloureuses, car les infections à chlamydiae, en particulier, évoluent de manière très discrète. Ce qui est évocateur, c’est une douleur profonde, répétée, lors des rapports sexuels.

Souvent, la douleur s’accompagne de pertes (écoulements vaginaux) et de saignements inhabituels, parfois déclenchés par les relations sexuelles. Certaines femmes se sentent « patraques », elles n’ont plus d’appétit, elles ont un peu de fièvre, des troubles urinaires ou digestifs…

Autrefois, lorsqu’une salpingite était grave, il était parfois nécessaire d’opérer. Aujourd’hui, à moins d’une complication, une salpingite guérit avec un traitement antibiotique adapté et ne laisse pas de séquelles.

Les douleurs pendant la grossesse et l’accouchement

La grossesse et l’accouchement sont des situations courantes, riches en événements, et auxquelles on consacre depuis toujours des livres entiers. Mais cela fait relativement peu de temps que l’on s’est mis à critiquer leur déroulement. Or, tous les gestes médicaux sont susceptibles d’entraîner des douleurs, et l’accouchement a fait l’objet d’une multiplication extraordinaire de ces gestes au cours des soixante-dix années écoulées. Cette surmédicalisation partait d’un bon sentiment : protéger les femmes et leurs enfants et s’assurer que les accouchements se déroulaient sans risque.

Cependant, les femmes qui accouchent aujourd’hui en France ne ressemblent pas à leurs grands-mères des années cinquante. Elles sont en meilleure santé à tous points de vue, et le risque de complication s’est beaucoup réduit. Dans de nombreux pays développés, l’accouchement à domicile avec l’aide d’une sage-femme, ou en maison de naissance, sans obstétricien présent, est considéré non seulement comme possible, mais souhaitable pour les femmes dont la grossesse se passe bien et qui n’ont pas de facteurs de risque particulier. Accoucher à l’hôpital augmente en effet (pour la mère et l’enfant) non seulement la fréquence des gestes invasifs, mais celui de souffrir d’une complication. Si l’on préfère accoucher à l’hôpital, il est donc de bonne guerre de le faire en connaissance de cause.

Début 2018 paraissait Accouchement : les femmes méritent mieux, de Marie-Hélène Lahaye (Michalon). Ce livre édifiant, parfaitement documenté d’un point de vue scientifique, rectifie les idées reçues sur la grossesse et l’accouchement trop souvent véhiculées par le milieu médical et les femmes elles-mêmes. Il rappelle que la salle d’accouchement n’est pas un « lieu de non-droit ». Une femme qui accouche ne perd pas ses prérogatives de citoyenne, et en particulier ceux qui consistent à être correctement informée, à consentir ou à refuser des gestes.

Il n’est donc pas question de faire un tour complet des douleurs contemporaines de la grossesse et de l’accouchement dans ces pages. Le livre de Marie-Hélène Lahaye nous rappelle quelques principes de bon sens, qui doivent guider toute femme enceinte – et les soignantes qui la soutiennent.

Les douleurs pendant la grossesse

• Il est normal que l’utérus se contracte pendant la grossesse, et il peut arriver que ces contractions soient désagréables. En effet, à mesure que la grossesse se développe, les muscles de l’utérus doivent se distendre ; or, un muscle sur lequel on tire brusquement tend à se contracter de manière réflexe, automatique ;

• Une femme enceinte sait très bien faire la différence entre les contractions « normales » (spontanées, fugaces) et celles qui ne le sont pas. Les douleurs liées aux contractions normales sont en général de courte durée, elles s’accompagnent d’un « durcissement » de l’utérus, qui est perceptible sous la peau. Les douleurs et contractions répétées, dont l’intensité augmente et qui ne se calment pas en quelques minutes, justifient de consulter un médecin ;

• Des contractions utérines répétées accompagnées d’une légère fièvre, de nausées, de signes urinaires ou digestifs justifient de consulter un médecin : il peut s’agir d’une infection urinaire haute ou d’une appendicite ;

• Des contractions rapprochées juste après un rapport sexuel avec pénétration sont le plus souvent sans gravité : l’activité physique et le sperme peuvent les déclencher ;

• Il arrive que des contractions répétées et intenses surviennent au bout de 5 à 6 mois de grossesse, sans pour autant qu’il s’agisse d’une menace d’accouchement prématuré. Une fois qu’on a vérifié (par échographie) que le fœtus va bien, le repos (pas forcément au lit) suffit et les contractions se calment en quelques heures à quelques jours ;

• Une femme enceinte peut contracter une grippe ou une maladie infectieuse respiratoire bénigne, qui provoquera de la fièvre et des courbatures.

Les douleurs pendant le travail et l’accouchement

La grossesse dure neuf mois, pendant lesquels le temps ne manque pas pour préparer un accouchement. Cette préparation comprend, en particulier, les demandes d’information auprès d’un obstétricien ou d’une sage-femme. Vous êtes non seulement en droit de les interroger sur les procédures de l’accouchement, mais aussi sur les méthodes de gestion de la douleur qui ont cours dans leur service (avec ou sans péridurale).

En France, en 2019, il est malheureusement encore de coutume qu’on oblige les femmes à passer le temps de leur travail (temps que met le col à se dilater suffisamment pour permettre l’accouchement) allongées sur une table inconfortable, perfusion au bras, sanglées par la ceinture de monitoring.

Cette position est, à elle seule, la cause de nombreuses douleurs : du dos, de l’abdomen, des jambes…

Comme le montre très bien l’excellent livre de Marie-Hélène Lahaye, cette contrainte n’a aucune raison d’être pour l’immense majorité des femmes, dont l’accouchement peut parfaitement se dérouler sans intervention de la part des professionnels de santé.

En 2016, 88,5 % des femmes en France étaient allongées sur le dos pendant tout leur travail et 95 % pendant l’expulsion.

Or, la position allongée sur le dos n’est ni physiologique, ni logique : la position la plus logique pour accoucher – celle que l’évolution a modelée pendant plusieurs centaines de milliers d’années – est la position accroupie : c’est elle qui permet la descente la plus harmonieuse du fœtus dans le bassin ; c’est la position adoptée spontanément par la plupart des femmes. Se placer à quatre pattes les bras tendus et les mains posées sur le lit ou à genoux les bras maintenus à hauteur de la tête (appuyés sur la tête du lit, par exemple) sont aussi des positions qui favorisent la descente du fœtus grâce à la gravité.

La prévention de la douleur de l’accouchement passe par plusieurs principes de bon sens :

• Toute femme est en droit de se préparer en lisant le plus possible et en interrogeant le plus grand nombre de personnes concernées (professionnelles, doulas) sur le déroulement probable ou possible de son accouchement ;

• Toute femme est en droit d’énoncer dans un « projet de naissance » les conditions dans lesquelles elle aimerait accoucher – et quels gestes elle ne veut pas que l’on pratique sur elle (p. 242) ; en France, la loi ne permet pas aux médecins d’imposer quoi que ce soit et il est important que les femmes (et leurs proches) le sachent et se le rappellent à tout moment ;

• Une femme en travail doit pouvoir se déplacer comme elle l’entend, en particulier déambuler dans la salle d’accouchement ou dans les couloirs ; en effet, la marche atténue la douleur et la position debout permet à la tête du bébé, en s’engageant, de faciliter la dilatation ;

• L’expulsion (la sortie du bébé) peut parfaitement se dérouler dans une autre position que couchée sur le dos : accroupie ou encore à genoux, les mains posées sur le sol. Dans certaines maternités, l’installation d’une salle « nature » permet aux femmes qui le désirent d’accoucher autrement. Choisir la position d’accouchement est une des manières de contrôler la douleur ;

• Le monitoring (enregistrement des contractions et du rythme cardiaque du fœtus) est un outil précieux, mais il ne nécessite pas d’être branché en permanence quand la grossesse s’est déroulée normalement pour la mère et le fœtus ; il peut être pratiqué à intervalles réguliers, ce qui laisse à la femme le loisir de se lever, d’aller et venir et de se mettre dans la position la plus confortable pour elle ;

• L’anesthésie péridurale est une grande avancée pour empêcher les femmes de souffrir pendant le travail, mais ne devrait en aucun cas être imposée à une femme qui n’en veut pas. Elle a en effet des inconvénients : elle contraint à rester allongée, elle entraîne souvent une paralysie du bassin et des jambes, avec un risque de rétention urinaire, de fièvre et de migraines, et d’hémorragies du post-partum ; elle augmente la probabilité que les obstétriciens aient recours à des forceps ou à la césarienne ;

• Les douleurs chroniques sont plus fréquentes après un accouchement par césarienne qu’après un accouchement par voie basse ; une anesthésie péridurale n’est donc pas une justification a priori de la décision d’une césarienne à laquelle vous n’avez pas consenti. Et pour y consentir, il faut que les arguments médicaux soient solides et qu’ils vous aient été expliqués précisément. Une femme qui désire préparer son accouchement doit donc s’informer très précisément des avantages et des inconvénients d’une césarienne et d’une péridurale et choisir si (et en quelles circonstances) elle donnera aux médecins l’autorisation de la pratiquer ; en toutes circonstances, une césarienne sans anesthésie est inacceptable et le chirurgien qui la pratiquerait peut faire l’objet de poursuites en justice ;

• Les cours de préparation à l’accouchement sont également très utiles pour aider les femmes qui désirent un accouchement aussi peu médicalisé que possible à se préparer à la phase de travail et d’accouchement. Une femme prévenue en vaut deux, et comme nous l’avons dit à plusieurs reprises, prévenir l’inquiétude et l’anxiété est un excellent moyen de diminuer la perception de la douleur ;

• La douleur pendant l’accouchement peut évidemment être prévenue par la péridurale, mais aussi en limitant les gestes intrusifs : les touchers vaginaux à répétition, la rupture ou le décollement des membranes provoqués par la sage-femme, l’administration d’ocytocine sont susceptibles de provoquer des douleurs intenses. Ces gestes ne sont pas nécessaires au bon déroulement d’un travail et d’un accouchement : dans l’immense majorité des cas, la poche des eaux se rompt spontanément et le travail se fait tout seul. Nul besoin de l’accélérer ou de le provoquer. Prévenir la douleur pendant l’accouchement, c’est aussi éviter les interventions inutiles ;

• L’expression abdominale ne devrait jamais être pratiquée. Sur aucune femme. En aucune circonstance. Cette procédure consiste, pour la sage-femme ou une aide-soignante, à appuyer de toutes ses forces sur le ventre de la femme qui accouche pour « accélérer » la sortie du fœtus. Cette procédure est extrêmement douloureuse et elle est de plus dangereuse. Elle est interdite en France depuis 2007 et le président du Collège national des gynécologues et obstétriciens de France (CNGOF) déclarait que « c’était une faute technique et une faute professionnelle grave ». Pourtant, elle serait encore utilisée dans certaines équipes ;

• L’épisiotomie, incision de la vulve et du périnée censée « éviter des déchirures graves », est également une pratique encore trop répandue dans la majorité des maternités françaises. Pourtant, l’OMS considère qu’elle est inutile dans l’immense majorité des cas au cours des accouchements et, dans les pays en développement, recommande que sa fréquence ne dépasse pas 10 % des accouchements. Cela devrait être encore plus vrai dans les pays développés, où les femmes et les enfants sont en excellente santé. Toute femme qui accouche doit se rappeler qu’un geste aussi brutal et mutilant ne peut pas être pratiqué sans son consentement. Mieux vaut donc dire à l’avance aux membres de l’équipe si vous acceptez qu’on pratique une épisiotomie (et dans quelles circonstances) ou si vous refusez totalement d’en subir une.

L’anesthésie péridurale

Elle consiste à introduire un cathéther (petit tube fin) jusqu’au contact de la dure-mère (l’une des enveloppes de la moelle épinière) et à y injecter un mélange anesthésique et antalgique pour « endormir » les racines nerveuses qui transmettent au cerveau les sensations douloureuses venues de l’utérus et de l’abdomen.

Le cathéter reste en place juqu’à la fin de l’accouchement (ou de la césarienne). Dans certains hôpitaux, la femme peut elle-même régler la quantité d’antalgique en fonction des besoins, au moyen d’une pompe ou d’une perfusion placée à portée.

Sous réserve que l’anesthésiste soit disponible, on peut mettre une péridurale en place n’importe quand – à condition que l’accouchement ne soit pas imminent, bien sûr, car il faut une trentaine de minutes pour l’installer et pour que les antalgiques soient actifs. Cela ne peut donc pas se faire quand le travail est très avancé et les contractions très rapprochées. En principe, la consultation préalable avec l’anesthésiste permet de répondre à toutes les questions que vous vous posez à ce sujet – y compris les situations où une péridurale n’est pas possible.

Les avantages de l’anesthésie péridurale sont évidents : elle permet un travail et un accouchement indolores. Mais elle n’est pas sans inconvénients : elle engourdit les jambes, ce qui empêche la femme de se lever et de marcher par crainte de tomber ; or, la marche entre deux contractions permet une meilleure « descente » de la tête du bébé, et une meilleure dilatation. La péridurale anesthésie aussi la vessie, ce qui peut empêcher la femme d’uriner et contraint à pratiquer un sondage, lequel peut favoriser des infections urinaires chez les femmes qui y sont particulièrement sujettes.

Il arrive aussi qu’une péridurale ne soulage pas, ou de manière insuffisante, la femme qui la reçoit, et cela sans qu’on puisse l’expliquer. Enfin, les femmes qui accouchent sous péridurale « poussent » moins fort et moins efficacement, ce qui peut prolonger un peu le déroulement de l’accouchement. Lorsque la poussée et les contractions ne sont pas suffisantes, les médecins doivent parfois administrer de l’ocytocine dans la perfusion, pour accentuer les contractions.

La péridurale est une méthode extrêmement efficace, qui a changé la vie des femmes. Ça n’est cependant ni une panacée, ni une obligation. Son utilisation est très variable d’un pays à un autre : en France, son utilisation est passée de 3 % en 1980 à 70 % en 2010. En Angleterre, elle reste autour de 27 %. Au Danemark ou aux Pays-Bas, on ne l’utilise que dans moins de 5 % des accouchements. Dans ces pays, les techniques de préparation à l’accouchement et de relaxation sont très répandues, et depuis longtemps.

Les douleurs après l’accouchement

Tous les gestes invasifs pratiqués par les soignantes pendant l’accouchement peuvent être douloureux, soit sur le moment, soit pendant les jours qui suivent.

Les douleurs liées à l’épisiotomie peuvent être très vives, car l’épisiotomie ne coupe pas seulement la peau de la vulve – qui est très riche en terminaisons sensorielles –, mais aussi les muscles sous-jacents. La douleur qui persiste après une épisiotomie peut durer plusieurs semaines, voire plusieurs mois, et compromettre non seulement le confort en position assise, mais aussi les rapports sexuels. Cette douleur justifie d’être soulagée très tôt par les antidouleurs courants (paracétamol) ou les anti-inflammatoires (compatibles avec l’allaitement) ; l’utilisation d’une crème anesthésique à la lidocaïne peut aussi aider à soulager la douleur locale et à éviter qu’elle ne devienne chronique.

Après une césarienne, la cicatrice abdominale peut, comme toutes les cicatrices d’intervention (p. 77), être la cause de douleurs neuropathiques, accompagnées par des élancements, une sensation de « choc électrique », des démangeaisons, des picotements. Et cela même si la cicatrice est parfaitement guérie et en l’absence d’infection. Ces douleurs peuvent apparaître longtemps après l’accouchement. Leur traitement est celui des douleurs neuropathiques (p. 443).

Les « tranchées » (terme ancien qui signifiait « mal de ventre, coliques », tout simplement) sont des contractions très douloureuses qui surviennent quelques jours après l’accouchement, lorsque les fibres musculaires de l’utérus se contractent très intensément pour lui redonner sa taille initiale. Elles sont accentuées par l’allaitement (le fait de donner le sein peut les déclencher) et s’accompagnent de saignements vaginaux, les lochies, par lesquels l’utérus se vide des derniers débris de placenta.

Les tranchées sont d’autant plus intenses qu’il s’agit du deuxième ou troisième accouchement (elles peuvent être modérées après le premier). Et bien sûr, elles font d’autant plus mal qu’on n’est pas prévenue et que la douleur n’est pas anticipée et traitée.

D’après une synthèse de la littérature parue en 2011 de la Collaboration Cochrane, dont la rigueur scientifique est réputée (voir p. 388), les médicaments de référence pour soulager ce type de douleur sont les AINS (anti-inflammatoires – naproxène en particulier). Alors que les AINS sont contre-indiqués pendant toute la grossesse, ils ne le sont pas pendant l’allaitement. Les opioïdes (codéine) sont déconseillés, car ils passeraient dans le lait et auraient un effet sédatif sur le bébé. Les antispasmodiques (Spasfon®) prescrits par beaucoup de médecins ne sont pas efficaces, ils ne devraient donc plus être proposés.

Les douleurs pendant et après une IVG

Même si elle ne provoque aucune lésion de l’utérus et ne compromet nullement la fertilité ultérieure des femmes qui y ont recours, une IVG peut, qu’elle soit médicamenteuse ou instrumentale (par aspiration), provoquer des contractions douloureuses. Le mécanisme est le même que celui d’une fausse couche spontanée : le muscle utérin se contracte vivement et expulse son contenu.

La plupart des fausses couches (avortements spontanés précoces) surviennent avant la fin du premier trimestre, lorsque la grossesse n’est pas viable : l’utérus se contracte pour expulser un embryon qui ne peut pas se développer. C’est un phénomène fréquent, qui faisait partie de la vie de toutes les femmes avant l’avènement de la contraception. (C’est en raison de sa fréquence qu’il est de coutume, dans de nombreuses cultures, de ne pas annoncer une grossesse avant la fin du troisième mois.) Cependant, même s’il s’agit d’un processus physiologique et le plus souvent sans gravité, une fausse couche est souvent douloureuse et moralement difficile pour celle qui la vit.

Dans le cas de l’IVG, les contractions sont le résultat de l’aspiration ou des médicaments spécifiques utilisés dans les IVG médicamenteuses. Après une IVG par aspiration, les femmes reçoivent rapidement des AINS pour calmer les contractions. À noter que, comme les femmes qui ont accouché ou subi une fausse couche spontanée, des crampes utérines peuvent réapparaître quelques jours après une IVG, accompagnées de saignements. C’est l’équivalent, a minima, des « tranchées » décrites p. 233.

Dans les deux cas, ces douleurs peuvent être soulagées par la prise d’anti-inflammatoires (ibuprofène ou autres, toutes les quatre à six heures, pendant trois à cinq jour).

Les douleurs de la vulve et du périnée

Le périnée est la zone située entre l’anus et les organes génitaux. La vulve est la zone où sont regroupés les organes génitaux externes féminins : grandes et petites lèvres, clitoris, le vestibule (entrée du vagin) ainsi que l’urètre – l’orifice urinaire externe.

Anatomie de la vulve et du périnée féminin

La vulve est une zone extrêmement sensible, il n’est donc pas surprenant que les douleurs vulvaires soient fréquentes. Dix pour cent des femmes de tous âges ont, à un moment ou à un autre de leur vie, souffert de douleurs vulvaires. Certaines sont de courte durée, mais d’autres douleurs, qu’elles soient nociceptives ou de mécanisme neuropathique – donc, sans lésion visible –, deviennent des douleurs chroniques.

Les douleurs vulvaires sont souvent mal diagnostiquées et insuffisamment ou incorrectement soignées et traitées, soit parce que les femmes ne les mentionnent pas, par pudeur ou par honte ; soit parce que les professionnelles de santé ne veulent pas s’en occuper ; soit encore parce qu’on en sous-estime l’impact sur la vie des femmes, ou parce qu’elles sont qualifiées d’« inexplicables », quand ce n’est pas d’« imaginaires ».

Or, une douleur vulvaire n’est ni « anecdotique » ni « imaginaire ». Qu’elle soit nociceptive ou neuropathique, c’est une douleur ayant des caractéristiques aussi clairement définies que la douleur de n’importe quel organe.

En 2017, les Dr Alessandra Graziottin et Filippo Murina, deux spécialistes milanais, ont consacré un ouvrage intitulé Vulvar Pain – From Childhood to Old Age (« La douleur vulvaire, de l’enfance au grand âge ») à cette forme de douleur, à ses causes et à ses traitements. Il serait présomptueux de résumer en quelques mots ce que ces deux auteurs détaillent sur près de trois cents pages, mais il est possible d’en décrire les grandes lignes.

L’anatomie de la zone vulvaire est très complexe

La vulve est la zone la plus sensible des organes sexuels féminins. Elle est beaucoup plus sensible que le vagin, car elle contient beaucoup plus de terminaisons sensitives et nociceptives. Le clitoris est la structure la plus richement innervée, et seule une toute petite partie, le gland, en est visible : la plus grande partie est enchâssée dans la paroi vaginale. L’urètre, le canal qui conduit l’urine depuis la vessie jusqu’à l’extérieur, s’ouvre entre le clitoris et l’orifice vaginal externe, que l’on nomme le vestibule.

Toutes ces structures sont intimement liées, non seulement par leur écosystème (les bactéries normales du vagin sont présentes dans toute la zone vulvaire), mais aussi par leurs terminaisons nerveuses. Ce qui explique que les affections de la vulve comprennent presque toujours des symptômes urinaires – et suggère que les « cystites à répétition » sont peut-être parfois des symptômes d’une souffrance vulvaire, et non d’une infection urinaire. (Ce qui explique que les analyses urinaires ne retrouvent aucune bactérie.)

La zone que les médecins nomment « plancher pelvien » est l’ensemble des muscles qui tapissent le fond du bassin, qui soutiennent les organes avoisinants (utérus, vessie, rectum) et assurent leur bon fonctionnement. Les principaux muscles actifs du plancher pelvien sont les releveurs de l’anus, qui enserrent non seulement l’anus mais aussi le vagin. Ces muscles, contractés en permanence pour maintenir l’urètre, l’anus et le vagin fermés, peuvent se détendre au moment voulu. Ils peuvent aussi réagir à un traumatisme en se contractant très vivement, douloureusement, au moindre contact. C’est ce phénomène qui explique nombre de douleurs vulvaires ressenties pendant, ou déclenchées par, les rapports sexuels avec pénétration : la dyspareunie et le vaginisme.

La dyspareunie est l’existence d’une douleur permanente ou récidivante au moment de la pénétration vaginale. C’est une cause fréquente de douleur vulvaire. On estime que 10 à 20 % des femmes en souffrent à un moment ou à un autre de leur vie.

Le vaginisme est une contracture musculaire qui empêche la pénétration vaginale, que ce soit par le doigt, le pénis ou n’importe quel objet (un tampon, par exemple), même si la femme le désire. C’est une contracture involontaire, souvent accompagnée de la peur d’avoir mal.

Les deux situations sont différentes, mais ont de nombreux points communs :

• Une tension musculaire importante, parfois seulement au niveau des muscles pelviens, mais parfois d’autres zones du corps (en particulier les adducteurs des cuisses et les muscles lombaires) ;

• La douleur apparaît au moindre contact de la zone vulvaire et peut persister après que le contact a cessé ; elle peut apparaître aussi en position assise, à bicyclette ou après avoir porté des pantalons serrés ;

 La peur des contacts sexuels ; celle-ci est consécutive à l’expérience répétée de la douleur, elle n’est pas la cause des douleurs, mais elle contribue à leur réapparition ;

• Les comportements d’évitement ; ils ne sont pas systématiques, certaines femmes, malgré la douleur, continuent à rechercher des interactions avec leur partenaire.

Vaginisme et dyspareunie sont extrêmement fréquentes, et cependant très souvent sous-estimées et sous-diagnostiquées, faute de dialogue (et, malheureusement, de la confiance nécessaire) entre patientes et professionnelles.

Les douleurs vulvaires aiguës et chroniques affligent des femmes de tous les âges. Leurs causes (énumérées dans le tableau p. 248) sont similaires à celles qui peuvent produire des douleurs n’importe où sur le reste du corps. Mais, parce que ces douleurs surviennent dans une zone du corps dont il est souvent difficile de parler, les femmes qui en souffrent ne les mentionnent pas facilement, même à un médecin – et beaucoup de médecins ne leur consacrent pas l’attention nécessaire.

Beaucoup de douleurs vulvaires aiguës, qui auraient dû disparaître après la guérison de leur cause, deviennent des douleurs chroniques. Un certain nombre de douleurs sont imputables à des traumatismes survenus pendant l’accouchement. Ainsi la dyspareunie (douleur à la pénétration sexuelle) est courante dans les mois qui suivent une naissance et peut persister si les femmes qui en souffrent et leurs partenaires sexuelles ne sont pas prévenues et informées correctement. Les douleurs aiguës consécutives aux gestes obstétricaux (épisiotomie, utilisation de forceps ou de ventouses) peuvent devenir chroniques. Enfin, les douleurs vulvaires chroniques sont fréquentes, même après la ménopause, quelle que soit l’activité sexuelle de la femme qui en souffre.

On nomme vulvodynie les douleurs spontanées de la vulve sans cause apparente (ni déclenchement par les rapports sexuels) ; ce sont des douleurs chroniques de mécanisme neuropathique. Ces douleurs sont répandues puisqu’on estime qu’elles concernent près de 30 % des femmes, voire plus encore : il semble qu’une femme sur deux qui en est atteinte ne consulte jamais un médecin pour ce motif. Grazziotin et Murina soulignent que le retard au diagnostic et le faible nombre de patientes correctement traitées sont directement liés aux lacunes dans la formation des médecins en général, et des gynécologues en particulier.

Tous deux sont médecins en Italie, mais il est probable que cette lacune ne soit pas moins réelle en France. Trop souvent, ces douleurs « sans cause » sont attribuées à un « trouble psychique » – quand elles ne sont pas carrément qualifiées de « manifestation hystérique ». Or, leur mécanisme est le même que celui de toutes les douleurs neuropathiques : les terminaisons sensorielles d’une zone très sensible produisent spontanément, ou sous l’effet de stimulations minimes, des signaux qui ne sont pas – ou sont mal – régulés, et que le cerveau finit par interpréter comme étant douloureux. La douleur ressentie par ces femmes est bien « dans la tête » (puisque toutes les douleurs sont des perceptions du cerveau), mais elle n’a rien d’imaginaire, même si le médecin ne « voit rien ».

Les femmes souffrant de vulvodynie sont souvent aussi affligées par d’autres symptômes douloureux chroniques, en particulier : cystite interstitielle chronique, endométriose, côlon irritable, fibromyalgie, maux de tête à répétition. Cette association fréquente à d’autres maladies douloureuses renforce l’hypothèse que ces femmes souffrent d’un trouble général du contrôle des perceptions douloureuses par le système nerveux, en raison d’un nombre accru de nocicepteurs dans les organes qui font mal et d’une anomalie de la régulation des perceptions douloureuses par le cerveau et la moelle.

Les douleurs vulvaires (aiguës et chroniques)

En 2015, la Société internationale pour l’étude de la douleur vulvovaginale (ISSVD), la Société internationale pour l’étude de la santé sexuelle des femmes (ISSWSH) et la Société  internationale d’étude de la douleur pelvienne (IPPS) ont énoncé une nouvelle définition des douleurs vulvaires persistantes. Elles identifient deux groupes :

Les douleurs vulvaires dues à une maladie spécifique :

• infection (herpès, par exemple)

• dermatose (par exemple le lichen scléreux – maladie auto-immune accompagnée d’une sécheresse vulvaire et de démangeaisons intenses, surtout la nuit)

• cancer de la vulve

• atteinte neurologique (douleur après un zona)

• traumatisme (agression sexuelle répétée, excision, lésion obstétricale)

• vaginisme (contracture douloureuse des muscles pelviens au moment des rapports sexuels)

• atteinte iatrogène (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie)

• anomalies hormonales à la ménopause (sécheresse de la vulve liée à un manque d’œstrogène)

La vulvodynie : c’est une douleur vulvaire existant depuis au moins trois mois, sans cause identifiable, et pouvant être due à plusieurs facteurs associés, comme par exemple :

• un dysfonctionnement neurologique de la perception et de la modulation de la douleur

• une inflammation locale

• une prolifération des terminaisons nerveuses

• des anomalies musculaires (hyperactivité des muscles pelviens)

• une prédisposition génétique

• des facteurs hormonaux

• des facteurs psychosociaux

Les douleurs vulvaires de mécanisme neuropathique ont les caractéristiques de toutes les douleurs neuropathiques :

• ce sont des douleurs « bizarres », qui ressemblent à des brûlures, des démangeaisons, des élancements ;

• elles sont déclenchées par des contacts même très légers ;

• elles augmentent avec le stress et dans les situations émotionnelles difficiles.

La prévention des douleurs vulvaires chroniques1

Le traitement des vulvodynies et des douleurs vulvaires chroniques doit être global : comme dans toutes les situations de douleur neuropathique, il ne se résume pas à centrer l’attention sur l’organe où la douleur semble localisée, mais consiste à traiter la personne et son syndrome douloureux en prenant en compte toutes ses composantes : neurologiques, psychologiques et interpersonnelles (voir p. 371).

Pour prévenir les douleurs vulvaires chroniques, il est essentiel, d’une part, de prendre toute douleur vulvaire aiguë en considération et de consulter un médecin au plus tôt après son apparition ; d’autre part, de lui demander de traiter la cause de la douleur de manière appropriée ; enfin, de garder à l’esprit que les traumatismes et irritations répétées favorisent l’installation d’une douleur chronique.

Les causes de douleurs vulvaires chrnoniques ne sont pas toujours la conséquence de traumatismes aussi graves qu’une excision, une épisiotomie ou des violences sexuelles.

Les mycoses vaginales (inflammations de la vulve et du vagin dues à un champignon microscopique présent sur la peau), sont souvent déclenchées par des traitements antibiotiques pris pour traiter des infections diverses. Or, peu d’infections courantes nécessitent un traitement antibiotique : la plupart des infections respiratoires saisonnières – du rhume à la bronchite aiguë – sont virales et guérissent sans antibiotiques. Il est donc essentiel de ne pas recourir à ce type de traitement sans nécessité.

Une mycose vaginale s’accompagne de démangeaisons intenses, et parfois de brûlures et de douleurs. Mais il faut aussi savoir que l’utilisation répétée d’ovules ou crème peut provoquer des douleurs de la vulve, car les médicaments antifungiques sont, en eux-mêmes, irritants.

Toutes les irritations de la vulve ne devraient donc pas systématiquement donner lieu à un traitement, mais parfois être soignées simplement en gardant la zone vulvaire bien au sec (en portant des sous-vêtements larges et en coton, en évitant les protège-slip en cellulose) et protégée par une pâte à l’eau, comme on en met sur les fesses rouges d’un nourrisson.

Les douleurs gynécologiques provoquées par des gestes médicaux.

Aucun geste médical n’est agréable, mais l’une des premières obligations auxquelles un médecin doit obéir étant de « d’abord ne pas nuire », chaque geste médical devrait être effectué en causant le moins de désagrément possible. Nous passons en revue ci-dessous des gestes gynécologiques courants et les douleurs qu’ils ne devraient pas provoquer. Nous aborderons plus loin les types de douleurs provoquées par les soins.

L’examen des seins

L’examen des seins peut être douloureux quand il est fait sans délicatesse ; il peut au moins être gênant. Qui plus est, en dehors des situations où une femme elle-même sent une grosseur ou se plaint d’avoir mal (voir plus haut), il n’y a aucune raison médicale d’examiner les seins des femmes. Pas plus qu’il n’y en a à examiner la prostate des hommes qui ne se plaignent d’aucun symptôme pouvant être lié à une maladie de la prostate. Pour examiner les seins d’une femme, il faut impérativement obtenir son autorisation et avoir une raison médicale de le faire. Le « dépistage » des tumeurs du sein n’est pas une « bonne raison », a fortiori si la femme en question ne se plaint de rien et est âgée de moins de 40 ans. En effet, les cancers du sein sont rares avant cet âge, et encore plus rares avant 30 ans. En France, si la palpation des seins reste encore une recommandation dans le dépistage des cancers du sein, elle doit être pratiquée avec attention et délicatesse, sinon elle peut se révéler douloureuse. Toutefois, dans certains pays (États-Unis et Canada), il n’y a plus de recommandation de dépistage du cancer du sein par la palpation mammaire effectuée par des médecins car il n’y a pas de preuve suffisante de son intérêt.

Le toucher vaginal ou « toucher pelvien »

Le toucher vaginal consiste, pour le médecin, à introduire l’index et le majeur d’une main gantée dans le vagin et de palper, au bout du majeur (qui est en principe le doigt le plus long), les différentes zones accessibles : le col de l’utérus, les « culs-de-sac » vaginaux qui sont les replis situés autour du col, et les parois latérales du vagin ; au moyen de l’autre main, posée sur le bas-ventre juste au-dessus de l’os pubien, il peut tenter, par exemple, d’apprécier la taille de l’utérus ou l’existence d’une zone douloureuse d’un côté ou de l’autre – par exemple en cas de souffrance d’une trompe.

En théorie, le « toucher vaginal » sert à :

• Évaluer (approximativement) la taille de l’utérus et faire le diagnostic de grossesse ;

 Chercher des signes évocateurs d’une maladie en cours (salpingite ou grossesse extra-utérine, par exemple) chez une femme qui a mal ;

• Découvrir une tumeur (de l’ovaire, de l’utérus).

En pratique, aujourd’hui, le « toucher vaginal » ne devrait plus faire partie de l’examen systématique d’une femme qui va bien et n’a aucun symptôme.

En effet, pour identifier une anomalie d’une trompe ou confirmer l’existence et l’âge d’une grossesse, ou celle d’une tumeur, l’échographie est beaucoup plus fiable. Contrairement à l’échographie, le toucher vaginal ne permet aucune mesure précise, ne laisse aucun trace visuelle, et il est potentiellement douloureux.

À l’heure actuelle, les deux seules situations qui justifient qu’un médecin examine les organes sexuels d’une femme sont les suivantes :

• Une femme souffre de douleurs vulvaires ou vaginales spontanées ou au moment des rapports sexuels avec pénétration (vulvodynie, vaginisme – voir p. 235) ; l’examen précautionneux, avec un doigt, de la zone douloureuse, permet de vérifier s’il existe une contracture des muscles releveurs de l’anus ; l’examen avec un coton-tige permet de rechercher des zones hypersensibles à la douleur, ou, au contraire, à la sensibilité diminuée.

• Une femme souffre de douleurs intenses ; le médecin soupçonne une cause nécessitant une intervention urgente (salpingite, grossesse extra-utérine), il ne dispose pas d’un échographe et doit faire un diagnostic rapide. Cette situation est celle du médecin isolé en visite à domicile ou dans un cabinet rural – pas celle du cabinet de gynécologie ou des urgences, qui disposent toujours d’un appareil d’échographie.

Dans un cas comme dans l’autre, il ne doit pas pratiquer l’examen sans l’avoir décrit à la patiente et obtenu son accord.

En dehors de ces deux situations, le toucher vaginal est un examen inutile. La probabilité de « trouver quelque chose » au moyen d’un toucher vaginal chez une femme sans symptôme gynécologique est inexistante, il est donc tout à fait injustifié de le lui imposer. De sorte qu’à l’heure actuelle cet examen ne devrait pas être proposé lors, par exemple, d’une prescription ou d’un renouvellement de pilule ou d’une consultation pour frottis cervical de dépistage. (Il n’est même pas utile pour faire le diagnostic de grossesse, car aujourd’hui des tests urinaires rapides sont disponibles partout, y compris au cabinet du médecin – ou, à défaut, à la pharmacie la plus proche.)

Lorsque le toucher vaginal est justifié, il est presque toujours désagréable, mais peut au moins être indolore à condition que le médecin soit délicat et ne cherche pas absolument à provoquer une douleur. En effet, quand il existe une inflammation ou une infection d’une trompe, le fait d’exercer une légère pression entre les doigts introduits dans le vagin et la main posée au-dessus du pubis suffit à réveiller la douleur – et le médecin doit cesser l’examen immédiatement.

Mais, comme tout examen, un « toucher vaginal » ne peut pas être fait sans le consentement informé de la femme à qui il est proposé. Par conséquent, toute femme peut le refuser.

Quand il laisse entendre qu’un toucher pelvien est « indispensable » avant prescription d’une pilule, un médecin commet une faute professionnelle. Les autres moyens disponibles – du prélèvement vaginal à l’échographie en passant par les tests sanguins – sont suffisamment nombreux pour qu’on n’ait pas besoin de contraindre les femmes à subir un examen dont elles ne veulent pas et qui n’a pas d’utilité.

L’examen au spéculum

Il consiste, pour le médecin, à examiner visuellement l’intérieur du vagin et le col de l’utérus, soit parce qu’il recherche une inflammation ou une infection, soit pour pratiquer un prélèvement (au moyen d’un long coton-tige ou « écouvillon »), soit encore pour faire un frottis de dépistage des lésions du col de l’utérus.

Cet examen est au moins désagréable, que le spéculum soit en plastique (à usage unique) ou métallique (réutilisable après désinfection et passage dans un autoclave, appareil destiné à détruire les bactéries par chauffage). Mais il peut aussi être douloureux si le spéculum est trop grand ou s’il est inséré maladroitement ou brutalement, car la région vulvaire est d’une grande richesse en terminaisons nerveuses sensitives et nociceptives. L’examen au spéculum doit donc être pratiqué avec beaucoup de délicatesse, et sans hâte. Il doit toujours être fait après que le médecin a enrobé le spéculum d’un lubrifiant approprié.

Un médecin expérimenté et bienveillant le fera de manière indolore et rapide. Un médecin pressé et négligent, en revanche, provoquera des douleurs ou, au moins, un inconfort important.

La pose d’un spéculum (ou un « toucher vaginal ») peut provoquer une contracture réflexe des muscles releveurs de l’anus, et rendre l’examen non seulement insupportablement douloureux, mais impossible par la suite ; elle peut même, comme en témoignent certaines patientes, provoquer des difficultés ultérieures lors des rapports sexuels. Ce n’est donc pas un examen qui devrait être pratiqué « en routine » et sans précautions.

À noter que, si vous allez consulter votre médecin ou votre sage-femme pour un simple frottis de dépistage, seul l’examen au spéculum est nécessaire. Un « toucher vaginal » ne l’est pas.

L’échographie abdominale et endovaginale

L’examen des organes par les ultrasons représente un progrès phénoménal : il permet de visualiser des organes internes, sans soumettre la personne aux rayons X (qui sont nocifs), il se fait simplement, sans appareillage lourd comme l’IRM, et son utilisation est indolore et sans effets indésirables. Avant l’échographie, on ne pouvait pas identifier l’existence d’un « calcul » (caillou) dans la vésicule ou dans un rein sans procéder à des examens longs, pénibles et invasifs. Il en va de même pour l’examen des organes reproducteurs ou de leur contenu ; grâce à l’échographie, on peut désormais « voir » les ovaires, l’utérus, une grossesse dans une trompe, ou suivre le développement d’un fœtus – et ceci de manière rapide et simple en consultation.

Il existe deux méthodes d’échographie gynécologique : l’une recourt à une sonde posée sur l’abdomen ; l’autre à une sonde introduite dans le vagin. La première est indolore. La seconde ne l’est pas toujours – car la douleur peut être liée non seulement à la sonde elle-même, mais aussi à la personne qui s’en sert.

Ici encore, il est fondamental de rappeler qu’une femme n’est jamais obligée d’accepter une échographie endovaginale. Les arguments selon lesquels « les images sont plus précises » ne sauraient suffire à transformer un examen en contrainte. N’importe quelle patiente peut refuser une prise de sang ou une radiographie. Une patiente peut donc, de manière tout aussi légitime, refuser une échographie endovaginale pour de multiples raisons qu’elle n’a pas à justifier. La plus simple est parfois qu’elle en a déjà subi une et qu’elle a eu mal. Le médecin n’a pas lieu de douter de ce qu’elle dit, il doit donc éviter de reproduire la douleur en question – et il le peut, puisqu’il dispose de sondes abdominales qui permettent tout à fait de remplir les mêmes missions ; en effet, l’utérus (organes creux) et les ovaires (organes pleins) ne sont pas différents des autres organes abdominaux que sont la vésicule biliaire (organe creux) ou les reins (organes pleins)… que l’on n’examine pas avec une sonde endovaginale.

Les médecins ont certes une « obligation de moyens » – autrement dit, ils doivent mettre en œuvre tout ce qui est à leur disposition pour faire un diagnostic et traiter les personnes qui leur confient leurs soins –, mais ils n’ont pas le droit de mettre ces moyens en œuvre contre la volonté des patientes.

Dans la vie d’une femme, les traumatismes vulvo-vaginaux sont nombreux (nous en parlons plus loin). Les douleurs à la pénétration – parfois à la pose d’un simple tampon hygiénique – sont des phénomènes fréquents que nombre d’entre elles décrivent en consultation. L’utilisation d’une sonde endovaginale n’est donc pas un geste anodin, « de routine », à proposer – et encore moins à imposer – sans discussion à toute femme ayant besoin d’une échographie.

L’insertion d’un implant contraceptif ou d’un DIU (« stérilet »)

Pendant longtemps, la méthode de contrôle des naissances la plus utilisée en France fut la contraception orale, systématiquement prescrite par de nombreux médecins. Depuis quelques années, cette prescription systématique est heureusement remise en cause par les femmes elles-mêmes. De mieux en mieux informées sur les choix possibles, elles demandent des précisions sur les autres méthodes. Certaines d’entre elles optent en particulier pour les DIU (« stérilets ») et l’implant, qui sont des méthodes de longue durée plus efficaces et, pour beaucoup de femmes, plus confortables que la prise de pilule. Implant et DIU ne soulèvent pas les mêmes problèmes techniques : le premier est glissé sous la peau de l’avant-bras, les seconds (DIU au cuivre ou DIU hormonal) sont insérés dans l’utérus. Mais les deux procédures peuvent être douloureuses et nécessitent de la part des médecins des précautions appropriées.

L’insertion d’implant

L’implant est un réservoir d’hormones de la taille d’une allumette, fin comme un fil de scoubidou, que le médecin glisse sous la peau au moyen d’un dispositif spécial. Une fois inséré, l’implant peut être repéré et palpé facilement (il roule sous la peau). La procédure d’insertion n’est guère plus compliquée qu’un piercing, mais elle peut être douloureuse. L’insertion d’un implant doit donc systématiquement être précédée par l’application de crème anesthésique (Emla®), au moins une heure avant la consultation. Il en va de même quand l’utilisatrice désire qu’on lui retire l’implant. Le retrait est facile, mais nécessite que le médecin pratique une minuscule incision au bistouri sur la peau, à l’endroit où est inséré l’implant. Il est donc nécessaire d’anesthésier la peau au moyen de crème Emla une heure avant et d’une injection de xylocaïne (anesthésique local – voir p. 444).

Quand ils sont faits correctement, l’insertion et le retrait d’un implant sont donc indolores.

Ces anesthésies locales préventives sont obligatoires et non facultatives ou soumises au bon vouloir du médecin. Toute femme est en droit de les exiger. Et aucun médecin n’a le droit de les imposer sans anesthésie. Même si ça lui fait « gagner du temps ».

La pose de DIU (dispositif intra-utérin, ou « stérilet »)

C’est un dispositif en plastique souple, en forme de « T », qui mesure à peine plus de 3 cm de long sur 2,5 d’envergure. Il porte un fil de cuivre (DIU au cuivre) ou contient un réservoir d’hormones (DIU hormonal).

C’est un geste délicat, qui peut déclencher des douleurs à plusieurs moments : l’insertion du spéculum (voir plus haut) ; lorsqu’un médecin utilise une pince de Pozzi (pince qui se termine par deux crochets) pour maintenir le col en place ; lors de l’insertion du DIU à proprement parler. Cependant, avec quelques précautions, la pose d’un DIU peut être quasi indolore.

Les deux premières mesures de prévention sont simples : l’explication du geste et la prise d’ibuprofène.

D’abord, il est de bonne pratique, si vous optez pour un DIU, de demander au médecin ou à la sage-femme de vous décrire exactement la manière dont il sera inséré (au moyen de planches anatomiques ou d’un croquis). Vous pouvez aussi lui demander de vous montrer la boîte d’un DIU (qui mesure entre 30 et 40 cm de long) et un DIU en taille réelle – qui mesure moins de 4 cm. La différence s’explique par le fait que le DIU est conditionné avec son tube d’insertion, qui mesure environ 20 cm de long.

Comme vous le verrez, un DIU est constitué de plastique souple, on le sent à peine quand on le tient dans son poing serré – a fortiori, une fois à l’intérieur de l’utérus, on ne doit plus le sentir. Avant l’insertion, il est recommandé aux femmes de prendre un anti-inflammatoire (ibuprofène ou autre), pour éviter les contractions de l’utérus, qui peuvent être douloureuses si elles sont brutales et intenses.

Le premier geste douloureux peut être évité par une technique de pose de spéculum délicate.

Le deuxième geste douloureux peut être évité en n’utilisant pas de pince de Pozzi, ce qui est possible dans neuf cas sur dix, voire plus souvent encore. Malheureusement, beaucoup de praticiennes semblent incapables de s’en passer. Il est parfaitement légitime qu’une femme qui demande la pose d’un DIU demande au médecin de ne pas utiliser de « Pozzi ».

Le troisième geste douloureux (l’insertion proprement dite) peut être évité en utilisant une autre méthode que celle que les médecins apprennent en faculté. Cette méthode est dite « de Cristalli-Bonneau » ou encore « insertion en floraison ».

Les médecins ont l’obligation déontologique et éthique de mettre leurs connaissances à jour et d’opter, dans leur pratique, pour les gestes les moins traumatisants. Ces techniques de pose indolore d’un DIU ne sont pas des subtilités techniques impossibles à adopter pour une praticienne chevronnée. Si vous devez vous faire poser un DIU, vous êtes en droit de demander au médecin ou à la sage-femme qui l’insérera d’adopter les méthodes les plus confortables pour vous. S’ils n’ont pas l’habitude de ces techniques, ils peuvent se familiariser avec leurs modalités en consultant les descriptions et démonstrations vidéo que des gynécologues ont postées sur le sujet en ligne (sur YouTube en particulier).

Il leur suffit de taper « pose de DIU en floraison » dans un moteur de recherche.

Après la pose d’un DIU, si l’utilisatrice le souhaite, il lui est possible de prendre un anti-inflammatoire toutes les 4 à 6 heures pour éviter ou atténuer les contractions utérines qui auraient pu être déclenchées par l’insertion.

Beaucoup d’utilisatrices de contraception optent pour un DIU après avoir recours à la pilule pendant plusieurs mois ou plusieurs années. Comme nous l’avons décrit p. 212, la pilule atténue ou annule les contractions physiologiques de l’utérus. Après arrêt de la pilule, l’utilisatrice peut se mettre à sentir des crampes, des contractions inhabituelles (ou dont elle avait oublié l’existence), qui sont parfaitement normales : l’utérus se remet à se contracter tout au long du cycle. Ces contractions sont atténuées par la prise d’anti-inflammatoires (ibuprofène et autres).

Les pratiques douloureuses de certaines praticiennes posant des DIU

Pour dilater le col et faciliter l’insertion du DIU, certaines prescrivaient du misoprostol sous la forme d’un comprimé de Cytotec®, médicament de l’ulcère gastrique qui, sous cette forme, était utilisé abusivement dans les IVG médicamenteuses (il a été retiré du marché français en mars 2018). Or, la prise de misoprostol avant insertion d’un DIU n’est pas seulement inutile mais contre-productive : le médicament provoque de vives contractions de l’utérus ; le risque de souffrir et, qui plus est, d’expulser le DIU dans les heures qui suivaient la pose est donc élevé. Beaucoup de femmes se font prescrire du Spasfon® (un antispasmodique) avant ou après la pose d’un DIU. Ce médicament n’a pas d’effet démontré autre qu’un effet placebo – ce n’est pas rien, comme nous le rappelons p. 366, mais c’est très souvent insuffisant pour calmer les contractions utérines.

Que ce soit pour les prévenir (avant ou après la pose d’un DIU) ou pour les calmer pendant les menstruations, le traitement de référence des contractions utérines est la prise d’un anti-inflammatoire (ibuprofène ou autre). Rappelons par ailleurs que, contrairement à une légende franco-française malheureusement bien enracinée, la prise d’un anti-inflammatoire n’a aucune incidence sur l’efficacité contraceptive d’un DIU.

1. Le périnée féminin douloureux. Manuel de prise en charge globale pour les patientes et leurs thérapeutes par le Dr Martine Grimaldi (Le Fil d’Ariane, 2014) est un livre très détaillé, très clair et très complet, qui permet à toute femme souffrant du périnée et/ou de la vulve d’identifier ses douleurs – et d’en parler à son médecin.

VI

« J’ai mal au dos » : les lombalgies

Le mal de dos est un phénomène que presque tout le monde connaît. Nous parlerons ici surtout du « lumbago » (douleur aiguë) et de la lombalgie chronique commune. Le lumbago est une affection douloureuse très fréquente, puisque 60 à 80 % de la population en souffre au moins une fois dans sa vie. Chez 7 % de ces personnes, la lombalgie devient chronique. Plus de 10 % des accidents du travail avec arrêt sont en lien avec une lombalgie.

Le rachis (colonne vertébrale) lombaire comprend 5 vertèbres (L1 à L5) séparées par un disque intervertébral et articulées entre elles par deux articulations postérieures. Les vertèbres sont maintenues par des muscles et des ligaments.

L’ensemble vertèbre + muscles + ligaments constitue un « segment mobile ». Il existe donc cinq segments mobiles sur le rachis lombaire. La douleur lombaire ou « lombalgie » traduit la souffrance de l’un de ces éléments.

Le disque intervertébral (situé entre deux vertèbres) ressemble à un coussinet et joue le rôle d’amortisseur lors des mouvements pendant la marche, la course ou le saut. La partie centrale du disque (« noyau ») est une sphère élastique. Elle est entourée d’un anneau, composé de tissus fibreux et cartilagineux, qui solidarise les vertèbres entre elles. Le tout sert de « coussin amortisseur » entre les vertèbres.

À cet ensemble s’ajoutent les structures nerveuses (moelle épinière et racines nerveuses).

La lombalgie aiguë ou « lumbago »

Qu’est-ce que c’est ?

La lombalgie aiguë est une douleur lombaire d’apparition brutale, qui survient le plus souvent après un effort.

Quel est le mécanisme de la douleur ? Pourquoi ça fait mal ?

À la suite d’un effort ou d’efforts répétés, prolongés et importants, le disque intervertébral est abîmé par des phénomènes mécaniques (les fibres du disque se déchirent), inflammatoires (libération de prostaglandines) et chimiques qui entraînent l’inflammation des fibres nerveuses sensitives. Le disque devient moins souple, le noyau déforme l’anneau et fait saillie vers l’extérieur : c’est ce qu’on appelle une hernie. Lorsque la hernie touche le ligament vertébral postérieur (ligament qui relie les vertèbres les unes aux autres juste en arrière de la moelle épinière), elle provoque un lumbago. La douleur est due à l’irritation des nerfs sensitifs et à la contracture des muscles paravertébraux lombaires. Si la hernie vient toucher la racine nerveuse, elle provoque une névralgie sciatique ou crurale (cf. p. 296). Le mécanisme de la douleur est essentiellement nociceptif (mécanique et inflammatoire).

Disques vertébraux et hernies discales comprimant le nerf rachidien

À qui ça fait mal ? Quelles sont les causes déclenchantes ou favorisantes ?

Dans la grande majorité, ce sont les personnes qui pratiquent des efforts de manutention et de port de charges lourdes et/ou répétées avec une position mal adaptée. Cette pathologie est fréquemment rencontrée dans le cadre professionnel (manutention, métiers du bâtiment…).

Des facteurs anatomiques peuvent aussi favoriser l’apparition du mal de dos. En particulier les asymétries entre la dernière vertèbre lombaire et la première vertèbre sacrée, surtout lorsqu’elles sont asymétriques. Des séquelles de la maladie de Scheuermann (maladie bénigne de croissance des vertèbres, qui survient à l’adolescence et peut se traduire par des douleurs du dos à l’âge adulte) sont retrouvées chez environ 40 % des lombalgiques.

Où cela fait-il mal ? Comment ça fait mal ?

La lombalgie correspond à une douleur située dans le bas du dos, au niveau des vertèbres lombaires (entre les vertèbres D12 et S1). Mais les douleurs liées à une lombalgie peuvent aussi descendre dans les fesses, à l’arrière des cuisses jusque derrière les genoux, sans dépasser ce niveau. Les personnes atteintes parlent de « barre dans le dos », de lourdeur, de compression, d’élancements, parfois de décharges électriques.

Combien de temps cela dure-t-il ?

La lombalgie aiguë dure en général moins d’une semaine. Dans 80 à 90 % des cas, la douleur disparaît en moins d’un mois, avec des traitements simples.

Y a-t-il d’autres symptômes que la douleur ?

Une contracture des muscles vertébraux est très souvent présente, responsable elle aussi de douleurs. La colonne lombaire est raide, sa mobilité est réduite, surtout l’ante-flexion (position penchée en avant), ce qui limite les activités personnelles et professionnelles.

Qu’est-ce qui permet de faire le diagnostic ?

C’est le mode de survenue (brutal) et l’examen neurologique (normal) qui permettent d’évoquer la lombalgie aiguë commune. Le médecin note une difficulté du patient à bouger, à se déplacer.

Les examens radiologiques sont peu utiles, et parfois nuisibles (voir p. 104), sauf s’il s’agit d’une récidive.

Quelles sont les complications, les conséquences, les suites éventuelles ?

Quand la lombalgie aiguë ne guérit pas et persiste plus de 3 mois, on parle de lombalgie commune chronique.

Si le disque vient au contact de la racine nerveuse, la douleur n’est plus seulement localisée à la région lombaire, mais irradie vers le bas : c’est la sciatique (ou la cruralgie, p. 300). Le trajet de la douleur dépend du niveau de la compression de la racine (entre L3-L4, L4-L5 ou L5-S1).

Le suivi et les études des personnes lombalgiques montrent que le risque de lombalgie chronique est d’autant plus grand que les accès aigus sont répétés, que les arrêts de travail sont fréquents, qu’il existe une sciatique associée, que la condition physique est défaillante. Il en est de même s’il existe de mauvaises conditions de travail et des difficultés personnelles, familiales ou professionnelles (chômage ou conflit au travail, divorce, etc.).

Y a-t-il une prévention ?

La prévention passe avant tout par la pratique d’exercices réguliers prescrits et enseignés par un médecin rééducateur et kinésithérapeute, afin de renforcer les muscles de la région lombaire et d’apprendre à bien « verrouiller » les vertèbres lombaires pour éviter les récidives.

Il est important que la personne comprenne comment son dos fonctionne pour éviter les mauvais mouvements et les mauvaises postures lors des gestes de la vie quotidienne (rester « avachi » sur le canapé, ou longtemps assis devant un ordinateur, par exemple).

Quels sont les traitements ?

Malgré la douleur intense, la lombalgie aiguë guérit dans la très grande majorité des cas. L’intensité de la douleur n’est pas un indicateur de gravité ou de complications. Il est important que le médecin vous le dise et qu’il vous rassure.

Le repos est conseillé au tout début, mais il ne doit pas être prolongé plus de quelques jours. Il est nécessaire de conserver certaines activités quotidiennes, de ne pas rester au lit en permanence, et de reprendre une vie normale le plus rapidement possible.

Les traitements médicamenteux sont les antalgiques anti-nociceptifs : paracétamol seul ou associé à la codéine ou au tramadol, anti-inflammatoires, opiacés si nécessaire (voir p. 389). Des médicaments myorelaxants (qui décontractent les muscles) peuvent également être utilisés en cas de contractures importantes.

Le port d’une ceinture lombaire est utile à la phase aiguë de la douleur : car le fait de se sentir « soutenu » a un effet bénéfique.

En cas de lumbago aigu, massages et kinésithérapie ne devraient pas être pratiqués avant quatre semaines, car ils risquent de réveiller la douleur et de la pérenniser. Quand il s’agit d’une lombalgie récidivante, les massages et la kinésithérapie deviennent un élément important de la prise en charge.

Les manipulations vertébrales ne doivent être pratiquées que par des médecins entraînés et compétents, car elles peuvent être dangereuses ; elles ne sont utiles que lorsqu’il s’agit d’une lombalgie aiguë, mais pas en cas de sciatique.

Le temps compte beaucoup dans la prise en charge de la lombalgie commune aiguë. Quand la lombalgie dure plus de douze semaines, le retour à la normale est très compromis. L’objectif de la prise en charge consiste à éviter le passage à un mal de dos chronique.

La lombalgie chronique commune ou LCC

Il est paradoxal de constater une forte augmentation de l’invalidité causée par la LCC et ce malgré la modernisation de l’industrie (robotisation, étude des postes de travail…) et l’amélioration des connaissances sur les mécanismes de la douleur et de ses traitements.

Depuis une quinzaine d’années, l’évolution des connaissances sur la lombalgie chronique a permis de modifier les modes de prise en charge. Auparavant, on conseillait aux personnes souffrant de lombalgie de limiter leurs activités, de se protéger, ce qui avait pour conséquence d’entretenir la douleur et d’accentuer le déconditionnement physique.

Le déconditionnement physique

C’est une réaction en chaîne qui aggrave l’incapacité et dont la douleur est le point de départ. À force d’examens et de déclarations parfois catastrophistes venues des soignantes et de l’entourage, les personnes souffrant de lombalgie se représentent leur dos comme une région sinistrée, fragile. La peur d’avoir mal et d’aggraver l’état de leur dos les maintient dans l’inactivité. Celle-ci favorise l’enraidissement des articulations, une fonte des muscles, une gêne à l’effort (fatigue, essoufflement), une interprétation erronée et elle est source d’angoisse.

Tout ceci concourt à renforcer l’inactivité, la douleur et le sentiment d’être incapable de reprendre une activité normale.

Qu’est-ce que c’est ?

La LCC est une lombalgie qui dure plus de 3 mois. La douleur peut aussi être ressentie dans les fesses et les cuisses (la sciatique, elle, peut provoquer des douleurs jusqu’au bout du pied).

Pour affirmer qu’il s’agit d’une LCC (bénigne), il est important que le médecin ait éliminé toute autre maladie ou affection. Car une douleur de la région lombaire peut aussi être en rapport avec une infection vertébrale (spondylodiscite ou infection d’un disque), une tumeur, une maladie vasculaire (anévrisme), une maladie des reins, des voies urinaires ou encore gynécologique.

Certains indices ou symptômes font soupçonner une maladie sous-jacente : apparition de la LCC avant 20 ans ou après 50 ans ; existence de douleurs nocturnes accentuées en position allongée ; perte de poids ; fatigue anormale; antécédent de traumatisme ou de cancer.

Le plus souvent, la LCC est une affection bénigne, mais ayant des conséquences sociales et professionnelles importantes. Il est malheureusement fréquent que des médecins qualifient de « tire-au-flanc » les personnes qui en souffrent, alors que la douleur chronique les handicape sévèrement. L’attitude négative ou jugeante des médecins et de l’entourage professionnel ou personnel ne peut évidemment pas améliorer leur moral – ni leurs douleurs.

Les principales conséquences d’une LCC sont la perte des capacités physiques et de l’autonomie, ainsi que le retentissement psychosocial (risque de perte d’emploi, de désocialisation et d’altération de la qualité de vie). La LLC touche en effet particulièrement les ouvriers du bâtiment ou des manutentionnaires, dont le reclassement professionnel est souvent difficile.

La prise en charge d’une personne atteinte de lombalgie chronique demande du temps. Elle nécessite une prise en charge globale, coordonnée et multidisciplinaire avec le médecin traitant, des médecins rééducateurs, des algologues, des kinésithérapeutes, des psychologues, des infirmier(e)s…

Avec la personne, les soignants doivent explorer :

• Les croyances et les attitudes qu’elle a adoptées pour faire face à la douleur, car les personnes qui souffrent de lombalgie chronique n’en comprennent pas toujours le mécanisme, d’autant que la douleur perdure malgré les traitements ;

• Les comportements non adaptés qui renforcent la douleur : l’inactivité, le désir excessif de contrôler ses mouvements et d’aménager son espace pour éviter la douleur, l’inquiétude constante conduisant à des attitudes d’évitement ;

• Les facteurs émotionnels (stress, anxiété, dépression) ;

• La surprotection ou au contraire le manque de soutien par l’entourage familial et l’hostilité ou les obstacles dans l’environnement professionnel ;

 Les horaires lourds, le manque de satisfaction au travail.

Autant d’éléments qui entretiennent la peur de l’activité et du mouvement (« kinésiophobie ») et le catastrophisme qui provoquent le déconditionnement physique.

Le cercle vicieux de la douleur

Pour enrayer ce cercle vicieux de la douleur, les soignantes doivent aborder et décrire ces mécanismes au patient. L’objectif à viser en cas de LCC n’est pas celui d’une guérison, c’est celui d’une adaptation qui permette le maintien d’activités aussi proches que possible de la normale tout en améliorant la tolérance à la douleur.

Il ne s’agit plus de faire disparaître la douleur, mais de vivre avec elle.

L’équipe définit avec la personne lombalgique chronique ses possibilités physiques (temps de position assise, allongée ou debout, temps ou périmètre de marche, temps de conduite, limites et capacités dans les activités familiales, sociales et professionnelles). À partir de ces éléments, on fixe des objectifs réalistes pour les activités physiques : « Marcher pendant cinq minutes quatre fois par jour est plus utile que se forcer à marcher pendant vingt minutes et s’arrêter au bout de dix minutes quand la douleur apparaît. » On quantifie ainsi avec la personne des activités qui ne produiront pas de douleur, mais auront un effet positif et encourageant. Au fur et à mesure, les durées (de marche, d’activité) sont augmentées et facilitées par les bons résultats précédents.

La prise en charge comprend une dimension rééducative et fonctionnelle, par exemple : kinésithérapie individuelle, balnéothérapie, stratégies cognitivo-comportementales, assouplissement, « fitness » ou programmes de type École du dos : il s’agit d’une prise en charge sur plusieurs semaines en hôpital de jour avec médecin rééducateur, kinésithérapeute, ergothérapeute, psychologue, pendant laquelle on « reconditionne » le patient à l’effort, on le conseille dans la pratique d’exercices en le soutenant grâce à l’accompagnement psychologique.

L’objectif final est le reconditionnement physique progressif à l’effort. La personne est invitée, incitée, encouragée à « oser » bouger pour améliorer la mobilité de son dos et diminuer la douleur.

Cette démarche réadaptative s’accompagne d’une démarche de réinsertion professionnelle :

• en évaluant le poste de travail, les capacités d’adaptation du patient ;

• en rencontrant le médecin du travail ;

• en envisageant une visite de pré-reprise, éventuellement d’établir un dossier Cotorep (commission de reclassement professionnel).

Malheureusement, la LCC est reconnue comme maladie professionnelle (manutention de charges lourdes et vibrations transmises au corps entier pendant le travail) uniquement lorsqu’elle est associée à une hernie discale sur les radiographies dont la localisation concorde avec le type de sciatique (L4, L5 ou S1). Si ces critères manquent, elle ne l’est pas, ce qui est extrêmement regrettable et injuste, car on peut souffrir de manière chronique sans hernie discale.

Quels sont les médicaments utilisés dans la LCC ?

Ce sont les antalgiques anti-nociceptifs, les mêmes que pour la lombalgie aiguë ; on peut y ajouter les traitements de la douleur chronique, en particulier les antidépresseurs (p. 437).

Toutefois, les opiacés (codéine, tramadol, opiacés forts) sont à éviter et déconseillés en utilisation prolongée, car ils font courir le risque de dépendance et leur efficacité est discutable.

Les infiltrations n’ont pas d’intérêt démontré dans la lombalgie chronique pure.

La chirurgie n’est que rarement utile. Elle consiste à immobiliser un ou plusieurs segments vertébraux en cas d’instabilité (arthrodèse) ou à remplacer un disque (prothèse discale). L’ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament) estime que ces deux méthodes ne sont pas recommandées et qu’elles n’apportent pas d’amélioration clinique pertinente sur la douleur et la fonction de la personne souffrant de lombalgie.

VII

Les douleurs fantômes

Elles sont connues depuis longtemps, mais ont mis du temps à être admises et reconnues par les médecins. Elles ne touchent pas seulement les membres et peuvent aussi apparaître après l’amputation du sein, du rectum, d’un œil ou l’arrachage d’une dent.

L’amputation d’un membre crée trois phénomènes distincts, mais qui se superposent. Le premier phénomène est l’apparition de douleurs de moignon. Les deux autres sont le phénomène de « membre fantôme » (ou « hallucinose ») et les douleurs de membre fantôme (ou « algohallucinose »).

Les douleurs de moignon

Une amputation peut être réalisée à la suite d’un accident ou au cours d’une maladie.

La personne amputée peut ressentir des douleurs sur la surface de peau où a eu lieu la section du membre. Elles sont fréquentes et présentes chez plus de la moitié des amputés en post-opératoire, puis diminuent ensuite et persistent chez 10 à 20 % des patientes.

Les douleurs peuvent être liées à la section des troncs nerveux, mais peuvent aussi être dues à une cause locale : un éperon osseux qui irrite les tissus, une prothèse mal adaptée ou un nerf qui a mal cicatrisé sous la peau (névrome).

Les douleurs ont des caractéristiques neuropathiques, associées à des troubles de la sensibilité cutanée (hypoesthésie, allodynie, hyperalgésie).

Le membre fantôme ou « hallucinose »

Très rapidement après l’amputation, la quasi-totalité des patients présentent une sensation de membre fantôme (sauf l’enfant avant 4 ans). Bien que le membre ait disparu, pour la personne qui présente une hallucinose, son « fantôme » est bien réel. Il s’agit en fait de l’image persistante de la partie du corps « disparue », qui fait partie intégrante de son schéma corporel (il peut même apparaître en rêve).

La personne ressent au niveau du membre fantôme des sensations non douloureuses. Elle localise par exemple la position du membre ou d’une partie du membre dans l’espace (sensibilité proprioceptive), elle peut ressentir le froid, le chaud, le port de chaussure (sensibilité extéroceptive), elle peut bouger volontairement le membre fantôme (fonction motrice). L’hallucinose n’est pas douloureuse.

Au tout début, la longueur du membre et son volume sont normaux, sa position est celle qu’il présentait avant l’amputation. Ensuite le membre fantôme peut rester inchangé ou s’effacer progressivement, mais dans la majorité des cas il se raccourcit (l’extrémité du fantôme rejoignant le moignon).

Les douleurs du membre fantôme ou « algohallucinose »

Le cerveau contient une « image » de la sensibilité de l’ensemble du corps. Cette représentation est d’autant plus étendue sur le cortex (surface du cerveau) que la zone concernée a une sensibilité fine : par exemple les zones correspondant à la main et au visage occupent une plus grande surface du cerveau que celles qui correspondent aux bras et au cuir chevelu. Ces zones de sensibilité peuvent continuer à produire des informations même si l’organe ou le membre concernés sont absents !

Les douleurs fantômes sont des douleurs qui apparaissent après l’amputation d’un membre (par exemple un bras). Mais toute douleur perçue dans un membre fantôme n’est pas obligatoirement due à l’amputation : un patient amputé peut aussi souffrir d’une douleur référée perçue dans le membre fantôme. Par exemple la douleur d’un infarctus ressentie dans le bras gauche amputé. De même, la douleur de sciatique due à une hernie discale ou une douleur provoquée par l’obstruction d’une artère peuvent être ressenties dans une jambe amputée.

Quel est le mécanisme de la douleur ? Pourquoi ça fait mal ?

Nous avons vu précédemment que le choc, l’étirement ou la compression d’un nerf pouvaient entraîner des phénomènes douloureux (p. 75). Les nerfs sectionnés par une amputation provoquent eux aussi des douleurs.

Ces douleurs sont de mécanisme neuropathique. Tout le système nerveux est concerné et participe à leur production.

À qui ça fait mal ?

Les douleurs fantômes sont rares chez les amputés congénitaux ou chez les enfants avant 4 ans. Elles touchent autant l’homme que la femme et on constate qu’elles sont plus fréquentes chez les personnes âgées sans qu’on sache bien pourquoi.

Quelles sont les causes déclenchantes ou favorisantes ?

Il existe probablement une prédisposition génétique. Par ailleurs, des douleurs importantes avant l’amputation favorisent l’apparition et la persistance des douleurs après l’intervention.

Certaines situations peuvent majorer les douleurs fantômes : une pression exercée sur le moignon, le port d’une prothèse, son refroidissement, car les douleurs sont plus fréquentes lorsqu’il existe aussi une douleur du moignon (voir plus haut). À l’inverse, certains gestes diminuent les douleurs : le repos, la surélévation du moignon ou le réchauffement.

Où cela fait-il mal ? Comment ça fait mal ? Combien de temps cela dure-t-il ?

La douleur apparaît dans le membre disparu dès la première semaine chez plus de 70 % des amputés. Elle se situe le plus souvent à l’extrémité du membre. Les douleurs qui ressemblent à celles qui existaient avant l’intervention finissent par disparaître dans 90 % des cas.

Les douleurs qui persistent sont le plus souvent de mécanisme neuropathique : des picotements, des piqûres, des brûlures, une compression, des décharges électriques, des élancements, des coups de poignard, une sensation de froid, des fourmillements, des crampes… Elles surviennent par périodes de quelques heures à quelques jours et sont à la fois continues (fond douloureux) et paroxystiques (crises brutales de quelques secondes). La douleur fantôme est une douleur chronique qui diminue avec le temps et disparaît chez la majorité des patientes après un à deux ans.

Quelles sont les complications, les conséquences, les suites éventuelles ?

La perte d’un membre est une expérience traumatisante qui a des conséquences importantes, à la fois psychologiques et fonctionnelles.

La survenue et l’intensité de la douleur fantôme dépendent de l’anxiété, du stress occasionné par l’amputation. Les conditions psychologiques liées à l’amputation modifient la manière dont la personne vit et perçoit cette douleur.

Y a-t-il une prévention ?

Traiter le plus efficacement possible les douleurs présentes dans les semaines qui précèdent l’amputation.

Quels sont les traitements ?

Les traitements courants (paracétamol, AINS) n’agissent que sur les douleurs nociceptives. Les opioïdes forts, qui créent une dépendance, sont en général évités.

En cas de douleur chronique, on a recours aux traitements de la douleur de mécanisme neuropathique (antiépileptiques, antidépresseurs, p. 434) et, en parallèle, à la neurostimulation transcutanée externe (TENS, p. 460).

Lorsqu’une cause locale existe au niveau du moignon (cicatrice dure, éperon osseux, névrome), elle sera traitée par chirurgie.

Le soutien psychologique participe à la prise en charge globale, comme pour toutes les douleurs chroniques.

VIII

« J’ai mal à un membre »

Quand on souffre d’un membre, d’une main ou d’un pied, les organes qui peuvent être à l’origine de la douleur sont au nombre de quatre : les muscles et leurs tendons (leurs attaches sur les os) ; les articulations ; les nerfs ; les vaisseaux sanguins.

Les douleurs musculaires et tendineuses

Les muscles sont les composants les plus nombreux du corps, et on en trouve partout, depuis le sommet du crâne jusqu’au bout du pied.

La fonction d’un muscle est de se contracter. Certains muscles se contractent en permanence (ceux du dos et du cou en position debout par exemple, sans qu’on ait besoin de le faire consciemment). D’autres le font seulement dans certaines situations (les muscles de la main quand on fait un geste par exemple), sous l’effet de la volonté.

Tout muscle peut faire mal. Parce qu’on s’est cogné, parce qu’on a trop tiré dessus ou parce qu’il s’est déchiré (entorse, par exemple) ou encore parce qu’il a trop travaillé. C’est le cas quand on a passé plusieurs heures à faire un travail pénible, dans la même position, ou encore à faire de l’exercice.

Quand vous avez mal quelque part, la cause la plus fréquente si la douleur apparaît en faisant certains mouvements et disparaît quand on cesse le mouvement en question est une cause musculaire.

Les douleurs localisées d’un poignet, d’une cheville, d’un doigt, d’une côte, du cou, qui apparaissent lors de certains mouvements et ne s’accompagnent d’aucun autre signe (ni gonflement, ni rougeur), sont des douleurs musculaires.

Les douleurs intestinales qui accompagnent la diarrhée lors des gastro-entérites sont aussi des douleurs musculaires : les muscles de l’intestin se contractent intensément pour « chasser » son contenu et les virus qu’il contient.

Les douleurs diffuses sont le plus souvent elles aussi des douleurs musculaires, en particulier quand on a de la fièvre.

Quand une personne souffre d’une maladie infectieuse, elle se met à frissonner, sa température s’élève. La fièvre n’est pas provoquée par l’infection, elle est une réaction de défense de l’organisme pour lutter contre l’infection. En effet, virus et bactéries se multiplient facilement à 37°, mais beaucoup moins bien quand la température est plus élevée. Pour lutter contre l’infection, le corps contracte tous les muscles du squelette de manière intense et rapide (frissons) ; ce qui augmente la chaleur (fièvre) et, lorsque les muscles se sont contractés longtemps, provoque des douleurs diffuses (courbatures).

Des douleurs musculaires diffuses peuvent par ailleurs être provoquées par un traitement médicamenteux – en particulier, les substances destinées à faire baisser le cholestérol.

La plupart des douleurs musculaires localisées ou diffuses sont des douleurs aiguës, de courte durée : elles disparaissent quand l’infection a disparu, quand la lésion du muscle a guéri ou quand le médicament responsable a été supprimé.

Cependant, certaines personnes souffrent de douleurs musculaires intenses (diffuses chroniques, en particulier dans le cadre d’une fibromyalgie. Nous parlons en détail de cette maladie p. 327).

Tous les muscles du squelette comprennent une partie centrale (celle qui se raccourcit et s’allonge avec les mouvements) et des attaches : les tendons. Muscles et tendons contiennent des terminaisons sensitives et nociceptives et peuvent envoyer des messages que le cerveau percevra comme douloureux. Une tendinite est une inflammation localisée d’un tendon, qui survient souvent à la suite de mouvements répétés au travail ou pendant une activité physique intense et prolongée.

Les douleurs articulaires

Une articulation est la zone de mobilité entre deux os au contact l’un de l’autre. Examinez votre index. Il est composé de trois phalanges (trois segments osseux distincts) qui jouent l’une avec l’autre et permettent de maintenir le doigt tendu ou de le plier. Entre deux phalanges, il y a une articulation. Entre le fémur et le tibia, il y a l’articulation du genou. Entre les vertèbres, il y a des articulations vertébrales, etc. Les deux os sont maintenus ensemble par des ligaments qui entourent une cavité : la capsule articulaire. La capsule contient les extrémités osseuses qui sont recouvertes de cartilage et un liquide visqueux et lubrifiant : la synovie, qui permet aux surfaces de cartilage de glisser l’une sur l’autre sans frottement.

Le cartilage, qui est lisse, a pour fonction de protéger l’os et de « glisser » sur le cartilage de l’os voisin. Lorsque le cartilage est abîmé par un traumatisme, par l’usure ou par une inflammation, il ne protège plus l’os. Et quand les os s’abîment, ces lésions peuvent être responsables de phénomènes douloureux.

Les douleurs articulaires de l’arthrose

L’arthrose est la maladie articulaire la plus courante parce qu’elle est liée au vieillissement des os.

Elle peut toucher toutes les articulations, mais ce sont surtout les articulations qui supportent une pression importante, par le poids du corps, qui seront le plus concernées. L’arthrose est donc très fréquente au niveau des membres inférieurs (genoux et hanches) et de la colonne vertébrale, mais moins aux membres supérieurs.

L’arthrose n’atteint souvent qu’un petit nombre d’articulations ; au-delà de cinq articulations touchées, on parlera de polyarthrose ou d’arthrose généralisée.

Qu’est-ce que c’est ?

C’est le résultat de la destruction du cartilage articulaire par l’usure et le vieillissement. Ce phénomène provoque une inflammation locale, elle-même responsable de phénomènes douloureux.

À qui ça fait mal ?

L’usure des articulations augmente avec l’âge, mais aussi avec le poids. Elle diffère toutefois d’une personne à une autre en fonction de facteurs génétiques, tout comme la douleur ressentie. Surtout, elle n’est pas toujours en accord avec l’aspect des os à la radiographie. On peut avoir une arthrose importante sans souffrir, et souffrir avec une arthrose minime. Il est important de se le rappeler, car, lorsqu’on recherche la cause d’une douleur, les images radiographiques ne suffisent pas à affirmer si elle est due ou non à l’arthrose. Même si une radiographie indique qu’il existe une arthrose, le traitement vise la douleur et non l’arthrose.

Quel est le mécanisme de la douleur ? Pourquoi ça fait mal ?

Le cartilage qui recouvre les articulations est totalement dépourvu de nerfs et de vaisseaux. Mais tout ce qui entoure le cartilage (os, capsule, tendons) est très riche en fibres nerveuses, sensitives et nociceptives.

Lorsque le cartilage est détruit, l’os réagit par la fabrication d’excroissances anarchiques (les ostéophytes) et par une inflammation de la synovie, le liquide à l’intérieur de l’articulation.

Au début, le mécanisme de la douleur est surtout nociceptif et mécanique : l’os, la capsule et les ligaments produisent des messages douloureux parce qu’ils ne sont plus protégés et sont soumis à des contraintes mécaniques importantes. Au fil du temps, la douleur devient à la fois nociceptive mécanique et inflammatoire. Quand une articulation atteinte par l’arthrose s’enflamme, l’inflammation entraîne une augmentation de pression à l’intérieur de l’articulation – et des douleurs.

Quelles sont les causes déclenchantes ou favorisantes ?

Lorsqu’il s’agit d’articulations qui supportent le poids du corps, comme les hanches ou les genoux, le surpoids augmente la pression au niveau des surfaces articulaires et favorise l’usure des cartilages, donc l’arthrose.

La douleur arthrosique est surtout « mécanique » : ce sont les mouvements (articulations de la main) et l’appui en station debout ou lors de la marche (hanches et genoux) qui déclenchent les douleurs.

Comment ça fait mal ?

La douleur de l’arthrose est souvent plus importante en fin de journée et se calme au repos. À l’inverse, les douleurs des rhumatismes inflammatoires sont ressenties la nuit et diminuent au petit matin, à mesure que la personne se met à bouger.

Combien de temps cela dure-t-il ?

L’arthrose est une affection chronique qui évolue pendant des années.

Y a-t-il d’autres symptômes que la douleur ?

L’articulation qui souffre fonctionne moins bien : un genou ou une hanche arthrosiques gênent la marche et provoquent une boiterie ou empêchent de se tenir debout longtemps sans bouger, par exemple.

Qu’est-ce qui permet de faire le diagnostic ?

Quand le médecin examine l’articulation, elle est moins mobile que la normale (ou par exemple que la même articulation sur l’autre membre). Elle est souvent gonflée par l’augmentation du liquide articulaire (« épanchement »).

La radiographie de l’articulation permet de confirmer l’existence d’une arthrose. Mais il faut répéter que certaines personnes ont peu de signes d’arthrose à la radiographie et souffrent beaucoup, tandis que d’autres, chez qui on découvre de l’arthrose de manière accidentelle ne souffrent pas. Ce n’est pas l’aspect de la radio qui compte, c’est ce que ressent la personne.

Quelles sont les complications, les conséquences, les suites éventuelles ?

En plus de la douleur, la limitation des mouvements et de la marche altère la qualité de vie en gênant les gestes de la vie quotidienne, la montée d’escaliers, la marche, l’exercice physique.

Arthrose et poids : pas de culpabilisation !

La prise de poids est un phénomène très variable d’une personne à une autre et n’obéit pas toujours à la volonté ou aux régimes. Elle peut avoir beaucoup de causes différentes, et il est inacceptable qu’une personne qui souffre de son dos ou d’une articulation s’entende dire « c’est votre poids » sur un ton culpabilisant.

De plus, toutes les douleurs articulaires ne sont pas dues au surpoids. Même si c’est un facteur favorisant de l’apparition de l’arthrose, la génétique joue aussi : certaines personnes minces ont beaucoup d’arthrose, certaines personnes en surpoids n’en ont pas. De toute manière, quel que soit le poids de la personne qui souffre, sa douleur doit être entendue, évaluée et traitée correctement, car maigrir peut prendre du temps. Et même quand une personne qui souffre d’arthrose y parvient, cela ne suffit pas toujours à l’empêcher de souffrir. Renvoyer systématiquement la personne qui souffre à son poids est contre-productif. Cela équivaut à :

• nier la légitimité de la douleur ;

• faire porter à la personne la responsabilité de la douleur via son surpoids ;

• refuser de la soigner « avant qu’elle maigrisse » ou « à condition qu’elle maigrisse ».

Comme le rappelle le code de déontologie, un médecin doit s’occuper de toutes les personnes sans préjugé. Ce à quoi les médecins doivent s’attaquer, c’est à la douleur, et non à ce qu’indique la balance ou à l’aspect physique des individus qui souffrent.

Quels sont les traitements ?

Les douleurs de l’arthrose sont soulagées au début par les antalgiques anti-nociceptifs (paracétamol et aspirine associés ou non au tramadol et à la codéine, dérivés morphiniques – voir p. 389 et suivantes) et les anti-inflammatoires non stéroïdiens par voie orale (p. 394). Quand la personne est âgée, les anti-inflammatoires ne sont pas toujours utilisables. Comme il s’agit d’une douleur chronique, les dérivés morphiniques doivent être utilisés avec prudence afin d’éviter une utilisation prolongée et des risques de dépendance.

Il est possible d’atténuer l’inflammation d’une articulation arthrosique par des infiltrations (injections locales) de corticoïdes et d’anesthésiques locaux, injectés seuls ou ensemble.

La rééducation et la kinésithérapie permettent de faciliter les mouvements et sont des thérapeutiques importantes. Pour certaines arthroses très douloureuses ou limitant fortement la mobilité (voir page suivante), la chirurgie est nécessaire.

L’arthrose de hanche ou coxarthrose

Qu’est-ce que c’est ?

L’articulation de la hanche, entre le bassin et la jambe, est constituée par une surface arrondie (la tête du fémur) qui s’emboîte dans une cupule à l’intérieur du bassin (le cotyle). La coxarthrose peut être favorisée par une malformation de la hanche, qui va entraîner une usure plus rapide du cartilage, ou encore par le surpoids : dans ces cas-là, elle apparaît avant 60 ans. Lorsqu’il n’y a pas de cause favorisante, l’arthrose apparaît le plus souvent après 60 ans (c’est un signe habituel de vieillissement) – mais, encore une fois, pas chez tout le monde, car le bagage génétique (et la vitesse de vieillissement) diffère pour chaque individu.

Où cela fait-il mal ?

La douleur est ressentie au pli de l’aine et sur le devant de la cuisse. Elle peut aussi être ressentie dans la fesse et derrière la cuisse. Elle apparaît en général progressivement, à la marche, à la montée et à la descente des escaliers avec une boiterie. Elle est calmée par le repos. Elle peut être ressentie la nuit, lors de poussées inflammatoires aiguës.

L’arthrose de hanche peut aussi se manifester par une douleur du genou (douleur référée) ou simplement dans la cuisse.

Y a-t-il d’autres symptômes que la douleur ?

L’arthrose de hanche peut faire boiter. Elle peut aussi entraîner une limitation des mouvements de la hanche quand on plie la cuisse sur le tronc (flexion), quand on allonge la jambe (extension) ou quand on essaie de tourner le genou vers l’extérieur (rotation). La personne qui souffre d’arthrose peut elle-même observer cette limitation en position allongée, en comparant les mouvements de la jambe qui souffre avec ceux de l’autre jambe.

Qu’est-ce qui permet de faire le diagnostic ?

La radiographie du bassin et des deux hanches permet de montrer l’arthrose de l’articulation qui souffre et de la comparer à l’autre. Parfois, l’arthrose est importante sur les deux hanches, mais seule l’une des deux s’accompagne de douleurs.

Quels sont les traitements ?

En plus des traitements médicamenteux de l’arthrose, on conseille aux patientes de ménager leur hanche pour éviter la destruction trop rapide du cartilage et ainsi retarder l’intervention chirurgicale :

• perdre du poids quand c’est possible ;

• porter une canne du côté opposé à la hanche douloureuse ;

• éviter les marches trop longues et les activités sportives trop intenses ;

• faire de la rééducation.

Quand les traitements sont insuffisants et que l’arthrose retentit de manière importante sur la vie quotidienne, la hanche est remplacée chirurgicalement (prothèse totale de hanche). Chez des personnes jeunes, certaines interventions spécialisées (ostéotomie) permettent de ralentir l’évolution de l’arthrose et de retarder le recours à la prothèse.

L’arthrose du genou ou gonarthrose

Qu’est-ce que c’est ?

C’est, avec la hanche, l’articulation le plus souvent atteinte par l’arthrose.

L’articulation du genou relie le fémur, le tibia et la rotule. Il y a donc trois endroits (« compartiments », sur le schéma ci-dessous) où l’arthrose peut se localiser.

Les zones les plus fréquemment touchées sont les compartiments interne et externe. L’arthrose du compartiment fémoro-patellaire (entre fémur et rotule) est rarement isolée, mais accompagne l’arthrose d’une autre zone.

L’anatomie du genou

Où et comment cela fait-il mal ?

Au début de l’évolution, la douleur n’est pas constante, mais apparaît après un effort important (une marche de plusieurs heures par exemple). Lorsque le cartilage est détruit, la douleur est ressentie à chaque mouvement du genou.

Y a-t-il d’autres symptômes que la douleur ?

Quand l’arthrose évolue depuis plusieurs années, le genou devient raide, ses mouvements en arrière (flexion) et en avant (extension) sont diminués. Puis le genou se déforme vers l’intérieur (genu valgum ou jambe « en X ») ou vers l’extérieur (genu varum ou jambes « en O »), ce qui peut gêner la marche.

Qu’est-ce qui permet de faire le diagnostic ?

Les radiographies des deux genoux dans différentes positions.

Quels sont les traitements ?

Les traitements médicamenteux et la kinésithérapie sont les mêmes que pour l’arthrose de hanche.

Des médicaments contenant de l’acide hyaluronique en injections intra-articulaires sont commercialisés, mais ils n’ont jamais démontré leur efficacité sur la douleur. En revanche, comme le rappelait en octobre 2016 la revue Prescrire1, ils peuvent provoquer des effets secondaires préoccupants. Ils ne devraient plus être prescrits par les médecins.

Lorsque la douleur et l’impotence fonctionnelle deviennent trop importantes malgré les traitements proposés, il faut s’orienter vers la chirurgie :

 ostéotomie (intervention limitée sur un des os du genou), qui permet de corriger l’axe de la jambe, la répartition du poids sur le genou et ainsi soulager l’articulation ;

• prothèse totale de genou, lorsque la douleur et le handicap provoqués par l’arthrose ne peuvent pas être soulagés par les autres traitements.

Le cas particulier de l’arthrose cervicale

L’arthrose cervicale (c’est-à-dire sur les vertèbres du cou) est un phénomène très fréquent, lié au vieillissement, et qui peut être observé sur des radiographies… dès l’âge de 30 ans. Mais la découverte d’une arthrose cervicale n’est pas synonyme de douleurs : on peut en avoir beaucoup et ne pas souffrir de son cou ou, au contraire, ne pas en avoir du tout et souffrir – car le plus souvent les douleurs du cou ne sont pas liées à l’arthrose. Il n’est donc pas conseillé (à moins d’avoir subi un traumatisme important) de se faire radiographier le cou parce qu’on souffre : le plus souvent, la radiographie ne montrera rien d’utile. Les douleurs par « coup du lapin » (après un accident de voiture à faible vitesse) en particulier ne s’accompagnent le plus souvent d’aucune lésion osseuse et les douleurs sont d’origine musculaire. Les douleurs chroniques du cou chez les personnes jeunes (moins de 50 ans) sont le plus souvent dues à des troubles de la posture (au travail, par exemple) et là encore d’origine musculaire ou tendineuse, mais non osseuse. Leur traitement repose essentiellement sur la kinésithérapie et/où l’ergothérapie.

L’arthrose du pouce ou rhizarthrose

Qu’est-ce que c’est ?

Elle est due à l’usure du cartilage qui recouvre un os du poignet (le trapèze) et le premier métacarpien à la base du pouce. Elle est très fréquente, souvent indolore, et atteint les deux pouces. On l’observe surtout chez les femmes entre 50 et 60 ans (20 % d’entre elles seraient touchées).

Où et comment cela fait-il mal ?

Les douleurs (quand il y en a) sont brutales et très intenses. Elles sont ressenties à la base du pouce (près du poignet). Elles sont provoquées par les mouvements du pouce et la pression de l’articulation.

Y a-t-il d’autres symptômes que la douleur ?

Le pouce s’enraidit progressivement et l’écartement entre le pouce et l’index est diminué. L’articulation peut être déformée. La « pince » pouce-index manque de force (ce qui rend difficile de déboucher une bouteille par exemple).

Qu’est-ce qui permet de faire le diagnostic ?

Les symptômes, l’examen par le médecin et les radiographies.

Quels sont les traitements ?

L’arthrose du pouce peut être soulagée par la prise d’antalgiques, d’anti-inflammatoires, la pose d’une attelle de repos, par l’ergothérapie ou encore des infiltrations (en petit nombre). Parfois, quand la rhizarthrose est très importante et quand les douleurs ne sont pas soulagées par les traitements médicaux ou l’ergothérapie, il est nécessaire d’intervenir chirurgicalement.

Les douleurs articulaires de mécanisme inflammatoire

Les médecins nomment « arthrite » l’inflammation d’une articulation. Comme on l’a vu, l’arthrose peut s’accompagner d’une inflammation. On parle alors d’« arthrite sur arthrose ».

Mais l’inflammation peut aussi être provoquée par un traumatisme (après une entorse par exemple), par une infection ou par une maladie inflammatoire générale (la polyarthrite rhumatoïde, par exemple).

Lorsque l’inflammation atteint une seule articulation, on parle de monoarthrite ; lorsqu’elle atteint plusieurs articulations, on parle de polyarthrite.

Que se passe-t-il dans l’articulation au cours d’une arthrite ?

Une inflammation se produit à l’intérieur de l’articulation, dans le liquide synovial. Cette inflammation peut être consécutive à l’usure du cartilage (arthrose), à un traumatisme (entorse), mais aussi :

• à une bactérie (arthrite septique) ;

• à des microcristaux qui s’accumulent dans l’articulation (la goutte) ;

• à une arthrite due à une maladie rhumatismale générale (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante, rhumatisme psoriasique).

Quel est le mécanisme de la douleur ? Pourquoi ça fait mal ?

Lorsque le cartilage est détérioré ou enflammé, certains de ses composants se déposent dans l’articulation ; la présence de ces débris déclenche la libération de substances algogènes qui activent les récepteurs nociceptifs de l’articulation.

D’autre part, l’inflammation augmente la quantité de synovie à l’intérieur de l’articulation, ce qui augmente la pression à l’intérieur de l’articulation et déclenche d’autres récepteurs nociceptifs (mécaniques).

Où et comment cela fait-il mal ?

Les douleurs articulaires inflammatoires sont différentes des douleurs mécaniques de l’arthrose : elles sont plus intenses la nuit et au repos ; le matin, la personne qui en souffre doit se « dérouiller » les articulations pendant plusieurs dizaines de minutes avant que la douleur s’estompe. Les articulations sont raides, difficiles à bouger, et parfois déformées et (quand l’articulation est visible) l’inflammation se traduit par trois signes : douleur, chaleur, rougeur. Une articulation enflammée est chaude, rouge et gonflée.

Combien de temps cela dure-t-il ?

Lorsqu’il s’agit d’une forme aiguë (monoarthrite), la douleur disparaît quand la cause est traitée. Lorsqu’il s’agit d’une forme chronique (polyarthrite), la douleur peut persister pendant plusieurs années.

Qu’est-ce qui permet de faire le diagnostic ?

D’abord les caractéristiques de la douleur : articulation(s) gonflée(s), douleur la nuit et au repos.

D’autres examens (prises de sang, radiographies, prélèvement de liquide dans l’articulation) permettent de préciser la cause de l’inflammation.

Quels sont les traitements ?

Pour la douleur : le repos, les antalgiques anti-nociceptifs et/ou les AINS, les infiltrations de corticoïdes.

Chaque cause nécessite un traitement adapté : immobilisation et attelle en cas d’entorse, antibiothérapie en cas d’arthrite infectieuse, médicament pour faire baisser l’acide urique dans le sang en cas de crise de goutte par exemple. Les maladies inflammatoires chroniques comme la polyarthrite rhumatoïde nécessitent des traitements spécifiques.

La monoarthrite de la crise de goutte

Qu’est-ce que c’est ?

C’est une inflammation articulaire aiguë extrêmement douloureuse qui peut se produire dans toutes les articulations, mais qui touche le plus souvent l’articulation du gros orteil.

À qui ça fait mal ?

Surtout aux hommes de plus de 40 ans. Parfois en raison d’une prédisposition génétique et familiale, mais aussi en raison d’une obésité, d’un diabète, de certains médicaments (diurétiques, chimiothérapie).

Quelles sont les causes déclenchantes ou favorisantes ?

Certaines circonstances, comme un gros repas, une consommation d’alcool, un effort intense ou un jeûne prolongé, peuvent déclencher une crise de goutte.

Quel est le mécanisme de la douleur ? Pourquoi ça fait mal ?

C’est une douleur de mécanisme nociceptif de type inflammatoire.

Lorsqu’une personne a un taux d’acide urique trop élevé dans le sang (hyperuricémie), celui-ci peut se déposer dans une articulation et y provoquer une inflammation. Les sodas riches en fructose, responsables d’hyperuricémie chronique, ont ainsi contribué à une augmentation des crises de goutte dans les années 1990.

Où cela fait-il mal ?

Les articulations des membres inférieurs sont les plus fréquemment atteintes, en particulier l’articulation du gros orteil.

Comment ça fait mal ?

Dans la majorité des cas, la douleur réveille la nuit ou apparaît tôt le matin. Elle est très intense, parfois le contact avec le drap de lit est insupportable, car la moindre pression sur l’articulation enflammée accentue la douleur.

Combien de temps cela dure-t-il ?

La crise de goutte dure 3 à 10 jours si elle n’est pas traitée, et de 2 à 3 jours si le traitement est commencé rapidement.

Y a-t-il d’autres symptômes que la douleur ?

L’articulation touchée est gonflée, la peau est rouge, lisse, sèche et chaude. La crise peut s’accompagner de fièvre.

Qu’est-ce qui permet de faire le diagnostic ?

La survenue brutale de l’arthrite, la localisation, une personne ayant des facteurs favorisants, un taux d’acide urique élevé (>70mg/l).

Quelles sont les complications, les conséquences, les suites éventuelles ?

Si l’hyperuricémie est traitée, il n’y a pas de complications.

Si l’hyperuricémie n’est pas traitée, les cristaux d’acide urique se déposent sous la peau en formant des dépôts blanchâtres ou jaunâtres (tophi) au niveau des articulations ; ils peuvent provoquer une « arthropathie chronique goutteuse », maladie qui déforme et endommage les articulations.

Quels sont les traitements ?

La crise est traitée par la colchicine, un anti-inflammatoire qui agit spécifiquement sur l’arthrite goutteuse.

Y a-t-il une prévention ?

Pour éviter les crises de goutte, il faut maintenir le taux d’acide urique sanguin en dessous de 50 mg/l. Ce qui nécessite un régime alimentaire particulier :

• Supprimer abats, extraits de viande, sardines, anchois, harengs, alcools (bière et alcools forts) et sodas riches en fructose ;

• Diminuer la consommation de viandes, volailles, poissons, crustacés, pois, haricots et lentilles ;

• Lorsque les crises se répètent, les patientes prennent un traitement de fond qui fait baisser l’acide urique en diminuant sa fabrication (allopurinol – Zyloric®, Adenuric®) ou en augmentant son élimination par le rein (Benemide®, Désuric®).

La polyarthrite rhumatoïde (PR)

Qu’est-ce que c’est ?

C’est une maladie inflammatoire qui touche les articulations en les détruisant progressivement. C’est une maladie auto-immune, autrement dit la conséquence d’un dérèglement du système immunitaire qui fabrique des auto-anticorps, des anticorps qui détruisent les propres tissus de la personne malade.

À qui ça fait mal ?

La polyarthrite rhumatoïde est le rhumatisme inflammatoire chronique le plus répandu chez l’adulte. Elle atteint 0,5 % de la population, mais est deux à trois fois plus fréquente chez les femmes.

Quel est le mécanisme de la douleur ? Pourquoi ça fait mal ?

Les douleurs de la polyarthrite rhumatoïde sont de mécanisme nociceptif de type inflammatoire.

Quelles sont les causes déclenchantes ou favorisantes ?

Les auto-anticorps apparaissent plusieurs années avant les premiers signes de la maladie. Ils peuvent s’attaquer aussi aux ganglions, aux vaisseaux sanguins, aux poumons et à d’autres organes dont ils détruisent les tissus. Le tabac peut aggraver les atteintes des vaisseaux.

Où cela fait-il mal ?

La polyarthrite rhumatoïde commence en général par les articulations des poignets, des mains (2e et 3e doigts). Les arthrites touchent les deux mains de façon symétrique. Au fil du temps, elles peuvent se répandre sur toutes les articulations : les coudes, les épaules, la région du cou, les pieds et les orteils, les genoux, les hanches, le cou.

Comment ça fait mal ?

La polyarthrite rhumatoïde évolue progressivement, d’abord souvent par un enraidissement douloureux de plusieurs articulations des poignets et des doigts. Les douleurs ont des caractéristiques inflammatoires ; elles sont présentes en fin de nuit et le matin au réveil. Avec les douleurs, les articulations se mettent à gonfler. Il existe un enraidissement douloureux qui cède après un dérouillage matinal de plusieurs dizaines de minutes. La pression des articulations est douloureuse et leur mobilité est diminuée.

Combien de temps cela dure-t-il ?

Il s’agit d’une maladie chronique. Elle évolue par poussées, entrecoupées de rémissions plus ou moins complètes.

Après plusieurs années d’évolution, les articulations se déforment.

Y a-t-il d’autres symptômes que la douleur ?

La personne atteinte est fatiguée, lasse, et n’a plus d’appétit.

La polyarthrite rhumatoïde est une maladie auto-immune, souvent associée à d’autres maladies de ce type. Parmi les atteintes les plus fréquentes, citons celle des glandes muqueuses, notamment des glandes salivaires et lacrymales responsables d’un syndrome de Gougerot-Sjögren, de la thyroïde (thyroïdite d’Hashimoto) ou du pancréas (diabète).

Qu’est-ce qui permet de faire le diagnostic ?

Il est important de faire le diagnostic tôt, avant l’apparition des signes radiologiques. On peut le faire au vu des symptômes, grâce à l’examen des articulations et par des tests biologiques spécifiques (signes sanguins de l’inflammation, électrophorèse des protéines, recherche de « facteurs rhumatoïdes », dosage d’anticorps). Les examens radiologiques (radiographies et IRM) sont nécessaires pour évaluer l’importance des lésions osseuses et, le cas échéant, surveiller l’évolution des articulations : pincement des cartilages, destruction de l’os voisin et luxation (« déboîtement ») des articulations. L’examen du liquide synovial après ponction articulaire permet d’affirmer le diagnostic en cas de doute.

Quelles sont les complications, les conséquences, les suites éventuelles ?

La polyarthrite rhumatoïde est une maladie très invalidante. Bien qu’elle atteigne essentiellement les articulations, elle peut aussi toucher d’autres organes et provoquer des atteintes du sang, des nerfs, de la peau, des yeux, des poumons, des vaisseaux.

Quels sont les traitements ?

Lors des poussées évolutives, le traitement de la douleur repose sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens (aspirine et AINS) et stéroïdiens (les corticoïdes sont très efficaces sur les signes inflammatoires, mais qui ne peuvent être utilisés sur du long terme, du fait de leurs effets secondaires).

Les traitements de fond visent le désordre immunitaire dans le but de diminuer la fréquence des poussées inflammatoires : le méthotrexate (un immunosuppresseur) et les médicaments « anti-TNF » sont les traitements de référence de cette maladie.

Chez certaines personnes, l’état de la maladie est amélioré ou stabilisé grâce à des traitements locaux (synoviorthèses ; infiltrations de corticoïdes) ou par la physiothérapie (attelle, ergothérapie, rééducation)… Le site de l’ANDAR, association nationale de défense contre la polyarthrite, donne de nombreuses informations sur le sujet : www.polyarthrite-andar.com

Deux autre maladies rhumatismales auto-immunes, la spondylarthrite ankylosante et le rhumatisme psoriasique, provoquent elles aussi des douleurs de mécanisme nociceptif de type inflammatoire :

La spondylarthrite ankylosante touche habituellement les hommes jeunes. Elle survient sur un terrain génétique particulier ; les patients sont porteurs de l’antigène d’histocompatibilité HLA-B27. Les douleurs sont situées sur la partie inférieure de la colonne vertébrale et la partie postérieure du bassin (articulations sacro-iliaques).

Le rhumatisme psoriasique peut ressembler à une polyarthrite rhumatoïde, mais les patientes ont des signes de psoriasis au cuir chevelu, aux coudes, aux genoux, sur le nombril, au sillon interfessier ou rétroauriculaire, sur les ongles. L’atteinte articulaire est moins symétrique et ce sont les articulations interphalangiennes distales qui sont atteintes.

Le traitement de ces maladies est le même que celui de la polyarthrite rhumatoïde : antalgiques, anti-inflammatoires, méthotrexate et anti-TNF.

Les douleurs péri-articulaires

Les tendons, leurs insertions sur les os, les ligaments, les gaines synoviales et les bourses articulaires enveloppent l’articulation. Tous ces organes assurent à la fois la stabilité de l’articulation et les mouvements de chaque segment de membre (flexion, extension, rotation).

Tous ces organes peuvent être à l’origine de douleurs qu’on qualifie de « périarticulaires », car leur origine ne se trouve pas dans l’articulation, mais autour.

Lorsque l’une de ces structures est lésée, on parle de tendinite, de synovite, de bursite, de périarthrite.

À qui ça fait mal ?

Les douleurs péri-articulaires surviennent lors d’un traumatisme isolé (choc, mise en tension ou étirement d’un muscle, d’un tendon) ou de micro-traumatismes répétés, notamment lors de gestes répétitifs.

Ces affections touchent surtout les travailleurs manuels et les sportifs dont les structures péri-articulaires sont soumises à des efforts et à des mouvements répétés pendant plusieurs heures d’affilée.

Où est-ce que ça fait mal ?

Les douleurs périarticulaires les plus fréquentes se situent :

• à l’épaule : en particulier, la tendinite des muscles sus-ou sous-épineux (qui s’attachent au-dessus ou sous l’« épine » de l’omoplate), la périarthrite scapulo-humérale (PASH), qui touche toute l’épaule ; la rupture des tendons de la coiffe des rotateurs (les muscles qui entourent l’épaule) ;

• au coude : l’épicondylite (tennis-elbow des joueurs de tennis) ou l’épitrochléite ;

• au poignet : la teno-synovite de De Quervain, due à une usure d’un tendon qui s’insère au niveau du pouce.

Toutes ces affections péri-articulaires sont nommées troubles musculo-squelettiques (TMS) et constituent la catégorie la plus importante des maladies professionnelles reconnues.

Elles touchent en particulier les ouvriers du bâtiment, les personnes qui travaillent à la chaîne, les manutentionnaires…

Quel est le mécanisme de la douleur ? Pourquoi ça fait mal ?

Le mécanisme de la douleur est nociceptif, initialement de type inflammatoire (persistante au repos), puis devient aussi mécanique (liée aux mouvements). L’inflammation d’un élément qui entoure l’articulation libère des substances qui activent les récepteurs nociceptifs.

Y a-t-il d’autres symptômes que la douleur ?

Les mouvements de l’articulation concernée peuvent être simplement limités, mais aussi impossibles lors d’une rupture tendineuse. Une pression au point d’insertion du tendon provoque la douleur.

Qu’est-ce qui permet de faire le diagnostic ?

L’examen par le médecin, les radiographies, l’échographie, le scanner et l’IRM permettent d’écarter une atteinte articulaire et parfois de trouver des calcifications (des tendons, en particulier) qui sont les témoins d’une souffrance des organes périarticulaires.

Y a-t-il une prévention ?

La limitation des gestes répétitifs dans le cadre d’une activité professionnelle par une meilleure adaptation au poste de travail.

Quels sont les traitements ?

Les antalgiques anti-nociceptifs, les AINS par voie orale et les corticoïdes en infiltration ; la rééducation et la kinésithérapie. Parfois la chirurgie (pour réparer des déchirures musculaires importantes, en particulier).

Les douleurs des membres d’origine nerveuse

Des douleurs des membres peuvent être dues à une lésion d’un nerf périphérique à un niveau ou à un autre de son trajet :

• Une lésion de la racine (proche de la moelle épinière) provoque des douleurs radiculaires (sciatique ou cruralgie du membre inférieur).

• Une lésion sur le trajet d’un nerf provoque des douleurs tronculaires, comme dans le syndrome du canal carpien (au poignet).

• Une lésion d’un plexus (un regroupement de nerfs) provoque des douleurs plexiques.

• Une compression de la moelle épinière entraîne des douleurs médullaires, par exemple des membres inférieurs (canal lombaire étroit ou rétréci).

Les douleurs radiculaires

Aux membres supérieurs, c’est souvent l’arthrose qui est à l’origine des douleurs radiculaires ; au niveau du membre inférieur, la douleur est plutôt provoquée par les anomalies des disques intervertébraux.

Aux membres supérieurs, les névralgies cervico-brachiales (NCB) sont des douleurs radiculaires très souvent secondaires à de l’arthrose. C’est en effet l’arthrose qui contribue à « pincer » la racine d’un nerf à son origine et à provoquer des douleurs qui sont ressenties dans le bras, sur une zone qui dépend du nerf concerné. Les trois racines les plus souvent concernées sont les racines C6-C7 et C8 et touchent les territoires C5-C6, C6-C7 et C7-D1. Les douleurs se localisent et suivent un trajet qui est fonction de la racine atteinte (voir le schéma ci-contre).

Les névralgies cervico-brachiales peuvent survenir à tout âge. La douleur apparaît brutalement, sans cause apparente. Elle est souvent intense, nocturne, et empêche de dormir, mais elle disparaît au bout de 15 jours à 3 mois.

Le scanner et l’IRM permettent d’identifier la cause (arthrose, hernie discale ou autre pathologie). L’électromyogramme confirme la souffrance des nerfs. Le traitement repose sur les antalgiques anti-nociceptifs, les AINS ou les corticoïdes et la prise en charge rééducative (voir p. 389 et 470). Il est rare de devoir recourir à la chirurgie.

Territoires sensitifs correspondant aux nerfs rachidiens du bras et de la jambe

La névralgie sciatique

Le nerf sciatique est le principal nerf qui assure la sensibilité et la mobilité du membre inférieur. C’est le plus gros et le plus long nerf de notre organisme. Il est formé par la réunion de deux racines nerveuses qui proviennent de la moelle épinière, situées entre les vertèbres L4 et L5 et les vertèbres L5 et S1. Il rejoint ensuite des racines nerveuses qui viennent du sacrum (l’extrémité de la colonne vertébrale) pour former le plexus (regroupement de nerfs) lombo-sacré, puis descend à la partie arrière de la cuisse jusqu’au genou, où il se divise pour aller innerver tout le membre inférieur.

Qu’est-ce que c’est ?

La névralgie sciatique (sciatique, ou « sciatalgie » des médecins) est le 5e motif le plus fréquent de consultation en médecine générale. Elle est souvent précédée par un ou des épisodes de lumbagos (lombalgie aiguë).

Sa cause la plus courante est la compression de la racine par une hernie d’un disque intervertébral (on parle alors de « hernie discale »).

Où cela fait-il mal ?

La douleur part du bas du dos et descend d’un côté ou de l’autre, sur la fesse et la partie arrière de la cuisse et du genou, puis descend dans la jambe, soit à l’extérieur du mollet, sur le dos du pied et au gros orteil (si la racine comprimée par la hernie se trouve en L5), soit à l’arrière du mollet, au talon, sous la plante du pied et vers les derniers orteils (si la racine comprimée est S1).

Parfois la douleur est ressentie à la fesse et dans le mollet sans lien entre les deux : on parle alors de sciatique « tronquée ».

Comment ça fait mal ?

C’est une douleur aiguë, avec des sensations de décharges électriques ou de brûlures sur tout le parcours du nerf.

À qui ça fait mal ? Quelles sont les causes déclenchantes ou favorisantes ?

De nombreux facteurs peuvent favoriser la sciatique :

• des facteurs professionnels comme le port de charges importantes, la conduite automobile ou la manipulation d’engins lourds (marteau-piqueur), les mouvements de torsion répétés du dos, le sport de haut niveau, le stress et le tabac ;

• des facteurs génétiques et une prédisposition familiale ;

• Des facteurs psychologiques et professionnels peuvent contribuer par ailleurs à rendre les douleurs chroniques.

Quel est le mécanisme de la douleur ? Pourquoi ça fait mal ?

Les vertèbres sont séparées par des disques, coussins fibreux contenant un noyau sphérique qui permettent aux vertèbres de basculer les unes sur les autres dans tous les sens.

À force de traumatismes répétés (port de charges lourdes, par exemple, mais aussi course à pied en terrain dur), un disque peut s’abîmer ; ses fibres se déchirent.

La lésion du disque s’accompagne de douleurs nociceptives mécaniques (du fait de la déchirure des fibres) et de mécanisme inflammatoire (par la libération de prostaglandines). C’est le lumbago aigu.

Quand le noyau central du disque se déplace d’un côté ou de l’autre au lieu de rester au milieu, il constitue ce qu’on appelle une « hernie discale ». Si la hernie comprime la racine nerveuse, elle provoque alors une névralgie sciatique.

Plus rarement, la sciatique est la conséquence d’une fracture vertébrale, d’une infection ou d’une tumeur.

Combien de temps cela dure-t-il ?

90 % des sciatiques guérissent en moins de six semaines, ce qui permet la reprise des activités professionnelles et personnelles.

Si la douleur persiste plus de trois mois, il s’agit d’une sciatique chronique, dont la guérison est plus incertaine.

Qu’est-ce qui permet de faire le diagnostic ?

Le trajet de la douleur (partant du dos et descendant dans un membre) est très évocateur.

Lorsque la douleur est provoquée par une hernie discale, on observe :

• Qu’elle peut être reproduite en position allongée en levant la jambe tendue ; c’est le signe de Lasègue ;

• Qu’elle s’accentue en position assise ;

• Qu’elle augmente à la la toux ou en allant à la selle.

Les radiographies simples permettent de voir un pincement au niveau d’un disque et des signes d’arthrose.

Le scanner et l’IRM ne sont indispensables que si la sciatique dure depuis plus de quatre semaines ; ils permettent de visualiser la hernie discale ou la compression d’une racine.

Rappel : Il n’y a pas de parallélisme entre ce que ressent la personne (importance des symptômes, évolution) et les images radiologiques. L’IRM doit confirmer que les symptômes de la sciatique sont en rapport avec une compression de la racine correspondante. En effet, on peut avoir des douleurs de sciatique L5 et retrouver sur l’IRM une hernie discale S1 ou ne pas retrouver de hernie discale du tout. Cela ne signifie pas que la douleur n’existe pas ! Mais cela veut dire qu’il ne faut pas opérer  : il n’ y aucun intérêt à intervenir sur une hernie qui n’est pas responsable de la douleur ou sur une douleur sans hernie !

L’électromyogramme permet de confirmer l’atteinte du nerf et de juger du caractère évolutif de l’atteinte radiculaire.

Y a-t-il d’autres symptômes que la douleur ?

Lorsque la compression du nerf est importante, les fibres sensitives et motrices risquent d’être touchées, la douleur peut alors s’accompagner :

• de la disparition du réflexe achilléen (au talon) lors d’une sciatique L5-S1 ;

• de troubles de la sensibilité dans le territoire douloureux ;

• d’une impossibilité de marcher sur la pointe des pieds pour une sciatique L4-L5 ou de marcher sur les talons pour une sciatique L5-S1 en raison d’une atteinte des fibres motrices.

Quelles sont les complications, les conséquences, les suites éventuelles ?

Très souvent, l’évolution se fait vers la guérison. Mais il peut persister des lombalgies ou des douleurs sciatiques en rapport avec des douleurs neuropathiques séquellaires (les radiographies dont l’IRM sont alors normales).

Y a-t-il une prévention ?

Pour éviter les récidives de sciatique, il est nécessaire :

• de modifier les facteurs de risque (port de charges lourdes, par exemple) en changeant de poste de travail ;

• d’apprendre des gestes et des postures qui permettent de renforcer la musculature lombaire et d’éviter les mouvements traumatisants ;

• de pratiquer étirements, marche, natation et autres activités sportives ;

• de recourir à la kinésithérapie et à la rééducation.

Quels sont les traitements ?

La douleur étant de mécanisme nociceptif (inflammatoire et mécanique), on utilise :

• les antalgiques anti-nociceptifs tels que le paracétamol, le tramadol et la codéine. En cas de douleurs intenses, il est utile que le médecin prescrive des médicament opioïdes (p. 398) très tôt (pour éviter que les douleurs ne s’installent) ;

• les AINS par voie orale plutôt que par voie injectable ;

• les corticoïdes en infiltrations locales.

Il vaut mieux éviter le repos prolongé (pas plus d’une semaine) et il est important que la personne qui souffre de sciatique ne reste pas clouée au lit, mais assure des activités quotidiennes dans la mesure du possible. Tant que la douleur est présente en permanence, la kinésithérapie et les manipulations sont déconseillées, car elles l’accentuent.

La cruralgie

Qu’est-ce que c’est ?

Le nerf crural est l’autre nerf important du membre inférieur. Lorsqu’il est comprimé, il entraîne une névralgie crurale ou cruralgie, qui a les mêmes caractéristiques douloureuses que la sciatique et qui se soigne de la même manière. C’est la zone où la douleur se situe qui est différente : la personne la ressent dans la fesse, à l’avant de la cuisse jusqu’au genou et sur l’avant et le côté interne de la jambe. Les douleurs sont souvent intenses, vives et nocturnes.

Il peut exister une diminution de volume et de la force musculaire du muscle de la cuisse (quadriceps), une diminution ou une disparition du réflexe rotulien, une baisse de la sensibilité dans le territoire douloureux.

Les douleurs sciatique et crurale par hernie discale (avec concordance radio-clinique) sont inscrites au tableau des maladies professionnelles depuis le 15 février 1999. Elles peuvent donc être déclarées et prises en charge en tant que telles.

Les syndromes canalaires

Qu’est-ce que c’est ?

Nous en avons déjà décrit un : celui de la névralgie pudendale (p. 206). Dans certaines parties du corps, les nerfs traversent des zones osseuses ou musculaires et tendineuses étroites. Dans ces zones, ils peuvent se retrouver comprimés. La sensation produite par la compression brusque d’un nerf est connue de beaucoup d’entre nous : c’est celle qui survient quand on se croise les jambes pendant longtemps et qu’on sent sa jambe s’engourdir, sensation désagréable qu’on fait cesser en bougeant ses jambes. C’est aussi ce qui se passe quand vous vous cognez le coude sur un meuble, vous ressentez immédiatement une vive douleur qui descend jusqu’au petit doigt. Quand le nerf est comprimé progressivement, la personne ressent une douleur et un engourdissement constants.

Sur le schéma ci-dessous, l’index désigne la zone du coude où le nerf cubital (qui commande la sensibilité des deux derniers doigts de la main) peut être comprimé.

Compression du nerf cubital au coude

La compression d’un nerf peut s’accompagner aussi d’une diminution de la force musculaire. Si elle dure longtemps, elle produit une diminution de la sensibilité des zones innervées et une fonte des muscles.

Quand un nerf est comprimé en permanence dans une zone étroite, les médecins parlent de syndrome canalaire.

Un syndrome canalaire peut aussi survenir quand un tendon est trop sollicité par des gestes répétitifs et s’enflamme (tendinite). L’épaississement du tendon sous l’effet de l’inflammation peut comprimer le nerf.

Quel est le mécanisme de la douleur ? Pourquoi ça fait mal ?

Lorsque le nerf est comprimé, cela modifie sa structure, avec une altération localisée de la myéline (la gaine qui accélère la transmission de l’influx nerveux) et de l’axone. Ces phénomènes déclenchent des signaux douloureux.

Quelles sont les causes déclenchantes ou favorisantes ?

Un amaigrissement important ou une grossesse ; certaines maladies (insuffisance thyroïdienne, rhumatismes inflammatoires, diabète) ; certaines déformations osseuses présentes à la naissance ou apparues après un traumatisme.

Comment ça fait mal ?

Les douleurs sont ressenties sur un territoire bien précis : celui du nerf comprimé. Il s’agit d’abord de fourmillements, de picotements et d’engourdissements, puis peuvent apparaître des douleurs à type de compression, de brûlures, de sensation de décharges électriques.

Y a-t-il d’autres symptômes que la douleur ?

Au début de la compression, les symptômes sont peu importants, intermittents ; ils apparaissent la nuit ; ce sont des fourmillements, des picotements, dans le même territoire que la douleur. Si la compression persiste, la sensibilité au toucher et à la piqûre de la zone touchée diminue.

Si la compression n’est pas traitée, les troubles sensitifs deviennent plus importants et les muscles de la même zone « fondent » – ils perdent du volume après avoir perdu de la force.

Combien de temps cela dure-t-il ?

La douleur disparaît lorsque la cause ou le facteur favorisant de la douleur disparaît (grossesse, amaigrissement), lorsque cette cause est traitée (insuffisance thyroïdienne, rhumatisme) ou encore après une infiltration (injection d’anti-inflammatoires) dans la zone rétrécie ou un geste chirurgical, qui libèrent le nerf.

Qu’est-ce qui permet de faire le diagnostic ?

L’examen clinique par le médecin et l’électromyogramme ou EMG, examen des muscles qui permet de confirmer le diagnostic, le(s) nerf(s) atteint(s) et la gravité de l’atteinte.

Où se produisent les syndromes canalaires ?

Surtout dans les membres, en particulier aux articulations du coude et du poignet, du genou, de la cheville et du pied.

Territoires sensitifs de la main

Chacun de ces nerfs a un territoire sensitif bien précis et peut être comprimé à différents niveaux du membre. Nous allons décrire ci-dessous les situations les plus fréquentes.

Le syndrome du canal carpien

Qu’est-ce que c’est ?

C’est le résultat de la compression du nerf médian au niveau du poignet, entre les os du carpe et le ligament annulaire, sous lequel le nerf passe.

Anatomie du canal carpien montrant la zone où le nerf médian peut être comprimé

Qui en souffre ?

Plus souvent les femmes que les hommes, en particulier celles qui occupent un poste de travail avec des mouvements répétitifs. Le syndrome du canal carpien est alors reconnu comme maladie professionnelle.

Où est-ce que ça fait mal ?

Les douleurs et les troubles de la sensibilité sont ressentis aux trois premiers doigts de la main (pouce, index et majeur) et sur la paume de la main, mais peuvent être aussi ressentis dans l’avant-bras. Un élément caractéristique est leur apparition la nuit ou le matin au réveil. La main est douloureuse et engourdie et les douleurs sont atténuées en levant le bras.

Comment fait-on le diagnostic ?

Le médecin, en comparant avec l’autre main, trouve que la sensibilité au toucher, à la piqûre et au froid est diminuée sur la zone innervée par le nerf médian, surtout au niveau de la pulpe des doigts (voir schéma ci-dessus).

La douleur apparaît quand le médecin appuie ou frappe la partie avant du poignet avec son marteau à réflexe (signe de Tinel) ou plie le poignet (signe de Phalen).

L’électromyogramme permettra de confirmer la compression.

Quel est le traitement ?

Au début des symptômes, les douleurs sont atténuées par des mesures simples (immobiliser la main et le poignet pour la nuit dans une attelle) ou des anti-inflammatoires en comprimés ou par infiltration. Quand ces traitements ne suffisent pas, une intervention chirurgicale permet de libérer le nerf du ligament qui le comprime.

La compression du nerf cubital (ou ulnaire) au coude et au poignet

Le nerf cubital, à la partie interne du coude, passe dans un canal situé derrière l’épitrochlée, la « protubérance » osseuse qui se trouve à l’intérieur du coude. Il peut être comprimé à ce niveau-là.

Les symptômes (surtout des fourmillements, plutôt que des douleurs) sont ressentis aux deux derniers doigts de la main. Ils se déclenchent quand le coude est fléchi (en téléphonant, par exemple).

Les signes ressentis sont des fourmillements localisés aux deux derniers doigts de la main. Ils peuvent apparaître dans certains gestes ou positions.

Ils sont spontanés, réveillés par la flexion du coude (téléphoner avec le coude fléchi, plier le coude pendant la nuit) ou provoqués par la pression ou la percussion de la zone où le nerf est comprimé (zone « gâchette »).

La « paralysie des amoureux » (compression du nerf radial)

Qu’est-ce que c’est ?

C’est le résultat de la compression du nerf radial au niveau du bras. Elle se produit souvent quand, pendant la nuit, la tête de votre voisine de lit s’appuie dessus.

Au réveil, le bras est douloureux dans la zone où le nerf est comprimé et semble paralysé : l’avant-bras « pend », on ne peut pas plier le coude, le poignet et les doigts et on ressent des fourmillements très désagréables.

Le syndrome du défilé thoraco-brachial (SDTB) ou du « défilé des scalènes »

C’est un phénomène de compression qui se produit à la base du cou. Le SDTB est dû à la compression d’une racine nerveuse cervicale (C8 ou D1) qui passe entre deux muscles (les scalènes antérieur et moyen) et au-dessus de la première côte avant de se diriger vers le bras. La racine nerveuse est accompagnée d’une artère et d’une veine (paquet vasculo-nerveux). Les symptômes du SDTB sont neurologiques dans 95 % des cas, mais il peut aussi y avoir des symptômes vasculaires (membre froid, par exemple, fatigabilité aux mouvements).

Le SDTB est dû :

– à l’augmentation du volume des muscles (hypertrophie) à la suite de certaines activités sportives (sports de lancer : basket-ball, hand-ball, poids, javelot ou haltérophilie et culturisme) ;

– à des anomalies osseuses au niveau d’une côte cervicale, d’une vertèbre ou du fait de l’existence d’une bande fibreuse qui comprime le nerf.

La douleur et les fourmillements sont ressentis d’un seul côté, à la partie interne du bras et de l’avant-bras ; il existe une baisse de la sensibilité (au toucher, à la piqûre) et une fonte musculaire (« amyotrophie ») de la partie interne de la paume de la main (« loge thénarienne »). La personne a du mal à prendre un objet dans sa main, ses doigts sont « maladroits ».

Comment fait-on le diagnostic ?

Grâce aux symptômes et à l’électromyogramme.

Des radiographies du rachis cervical ou une IRM peuvent permettre de détecter une cause : une côte surnuméraire, une bande fibreuse, une hypertrophie musculaire.

Quel est le traitement ?

La douleur, de mécanisme nociceptif, est traitées par les antalgiques et les anti-inflammatoires et la rééducation pendant deux à trois mois lorsqu’il n’y a pas de symptômes sensitifs ou moteurs. Quand il y en a, il est parfois nécessaire de recourir à la chirurgie.

La compression du nerf sciatique poplité externe

Le nerf sciatique poplité externe donne la sensibilité du dos du pied et de la partie externe du mollet. Il innerve certains muscles de la jambe et du pied qui permettent de relever le pied et les orteils.

Il est le plus souvent comprimé au niveau du col du péroné, juste sous le genou. La compression entraîne une diminution de la force des muscles, plus rarement des douleurs. C’est le syndrome canalaire le plus fréquent aux membres inférieurs.

Où et comment ça fait mal ?

La compression déclenche des paresthésies (fourmillements, picotements…) importantes et une baisse de la sensibilité de la partie externe du mollet et du dos du pied.

Y a-t-il d’autres symptômes associés ?

La personne ne peut plus relever le pied lors de la marche ; le pied pend vers le sol, frotte et bute, ce qui oblige à le soulever pour avancer : c’est ce qu’on appelle un « steppage » (parce que ça ressemble à la démarche du cheval).

Qu’est-ce qui permet de faire le diagnostic ?

C’est le récit de la personne, son examen par le médecin, le tout étant complété par un électromyogramme.

Quelles sont les causes déclenchantes ?

La compression peut être due à un traumatisme unique ou à des microtraumatismes répétés. On retrouve parmi les circonstances favorisantes : station à genoux prolongée, position assise jambes croisées, mauvaises positions pendant le travail, ou lors d’une intervention chirurgicale (étriers). Il peut exister des facteurs prédisposants – maladie neurologique, diabète ou perte de poids.

Quels sont les traitements ?

Un geste chirurgical qui va décomprimer le nerf ; la rééducation.

La névralgie de Morton

Qu’est-ce que c’est ?

C’est une douleur provoquée par l’épaississement d’un nerf inter-digito-plantaire qui passe entre deux os du métatarse (de l’avant-pied).

Où et comment ça fait mal ?

Le principal symptôme est une douleur dans un espace entre les os du métatarse des 3e et 4e orteils, le plus souvent. Les douleurs sont spontanées, très vives, augmentant en position debout et à la marche, et disparaissent quand la personne enlève ses chaussures.

Y a-t-il d’autres symptômes associés ?

Il est possible parfois de sentir une « grosseur » dans l’espace entre les orteils ; cette « grosseur » (qu’on nomme un « névrome ») est douloureuse quand on appuie dessus. La sensibilité est diminuée dans la même zone. La douleur augmente si on pousse les orteils vers le haut en les serrant.

Y a-t-il des circonstances favorisantes ?

Oui, la position debout prolongée et le port de chaussures à talons hauts.

Quels sont les traitements ?

Les mêmes que pour les autres syndromes canalaires.

Un syndrome canalaire à la cuisse : la méralgie paresthésique

Le nerf fémoro-cutané (ou cutané latéral) est un nerf sensitif qui donne la sensibilité d’une partie de la face externe de la cuisse. Il peut être comprimé au niveau de l’aine (entre l’os iliaque et un ligament).

Lorsqu’il est comprimé, cela peut entraîner des sensations anormales sur la partie latérale de la cuisse : une douleur, une sensation de picotements, de fourmillements ou une insensibilité.

La compression du nerf est parfois favorisée par le port d’un corset ou d’une ceinture large trop serrés ou encore par l’obésité ou le diabète. La grossesse, dans les derniers mois, augmente la pression au niveau de l’aine sur le trajet du nerf cutané latéral et peut aussi comprimer les fibres nerveuses.

La compression provoque les brûlures et les paresthésies (engourdissement, fourmillements, picotements) sur une zone qui a une forme de raquette. Les douleurs peuvent parfois gagner la fesse ou l’aine. Quand le médecin examine la zone douloureuse, il y découvre une baisse de la sensibilité.

Il peut aussi réveiller la douleur en appuyant sur l’extrémité supérieure de l’os du bassin ou dans certaines positions (extension forcée de la cuisse).

Le traitement consiste à supprimer les causes favorisantes (perdre du poids, ne plus porter de ceinture serrée), en utilisant des techniques rééducatives.

Le plus souvent, la douleur disparaît spontanément quand la cause favorisante est supprimée (après une grossesse ou une perte de poids, par exemple). Quand la douleur persiste, il est possible d’injecter un corticoïde ou un anesthésique local au niveau de la compression.

Les douleurs de plexus (ou « douleurs plexiques »)

Un plexus est un regroupement de différents nerfs importants issus de la moelle. Au niveau du cou, le plexus brachial rassemble les racines nerveuses de C4 à D1. Au bas du dos, le plexus lombo-sacré rassemble les racines qui sortent de la moelle au niveau des vertèbres lombaires (L1-L5) et du sacrum.

Le plexus brachial est fréquemment atteint par des traumatismes ou des accidents et source de douleurs post-traumatiques.

Qu’est-ce que c’est ?

Les douleurs surviennent après l’étirement des racines nerveuses du plexus brachial. Cet étirement peut être limité, mais aussi aboutir à une rupture complète des racines.

Quelles sont les causes déclenchantes ou favorisantes ?

La cause la plus fréquente est l’accident de deux-roues (moto, en particulier). Lors d’un choc violent avec un autre véhicule ou d’une chute brutale, le conducteur a pour réflexe de serrer fermement le guidon avec la main. Malheureusement, du fait de son poids et de sa vitesse, le véhicule se déplace plus vite que le passager et peut étirer de façon très violente le bras et les racines nerveuses issues de la colonne cervicale – et parfois provoquer une rupture complète des racines nerveuses au niveau de la moelle. Les médecins désignent cette rupture par le terme d’« avulsion du plexus brachial ». Cette situation n’est pas rare, surtout chez les jeunes. Elle est responsable de douleurs le plus souvent atroces et difficiles à traiter.

Quel est le mécanisme de la douleur ? Pourquoi ça fait mal ?

Les douleurs plexiques sont des douleurs de mécanisme neuropathique par rupture (partielle ou totale) des fibres nerveuses.

Où cela fait-il mal ?

Les douleurs sont ressenties dans le territoire innervé par la ou les racines qui ont été atteintes, depuis le cou jusqu’au bout des doigts.

Comment ça fait mal ?

Ce sont des douleurs intenses, continues (sensations de brûlure, compression, fourmillements, picotements) et discontinues, soudaines et violentes (décharges électriques, coups de couteau, sensation de coups, d’arrachement, d’écrasement). Elles apparaissent rapidement quand les fibres nerveuses ont été rompues ou déchirées, elles peuvent apparaître plus tard si elles ont été seulement étirées.

Y a-t-il d’autres symptômes que la douleur ?

Parfois, comme le membre n’a plus ni sensation ni mouvements, la personne se comporte comme si ce membre n’existait pas et comme si elle en ignorait l’existence. Mais il peut arriver qu’elle perçoive des mouvements de ce membre, de même que les amputés perçoivent leur « membre fantôme » (voir p. 265) comme étant présent et douloureux. Il existe souvent sur le membre des points douloureux très précis (qu’on appelle des « zones gâchettes ») qui peuvent déclencher des douleurs à distance : sur la face, le cou ou le thorax.

Qu’est-ce qui permet de faire le diagnostic ?

Les circonstances de survenue et les caractéristiques de la douleur.

Quels sont les traitements ?

Les douleurs plexiques d’origine traumatique sont des douleurs de mécanisme neuropathique (voir p. 434 le traitement de ces douleurs).

Il existe d’autres situations (douleurs plexiques dues aux cancers) où le traitement chirurgical est possible.

Le syndrome du canal lombaire étroit (CLE) ou rétréci

Qu’est-ce que c’est ?

Le diamètre du canal rachidien lombaire, dans lequel se trouvent la moelle épinière et les racines nerveuses, peut être rétréci progressivement par l’arthrose. De ce fait, une ou plusieurs racines peuvent se retrouver comprimées.

Qui en souffre ?

Quelqu’un qui marche, quand il arpente une certaine distance. Cette distance (que les médecins nomment « périmètre de marche ») se réduit avec le temps, car les racines sont de plus en plus comprimées. La personne marche de moins en moins, car la douleur l’arrête de plus en plus tôt.

Comment a-t-on mal ?

Les douleurs sont le plus souvent des sensations de picotements, de fourmillements (« paresthésies ») des deux jambes, difficiles à localiser, mais ressenties plutôt à la racine des cuisses, et des douleurs vives (douleurs radiculaires) accompagnées d’une fatigabilité, d’une faiblesse, d’une lourdeur des jambes. La personne soulage ses douleurs en se penchant en avant.

Le traitement est chirurgical. Il est fonction de l’importance des douleurs et de leur retentissement.

Les hernies discales et le canal lombaire rétréci sont les causes les plus fréquentes d’atteinte d’une racine nerveuse aux membres inférieurs.

Il peut y avoir d’autres causes par atteinte rachidienne tumorale, infectieuse (maladie de Lyme, zona) et non rachidienne (diabète, hématome, anévrisme, tumeurs).

Les neuropathies périphériques

Qu’est-ce que c’est ?

Elles correspondent à l’atteinte de plusieurs nerfs ou troncs nerveux.

Ces atteintes ont la particularité de ne pas être localisées à un seul territoire nerveux, mais de donner des troubles neurologiques sensitifs et/ou moteurs à différents endroits du corps (les mononeuropathies) ou de façon symétrique au niveau des membres (les polyneuropathies).

Quel est le mécanisme de la douleur ? Pourquoi ça fait mal ?

Les mononeuropathies sont très souvent liées à une ischémie (manque d’oxygène) des structures nerveuses. Les polyneuropathies sont le plus souvent dues à des lésions des neurones, de la gaine de myéline.

Le mécanisme de la douleur est neuropathique.

Où cela fait-il mal ? Comment ça fait mal ?

Les symptômes sont le plus souvent sensitifs, symétriques, ressentis aux extrémités et débutant aux jambes.

Ce sont des sensations désagréables spontanées (paresthésies) : fourmillements, picotements, démangeaisons, sensation de froid ou de chaud, et provoquées (allodynie) par le contact des vêtements, des draps… Elles sont associées à des douleurs, surtout la nuit : brûlure, sensation d’étau, de froid douloureux, de piqûre, à une sensation d’engourdissement, de marcher sur un sol mou, du sable.

Y a-t-il d’autres symptômes que la douleur ?

Le médecin recherchera l’existence de troubles de la sensibilité : hypoesthésie, anesthésie cutanée et allodynie au contact d’une brosse douce dans la zone de la douleur. Ces éléments viennent compléter le questionnaire DN4 (p. 80) qui confirmera le diagnostic de douleurs de mécanisme neuropathique.

Le patient peut signaler une faiblesse musculaire à la marche, en rapport avec une atteinte des nerfs moteurs, et des signes neurovégétatifs par atteinte du système nerveux autonome (SNA) : malaises vagaux, hypotension orthostatique, suées, diarrhée, troubles urinaires…

À qui ça fait mal ?

Les causes sont multiples et devant ce type de douleurs il faut rechercher un diabète, une consommation excessive d’alcool, une maladie en cours de traitement avec prise médicamenteuse toxique pour les nerfs (chimiothérapies), une maladie systémique, une sclérose en plaques…

Combien de temps cela dure-t-il et quelles sont les complications, les conséquences, les suites éventuelles ?

Il s’agit de douleurs chroniques qui peuvent persister tant que la cause n’est pas reconnue ou traitée et donc avoir un retentissement important.

Qu’est-ce qui permet de faire le diagnostic ?

Le plus souvent, les caractéristiques et les localisations douloureuses décrites par le patient et un contexte particulier permettent de reconnaître une complication neurologique d’un diabète, d’une consommation d’alcool ou d’un traitement anticancéreux.

Lorsque la cause n’est pas reconnue, il est nécessaire de pratiquer des examens sanguins et de prendre l’avis d’un neurologue qui pratiquera un électro-neuro-myogramme (ENMG). Celui-ci permet de caractériser l’atteinte neurologique.

L’ENMG pouvant être douloureux, le patient doit en être informé et la douleur évitée par la prise anticipée d’antalgiques.

Y a-t-il une prévention ?

C’est la prévention et l’équilibration d’un diabète, la suppression de certaines substances toxiques (alcool).

Quels sont les traitements ?

Le traitement, souvent difficile, repose sur les thérapeutiques des douleurs de mécanisme neuropathique (voir p. 434).

Les syndromes douloureux régionaux complexes (SDRC) ou « algoneurodystrophies réflexes »

Jusqu’en 1993, on nommait ces syndromes douloureux « dystrophie sympathique réflexe » ou « algoneurodystrophie réflexe ». Ils ont été décrits la première fois au XIXe siècle par des chirurgiens durant la guerre de Sécession américaine.

Qu’est-ce que c’est ?

Il en existe deux types : le SDRC de type 1 (« algoneurodystrophie ») survient sans lésion nerveuse. Le SDRC de type 2 (« causalgie ») est consécutif à la lésion d’un nerf.

Le SDRC de type 1 est le plus fréquent ; c’est un trouble du système nerveux sympathique (cf. p. 46) qui provoque des douleurs et des phénomènes vasculaires – lesquels entraînent des anomalies de la peau et des os.

À qui ça fait mal ?

C’est une affection rare, qui touche les femmes trois à quatre fois plus souvent que les hommes, et n’a pas d’explication connue. La cause déclenchante est le plus souvent (une fois sur deux) un traumatisme. Les symptômes du SDRC sont le plus souvent disproportionnés par rapport à ce traumatisme.

Quel est le mécanisme de la douleur ? Pourquoi ça fait mal ?

Comme son nom l’indique, les mécanismes douloureux mis en jeu sont complexes. La douleur est le résultat d’un dysfonctionnement neurologique à la fois périphérique (au niveau des nerfs de la zone touchée), mais aussi du cortex cérébral, dans la moelle, et bien sûr du système nerveux sympathique.

Le mécanisme de la douleur est à la fois nociceptif (inflammatoire et mécanique) et neuropathique (p. 75).

Quelles sont les causes déclenchantes ou favorisantes ?

Les traumatismes et la chirurgie :

• traumatisme au niveau d’un tendon, d’une articulation ou d’un os (entorse, tendinite, fracture) ;

• intervention orthopédique ou immobilisation prolongée d’un membre.

Un SDRC peut également apparaître après un accident vasculaire cérébral, un infarctus, un traumatisme crânien, une lésion de la moelle épinière. Ou encore après la compression ou une plaie d’un tronc nerveux (syndrome du canal carpien, p. 304). Dans 5 à 10 % des cas, on ne retrouve aucune cause.

Où cela fait-il mal ?

En général, la douleur se situe dans un membre, le plus souvent un membre supérieur.

La douleur n’est pas localisée, elle est diffuse à tout le membre. Elle associe une douleur permanente d’intensité variable, et des crises douloureuses intermittentes, à type de décharges électriques, perçues à la surface de la peau ou au contraire en profondeur. Ces douleurs peuvent apparaître spontanément ou être provoquées.

Trois formes de SDRC surviennent à l’épaule :

• la capsulite rétractile (épaule « bloquée » ou « gelée »), qui survient chez des personnes qui ont des antécédents de tendinite ou d’arthrose de l’épaule ;

• le « syndrome épaule-main » après hémiplégie ;

• le « syndrome épaule-main » après infarctus du myocarde.

Comment ça fait mal ?

Les douleurs sont de mécanisme neuropathique (p. 82) : sensation de brûlure, de compression, de froid douloureux, de coups de couteau, de décharges électriques, de sensation de coups. Elles peuvent s’accompagner de fourmillements, de picotements, d’un engourdissement, de démangeaisons.

Y a-t-il d’autres symptômes que la douleur ?

• Une baisse de la sensibilité au toucher, à la piqûre et au froid ; La personne a une hyperalgésie (une douleur forte provoquée par un stimulus douloureux faible) ainsi qu’une allodynie (le simple toucher, la pression, le mouvement d’une articulation provoquent la douleur) ;

• Les troubles de la sensibilité s’étendent souvent au-delà de la zone douloureuse ;

• Des troubles de la motricité : baisse de la force musculaire, difficulté à mobiliser le membre aboutissant parfois à une « négligence » motrice (le membre atteint n’est plus utilisé, comme si la personne l’avait « oublié »).

Combien de temps cela dure-t-il ?

L’évolution est très variable d’une personne à l’autre, elle peut aller de quelques semaines à plusieurs mois (12 à 18 mois).

Le SDRC évolue très souvent en trois temps :

La phase I peut être brève et ne durer que quelques jours. C’est la phase chaude où la douleur est accompagnée par l’inflammation des tissus (gonflement ou œdème de la peau qui est chaude et humide et transpire) ;

La phase II : douleurs et inflammation diminuent, la peau devient froide et les tissus peuvent se rétracter, ce qui peut provoquer un enraidissement musculaire et articulaire ;

La phase III : guérison ou persistance des rétractions.

Qu’est-ce qui permet de faire le diagnostic ?

Le contexte (traumatisme, intervention chirurgicale), les symptômes décrits et l’examen par le médecin permettent d’évoquer le diagnostic. La scintigraphie osseuse est l’examen le plus spécifique et permet d’écarter d’autres causes (arthrite, fracture).

Quelles sont les complications, les conséquences, les suites éventuelles ?

Il n’est pas possible de présumer de l’évolution d’un SDRC de type 1. Aussi, lorsque l’affection commence, il est important que le médecin explique à la personne qui en souffre les mécanismes de la douleur et des autres symptômes, les traitements proposés et les phases.

Dans la grande majorité des cas, les douleurs sont temporaires et le SDRC guérit en quelques semaines ou quelques mois. Parfois, certains SDRC entraînent des douleurs chroniques, un enraidissement articulaire et des troubles moteurs, responsables d’un handicap.

Y a-t-il une prévention ?

Quand une personne souffre d’une fracture ou subit une intervention de chirurgie osseuse, il est essentiel de soulager la douleur pendant et après l’intervention et de réduire au minimum l’immobilisation du membre.

Lors d’un accident vasculaire cérébral (hémiplégie), il faut garder les articulations touchées en position favorable (par le port du bras en écharpe, d’une orthèse, l’usage d’un repose-pieds) et les manipuler avec précaution.

Quels sont les traitements ?

La douleur est traitée par des médicaments spécifiques, selon que le mécanisme est nociceptif (paracétamol, ibuprofène, AINS et opioïdes – p. 389), inflammatoire (AINS) ou neuropathique (antiépileptiques, antidépresseurs, p. 437).

Le SDRC est également traité par la rééducation, qui a pour but de conserver la mobilité du membre atteint : des techniques de rééducation sensitive (manipulations d’objets de structure différente), des techniques de travail fonctionnel (objets de formes complexes, consoles de jeux, activités manuelles), des techniques cognitives utilisant un miroir (comme on peut le voir dans le quatrième épisode de la sixième saison de Dr House), des massages de « drainage » destinés à faire dégonfler le membre, des auto-exercices répétés, des bains écossais (alternance de bains froids et chauds), etc.

D’autres traitements sont possibles : injection d’anesthésiques, perfusions de Ketalar® (p. 458), stimulation magnétique trans-crânienne (p. 459), et parfois, lorsque les douleurs sont chroniques et rebelles aux autres traitements, la neurostimulation médullaire.

Le syndrome des jambes sans repos ou SJSR

Qu’est-ce que c’est ?

C’est un désordre moteur et sensitif qui se caractérise par un inconfort provoquant une envie irrésistible de bouger les jambes et parfois aussi d’autres parties du corps. Cet inconfort survient le plus souvent le soir, au lit. Ce n’est pas une affection liée au stress, et ce n’est pas non plus un trouble psychiatrique.

Le syndrome des jambes sans repos (« syndrome d’impatiences des membres inférieurs ») touche environ 10 % de la population, plus souvent des femmes (70 %). La fréquence augmente avec le vieillissement. Comme dans 60 % des cas, le syndrome existe chez un autre membre de la famille et de la fratrie, on pense qu’il est lié à une prédisposition génétique.

Comment ça fait mal ?

Le SJSR se manifeste par une sensation désagréable, obligeant à bouger les membres, et qui apparaît ou bien s’accentue au repos ou en période d’inactivité (allongé ou assis). Dans la journée, les mouvements et l’activité atténuent la sensation, qui s’accentue en revanche le soir et la nuit. Les personnes qui en souffrent ont du mal à dormir et sont, de ce fait, souvent très fatiguées.

Quel est le mécanisme de la douleur ? Pourquoi ça fait mal ?

L’origine du SJSR est inconnue, mais les recherches et certaines observations suggèrent qu’un neurotransmetteur (p. 58), la dopamine, serait impliqué dans son mécanisme. En effet, les médicaments qui stimulent la production de dopamine permettent de le traiter.

Dans la très grande majorité des cas, il n’y a pas de cause précise identifiable.

Dans un petit nombre de cas, le SJSR est la conséquence d’une cause identifiable :

• une maladie : l’insuffisance thyroïdienne, l’insuffisance rénale chronique, le diabète, la polyarthrite rhumatoïde ou certaines neuropathies ;

• une carence en fer, en vitamine B12 ou en acide folique ;

• la prise d’un médicament – antidépresseur (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, tricycliques, neuroleptiques, lithium) ; inhibiteurs calciques ; théophylline ; antihistaminiques ; neuroleptiques ;

• une grossesse : dans ce cas, la carence en fer est la cause favorisante et le SJSR disparaît après l’accouchement.

Quels sont les traitements ?

Il est conseillé de réduire le café, le thé et le chocolat, mais aussi de changer ses habitudes de vie : quand c’est possible, avoir des activités sédentaires et faire les longs trajets le matin, et garder les activités comme la marche, les travaux ménagers ou l’activité physique, qui peuvent atténuer les symptômes de SJSR, pour la fin de journée. Le soir, les massages de jambe, les bains chauds ou froids peuvent aussi diminuer les symptômes.

Les traitements médicamenteux (opioïdes faibles – p. 398) ne sont utilisés qu’en dernier recours, en raison de leurs effets indésirables s’ils sont pris au long cours.

1. Gonarthrose : acide hyaluonique à éviter. Prescrire, 2016 ; 36 (396) : 772.

IX

« J’ai très, très mal à un muscle » : les douleurs myofasciales

Les douleurs musculaires sont probablement les douleurs les plus fréquentes et les plus courantes qu’on puisse ressentir. Cela, tout simplement parce que les muscles sont les organes les plus sollicités du corps : en dehors de la brève période où l’on rêve, tous les muscles du squelette sont susceptibles d’être mis en mouvement. On se « froisse » un muscle quand on tire dessus un peu trop (par exemple en faisant du sport ou de la gymnastique) ; on peut se faire un torticolis (élongation d’un muscle du cou) en adoptant une position inconfortable pour aller chercher quelque chose sous le lit ; on peut se tordre la cheville en descendant l’escalier. Toutes ces douleurs musculaires surviennent après un mouvement brusque ou accidentel.

Il est cependant des douleurs musculaires dites myofasciales qui surviennent sans raison apparente, et qui font souffrir des personnes de manière chronique. Ces douleurs ne sont pas des douleurs musculaires banales.

Un muscle est constitué d’un groupe de cellules capables de se contracter. Le mot fascia (qui signifie « bandelette » en latin) désigne la membrane élastique qui entoure les groupes de cellules musculaires. C’est, en quelque sorte, l’enveloppe des muscles. Le tissu de cette enveloppe constitue aussi les tendons par lesquels les muscles s’attachent aux os du squelette. La membrane myofasciale, comme les cellules musculaires qu’elle entoure, est capable de se contracter.

Qu’est-ce qu’une douleur myofasciale ?

C’est une douleur qui est ressentie sur toute la longueur ou l’étendue d’un muscle. Elle peut être déclenchée par la pression ou la palpation d’un point (point-gâchette), relativement facile à localiser, en particulier sur l’arrière des épaules et dans le dos. Ce point, qui sous le doigt ressemble à une sorte de nodule (« nœud »), est une petite zone du muscle contractée en permanence et, de ce fait, douloureuse. Cette zone contracturée (qui ne se détend pas) produit des substances algogènes, lesquelles stimulent les nocicepteurs, qui envoient des messages douloureux au cerveau.

La pression du « point-gâchette1 » provoque une douleur locale, mais aussi une douleur à distance sur tout le trajet du muscle concerné.

Comment fait-on le diagnostic d’une douleur myofasciale ?

Le médecin qui examine la personne qui souffre retrouve facilement le point-gâchette (trigger point), palpe le bandeau musculaire tendu (taut band) et reproduit la douleur par la pression du point-gâchette.

La personne reconnaît la douleur provoquée (elle est identique à la douleur spontanée) et le territoire de la douleur qui correspond à celui du muscle concerné lorsqu’il se contracte ou se détend pendant les mouvements.

Quel lien y a-t-il entre douleurs myofasciales et fibromyalgie (p. 327) ?

Comme celles qui souffrent de fibromyalgie, les personnes souffrant de douleurs myofasciales souffrent souvent également de céphalées de tension, de troubles de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM), de cervicalgies, d’un syndrome du canal carpien, de lombalgie et de douleurs pelviennes.

Certains auteurs pensent que les personnes souffrant de fibromyalgie ont des douleurs myofasciales multiples. Le grand nombre de « points-gâchettes » développe et entretient une sensibilisation centrale à la douleur, et une baisse de l’action de contrôles inhibiteurs descendants. Une plus grande excitabilité des fibres musculaires et une hyperactivité du système nerveux autonome sympathique finissent par produire un syndrome douloureux fibromyalgique.

L’apparition de multiples points-gâchettes est souvent liée à une activité musculaire importante et répétitive (sport, travail à la chaîne, port de charges lourdes) ou à un traumatisme physique (chute, accident).

Quel est le traitement ?

Les traitements les plus efficaces sont les techniques manuelles comme le massage musculaire. Ce massage peut être fait par la personne elle-même en utilisant un ou plusieurs doigts, ou par l’intermédiaire d’une balle élastique. Pour un point douloureux dans le dos, par exemple, on se met debout contre un mur, on glisse la balle contre le point-gâchette, et on fait rouler doucement mais fermement la balle sur la zone douloureuse dix secondes, à plusieurs reprises, pendant cinq minutes,

Le dry needing ou ponction sèche consiste à introduire et à faire bouger une aiguille (similaire à une aiguille d’acupuncture) dans le point-gâchette. Il ne s’agit pas d’acupuncture (les principes ne sont pas ceux de la médecine chinoise), mais d’une technique qui utilise la physiologie du muscle : quand on masse un muscle, il se détend. Ici, la piqûre (sans injection de quoi que ce soit) « masse » les cellules du point-gâchette directement, ce qui entraîne une disparition de la contracture et détend aussi les autres points-gâchettes du même territoire. Cette technique est de plus en plus utilisée par les physiothérapeutes du Canada2. Elle n’est pas encore très répandue en France.

Les activités physiques avec renforcement musculaire et étirements sont également efficaces.

La neurostimulation transcutanée ou TENS (voir p. 460) peut être utilisée, mais elle a des effets inconstants.

1. La vidéo suivante illustre les points-gâchettes et les douleurs myofasciales : https://www.youtube.com/watch?time_continue=41&v=sltGyJvbvWw

2. https://ici.radio-canada.ca/nouvelle/764342/puncture-physiotherapique-aiguilles-seches-physiotherapie

X

« J’ai mal partout » : la fibromyalgie

Les situations dans lesquelles des personnes se plaignaient de douleurs diffuses sont connues depuis longtemps : on parlait de fibrosite en 1904, puis de polyfibrosite, puis de SPID (syndrome polyalgique idiopathique diffus). Le terme de « fibromyalgie » est apparu en 1976.

Pendant longtemps – et malheureusement trop souvent encore aujourd’hui –, les personnes souffrant de fibromyalgie ont été perçues comme des personnes en bonne santé se plaignant sans cause, ou comme des personnes déprimées qui « somatisaient ».

Aujourd’hui, nous savons que ces personnes souffrent d’un mauvais fonctionnement des mécanismes de contrôle de la douleur. Il n’est donc plus permis de qualifier les personnes souffrant de fibromyalgie de manière aussi négative ou de leur manifester de la défiance.

La fibromyalgie est reconnue comme maladie rhumatismale par l’OMS depuis 1992 et en France, par l’Assurance maladie, « seulement » depuis septembre 2017. Elle ne fait pas partie des affections de longue durée, prises en charge à 100 % – mais elle le devrait, car il s’agit de la maladie douloureuse chronique la plus répandue : elle touche en effet 2 à 4 % de la population.

Qu’est-ce que c’est ?

La fibromyalgie est un syndrome défini par des douleurs chroniques des muscles et des articulations existant depuis au moins trois mois. Les douleurs sont ressenties sur l’axe du corps (la colonne vertébrale) et dans les membres, des deux côtés.

Qui en souffre ?

80 à 90 % des personnes qui souffrent de fibromyalgie sont des femmes. Différents travaux ont trouvé un lien entre l’apparition d’une fibromyalgie et l’existence de traumatismes récents ou passés, qu’ils soient accidentels, professionnels ou liés à des violences physiques et mentales, familiales ou non.

Les personnes souffrant de cette maladie présentent souvent des symptômes d’anxiété et de dépression, qui peuvent avoir précédé le début de l’affection, mais qui sont parfois les conséquences des douleurs. Dans tous les cas, il n’est pas acceptable que des professionnelles de santé qualifient les douleurs de la fibromyalgie de « psychologiques » ou de « consécutives à une dépression ». Les douleurs sont réelles, n’ont pas été provoquées par la dépression et ne disparaissent pas nécessairement quand les symptômes dépressifs sont soignés. Enfin, elles ne sont évidemment pas simulées par les personnes qui en souffrent.

Où et comment cela fait-il mal ?

Le plus souvent, la personne souffre de douleurs diffuses de ses articulations, petites et grosses, de l’insertion de ses tendons, de ses muscles, et cela sur l’ensemble de son corps. Les douleurs peuvent être permanentes ou intermittentes, évoluer par crises intenses, pas toujours au même endroit. Autrement dit, chaque patiente souffre d’une manière qui lui est propre.

Ce sont souvent des douleurs de caractéristique neuropathique (cf. p. 82) : lourdeurs, brûlures, décharges électriques, coups de couteau, élancements, compression, etc.

Y a-t-il d’autres signes que la douleur ?

Les douleurs sont très souvent accompagnées d’une raideur des muscles et des articulations, et la personne atteinte doit se « dérouiller » les articulations chaque matin. Les autres symptômes les plus fréquents sont une fatigue, des troubles du sommeil, des difficultés de concentration et des troubles de la mémoire, des maux de tête (migraine ou céphalées de tension, p. 139), des symptômes de colopathie fonctionnelle (p. 194), d’anxiété et de dépression. L’hyperactivité, fréquente, a tendance à accentuer les douleurs.

Comment fait-on le diagnostic ?

Souvent, quand les douleurs apparaissent, elles varient beaucoup d’un jour à l’autre, aussi bien par leur emplacement que par leur intensité ; de sorte que les patientes consultent souvent plusieurs médecins, lesquels ont tendance à demander un grand nombre d’examens sanguins et radiologiques. Tous les examens reviennent normaux et c’est la persistance de ces douleurs variables en l’absence de maladie qui devrait inciter les médecins à envisager le diagnostic de syndrome fibromyalgique.

Lorsque ce diagnostic est évoqué, il est fréquent que les patientes se voient proposer un bilan biologique « complet » afin de ne pas méconnaître une maladie inflammatoire rhumatismale ou une maladie neurologique, hormonale, infectieuse ou musculaire.

Plusieurs questionnaires à remplir par le patient (voir p. 334), permettent :

• de dépister une fibromyalgie lors d’atteintes douloureuses rhumatismales (Questionnaire FiRST : Fibromyalgia Rapid Screening Tool) ;

• de confirmer le diagnostic de fibromyalgie : en localisant les zones douloureuses, en identifiant les symptômes autres que la douleur, et en procédant à une évaluation de la douleur par des questionnaires spécifiques. Ces questionnaires permettent aussi de mesurer la sévérité de la fibromyalgie.

Comment cela évolue-t-il ?

L’évolution est variable d’une personne à une autre. Tout dépend de l’importance des symptômes douloureux et du degré de fatigue associé, des conséquences de cette gêne quotidienne sur le vécu affectif et émotionnel, mais aussi sur la vie personnelle et professionnelle du malade. Les relations avec la famille et les amis sont perturbées, les activités de la vie quotidienne sont réduites, les activités de loisir et sportives sont interrompues, l’activité professionelle est perturbée par des arrêts de travail répétés et l’impossibilité de faire des formations – donc d’envisager une progression de carrière.

La capacité de la personne à accepter et à apprendre à vivre au quotidien avec les douleurs entre aussi en compte. L’acceptation est bien sûr beaucoup plus difficile lorsque la personne concernée a rencontré de nombreux médecins qui l’ont étiquetée « psy » ou « simulatrice » ou « paresseuse ». Tout dépend donc, finalement, de la prise en charge et des différents traitements médicamenteux et non médicamenteux mis en place, par des médecins compréhensifs, bienveillants et encourageants – ou non.

Dans la grande majorité des cas, à mesure que le temps passe et que d’autres maladies liées à l’âge apparaissent, les douleurs de la fibromyalgie ont tendance à s’estomper spontanément. Le syndrome fibromyalgique est très rare après 70 ans.

Y a-t-il des facteurs déclenchants ou favorisants ?

Parmi les facteurs prédisposant au syndrome fibromyalgique, on peut retenir :

• un traumatisme physique ou psychique (accident, intervention chirurgicale, harcèlement professionnel, violences physiques ou psychiques familiales ou conjugales, rupture affective, décès). Ces traumatismes ne sont pas toujours identifiés immédiatement, car ils peuvent être anciens, et parfois difficiles à exprimer par les patient.e.s, surtout quand il s’agit de violences sexuelles ;

• des manifestations d’anxiété et/ou de dépression, liées ou non à un parcours de vie difficile ;

• des difficultés ou une incapacité à savoir gérer la douleur, les émotions et le stress ;

• le déconditionnement physique (voir p. 259) : c’est la conséquence de la mise au repos prolongée. L’activité physique quotidienne (se lever, marcher, aller se balader ou voir des amis, faire un peu de sport) est nécessaire à une bonne santé. Quand une maladie oblige à l’inactivité, les muscles et les articulations au repos s’enraidissent, ainsi que les ligaments, ce qui favorise la douleur, mais aussi atteint le moral et entraîne la personne dans un cercle vicieux où la douleur crée de l’anxiété, diminue l’activité, ce qui rend les efforts encore plus difficiles et douloureux, etc.

Toutes ces situations peuvent être à la fois l’origine et la conséquence de la fibromyalgie.

Plusieurs chercheurs évoquent la responsabilité de certains constituants alimentaires dans l’apparition d’un tableau de douleurs chroniques :

• l’aspartate (qui est produit par la digestion d’un édulcorant, l’aspartame) et le glutamate (présent dans beaucoup de produits alimentaires et qui est un neurotransmetteur excitateur) pourraient accentuer la douleur chronique en favorisant la transmission du message douloureux ;

• le gluten et le lactose pourraient favoriser certains symptômes retrouvés dans la fibromyalgie : douleurs, fatigue, troubles gastro-intestinaux…

Cependant, toutes ces hypothèses sont encore expérimentales et les liens évoqués n’ont pas encore été démontrés de manière concluante.

Pourquoi cela fait-il mal ?

La nature exacte des douleurs du syndrome fibromyalgique n’est pas précisément connue. Certains auteurs pensent que la fibromyalgie est liée à l’apparition et à l’addition de douleurs myofasciales multiples (voir chapitre précédent).

Ce que l’on sait, c’est que l’ensemble des facteurs prédisposants et favorisants entraîne des altérations de la perception et du contrôle de la douleur (cf. p. 91). Le corps est intact ; c’est au niveau de « l’électronique » de la douleur que se situe le problème : le cerveau interprète des messages sensitifs envoyés par les articulations et les muscles comme s’ils étaient le signe d’anomalies ou de lésions importantes, alors que ce n’est pas le cas. Chez une personne souffrant de syndrome fibromyalgique, tout stimulus douloureux ou même non douloureux est amplifié. Le rejet de cette douleur par l’entourage ou les médecins accentue – par l’angoisse et la culpabilité que cette incrédulité provoque – l’intensité des douleurs et le mal-être des personnes qui en souffrent.

Quel est le traitement ?

Aucun traitement spécifique ne permet de « guérir » la fibromyalgie. Mais des soins médicamenteux et non médicamenteux dans le cadre d’une prise en charge « globale » sont disponibles et peuvent être utilisés conjointement. En particulier :

• les antalgiques anti-nociceptifs (paracétamol, anti- inflammatoires) – en évitant les dérivés à base de codéine, de tramadol, et les morphiniques, qui ne sont pas plus efficaces, mais ont beaucoup plus d’effets indésirables ;

• les antidépresseurs et les antiépileptiques ayant des effets antalgiques ;

 les perfusions de kétamine, un médicament anesthésique ;

• la stimulation magnétique trans-crânienne (rTMS) ;

• une prise en charge et un suivi psychothérapeutique ;

• l’hypnose (p. 478), la méditation, la sophrologie ;

• les techniques cognitivo-comportementales ;

• les techniques de gestion de la douleur et du stress ;

• une activité physique modérée, avec reprise progressive si elle a été interrompue.

Le QUESTIONNAIRE FiRST, outil de diagnostic précoce de la fibromyalgie1

L’auto-questionnaire FiRST est simple et facile d’utilisation. Vous souffrez de douleurs articulaires, musculaires ou tendineuses depuis au moins 3 mois. Pour mieux analyser votre douleur et les signes associés, complétez ce questionnaire par une croix, en répondant par oui ou par non (une seule réponse OUI ou NON) à chacune des questions suivantes :

L’intérêt de ce questionnaire est qu’il peut rapidement être complété et permettre d’envisager le diagnostic de fibromyalgie lorsque le score est égal ou supérieur à 5 sur 6.

Les questionnaires permettant de confirmer le diagnostic de fibromyalgie2:

1/ Évaluation de la localisation et de l’étendue des douleurs : les critères WPI (widespread pain index) ou « Indice de douleur généralisée »

« Sur les 19 zones figurant sur les schémas ci-après, indiquez celles où vous avez perçu une douleur la semaine précédant l’examen » :

Zones douloureuses fréquentes au cours des fibromyalgies

Les zones figurant sur le schéma correspondent :

• En avant : Articulations temporo-maxillaires D et G, Thorax, Abdomen, Bras D et G, Avant-bras D et G, Cuisses D et G, Jambes D et G

• En arrière : Nuque, Omoplates D et G, Dos, Région lombaire, Hanches D et G (trochanter et fesses)

Ce questionnaire précise l’étendue de votre syndrome douloureux, c’est « l’indice de douleur généralisée ». Le résultat peut se situer entre 0 et 19.

2/ Évaluation de la sévérité de la fibromyalgie : l’échelle de sévérité des symptômes (SSS ou symptom severity scale)

Pour les trois symptômes : fatigue, somnolence et symptômes cognitifs, indiquer le niveau de sévérité lors de la semaine précédente, en utilisant l’échelle ci-dessous.

La somme détermine alors un score 2A compris entre 0 et 9.

N.B. : Les symptômes cognitifs correspondent à

• des difficultés à gérer les informations reçues ;

• des troubles de concentration, de l’attention, de la remémoration, de la mémoire à court terme ;

• des difficultés d’élocution, parfois de la confusion.

Le médecin recherche des symptômes associés autres que la douleur, en notant dans une liste très détaillée ceux que la personne a ressentis au cours de la semaine écoulée, par exemple : symptômes digestifs, urinaires, respiratoires, cardiaques ; mais aussi fatigue ; problèmes de mémoire, de concentration, etc.

Le score 2B est déterminé en faisant la somme des cases cochées.

0 symptôme  = score de 0

1 à 10 symptômes= score de 1

11 à 24 symptômes= score de 2

25 symptômes ou plus = score de 3

Le score SSS sera donc la somme des scores 2A et 2B et sera compris entre 0 et 12/12. Il précise la sévérité de votre syndrome douloureux (son importance).

L’addition de l’index de douleurs généralisées (de 0 à 19) et du score de sévérité (de 0 à 12) permet de mesurer l’importance de la fibromyalgie. Le score de fibromyalgie s’échelonne de 0 (il n’existe aucun symptôme de fibromyalgie) à 31 (fibromyalgie grave).

À partir d’un score égal ou supérieur à 13, la fibromyalgie est probable si les trois critères sont réunis :

• Symptômes douloureux présents depuis au moins trois mois.

• Indice de douleur généralisée (WPI) supérieur ou égal à 7 et score de sévérité des signes (SSS) supérieur ou égal à 5 ou WPI entre 3 et 6 et score de sévérité supérieur ou égal à 9.

• La personne ne présente aucun autre problème pouvant expliquer les douleurs3.

1. Perrot S. et Bouhassira D., Cercle d’étude de la douleur en rhumatologie, Development and Validation of Fibromyalgia Rapid Screening Tool (FiRST). Pain, 2010, pages 150 ; 250–6.

2. Ces schémas et les questionnaires qui suivent sont extraits de l’article « The American college of rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity », Arthritis Care Res, 2010.

3. Un site à consulter : Fibromyalgie France (http://www.fibromyalgie-france.org).

XI

La douleur chez l’enfant

Jusque dans les années 1980, la douleur de l’enfant était souvent négligée, voire ignorée ; sa prise en compte et sa prévention sont relativement récentes. On a longtemps supposé que le système nerveux de l’enfant, et notamment celui de la nociception, restait immature et que cela protégeait l’enfant de toute perception douloureuse. Or, il n’en est rien.

Les voies de perception de la douleur sont en place à la 25e semaine de grossesse

On sait aujourd’hui que les corps cellulaires des neurones de la douleur apparaissent dans la moelle épinière vers la 6e semaine de grossesse ; que les premiers contacts entre neurones (synapses) apparaissent vers la 14e semaine ; que les axones atteignent l’ensemble de la surface de la peau vers la 20e semaine ; que les voies ascendantes de la douleur vers le cerveau s’entourent de myéline à la 25e semaine.

À la 25e semaine de grossesse (à peu près à la fin du 6e mois), les conditions nécessaires pour que l’information nociceptive soit intégrée par le cerveau sont réunies. Il apparaît donc primordial de protéger le fœtus lors de tout acte intra-utérin pouvant être douloureux, dès cette période.

(On notera en revanche que l’idée avancée par les adversaires de l’IVG selon laquelle les embryons « souffrent » n’est pas recevable. Avant 25 semaines, le système nerveux n’est pas fonctionnel. La perception de la douleur n’est donc pas possible. En France, l’IVG n’est légale que jusqu’à 14 semaines et, même dans les pays où la législation la permet jusqu’à des dates plus avancées, l’immense majorité des IVG ont lieu avant 15 semaines.)

De nombreuses études et observations de nouveau-nés ou d’enfants ont démontré qu’ils percevaient la douleur dès la naissance, et ceci de façon plus importante que l’adulte. Cette différence de perception est due à l’amplification du signal douloureux et à l’activité de certains mécanismes inhibiteurs. De plus, la sécrétion des endorphines ne se déclenche que trois mois seulement après la naissance.

Un micro-prélèvement sanguin provoque des grimaces chez les nouveau-nés. À l’inverse, l’utilisation de morphiniques lors de chirurgie cardiaque chez le prématuré permet de diminuer les signes de douleur post-opératoires. Avant les années 1980, on opérait les nourrissons sans leur donner de morphine. Mais, contrairement à ce qu’on pensait à l’époque, la douleur laisse des traces dans la mémoire (voir p. 65).

Les particularités de la douleur chez l’enfant

Il est impossible de connaître la perception exacte de la douleur par un fœtus, un nouveau-né ou un petit enfant et d’en mesurer l’intensité. Il n’est pas toujours simple de faire la part entre la douleur et la peur, toutes deux exprimées par les cris d’un petit enfant ou un nourrisson qui ne parle pas encore.

Pour pouvoir prendre en charge les douleurs chez l’enfant, il faut être très à l’écoute, observer et évaluer afin de décider de la nécessité d’un traitement antalgique. Cette prise en charge nécessite une approche globale.

La définition de la douleur (IASP) précise qu’il s’agit d’une expérience émotionnelle et sensorielle, rendant nécessaire la notion d’expérience antérieure, de mémorisation, et la possibilité de communiquer cette expérience.

Les jeunes enfants ne possèdent pas obligatoirement ces prérequis, il n’empêche qu’ils peuvent éprouver de la douleur et (nous l’avons dit plus haut) s’en souvenir plus tard. Il existe une autre définition de la douleur1 pour les jeunes enfants : « La douleur est une qualité inhérente à la vie, qui apparaît tôt dans le développement, pour servir comme signal d’alarme d’une lésion tissulaire, et ne nécessite pas d’apprentissage ni d’expérience préalable. » Ressentir une douleur est inné et ne nécessite pas d’expérience antérieure ; le jeune enfant n’ayant pas la possibilité de communiquer verbalement, il ne peut exprimer sa douleur qu’au travers de son comportement. Le mot « douleur » est donc utilisé à cet âge de la vie pour désigner la « nociception » – c’est-à-dire les effets sur l’enfant d’une stimulation qui produit de la douleur (par exemple les réactions d’un petit enfant au choc du hochet qu’il laisse échapper et qui lui tombe sur le nez).

Évaluer la douleur chez le jeune enfant est compliqué par sa difficulté à l’exprimer, mais aussi par sa difficulté à la localiser, car son « schéma corporel » (la manière dont il voit son propre corps et peut localiser ses membres dans l’espace) n’est pas encore constitué.

En revanche, le bébé et le jeune enfant sont capables de transmettre leur ressenti émotionnel et leur affect par leurs expressions corporelles : état de calme, prostration, agitation, activités, mimiques du visage, cris, pleurs, gémissements.

Pour évaluer la douleur chez l’enfant, on s’appuie donc sur cette communication non verbale.

Les éléments nécessaires à la reconnaissance d’une douleur physique changent en fonction de l’âge de l’enfant.

Ainsi, le tout petit enfant vit la douleur physique comme une détresse avec sentiments d’abandon et d’impuissance. Le bébé ou le petit enfant ignorent la signification de la douleur, son sens. Le petit enfant ne peut analyser le pourquoi de la douleur, prévoir sa durée, se référer à une expérience antérieure, à un soulagement attendu.

Un peu plus tard, entre 2 et 6 ans, âge de « la pensée magique » auquel l’enfant croit que ses pensées peuvent influer sur les événements, les douleurs provoquées lors des soins ne peuvent être comprises (« Pourquoi me fait-on mal ? ») et entraînent de la peur, de la colère. L’enfant doit trouver un responsable à sa douleur.

Après 6 ans, l’enfant comprend mieux la douleur quand on lui en explique la cause.

Jusqu’à l’adolescence, la douleur s’accompagne d’anxiété, d’angoisse, de tristesse et de culpabilité.

Pour l’adolescent, la douleur est une agression avec perte de la maîtrise du corps et une régression de l’autonomie.

À tous les âges, pour reconnaître une douleur et l’évaluer, il est primordial que le soignant établisse une bonne relation avec l’enfant. Pour cela, il doit être compatissant, empathique, entrer en contact avec lui de manière calme et douce afin d’instaurer un climat de confiance indispensable au recueil des informations. Il est important que les parents soient là pour le soutenir, l’encourager. Sachant que l’angoisse accentue la perception de la douleur, la première attitude soignante devrait justement consister à rassurer l’enfant et ses parents. L’anxiété (légitime) des parents ne devrait pas empêcher les soignantes d’évaluer correctement la douleur de leur enfant. Malheureusement, un certain nombre de professionnelles semblent ignorer ces notions.

Comment reconnaît-on la douleur d’un enfant ?

Rappelons d’abord un principe valable aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte : lorsqu’une personne exprime qu’elle a mal, on doit la croire. Sans réserves.

La douleur se « lit » sur le corps de l’enfant

Chez l’enfant qui peut s’exprimer, la reconnaissance de la douleur est en général facile et son expression varie avec sa durée. Les cris, les pleurs, une agitation soudaine font penser à une douleur aiguë et brutale (une « colique », par exemple). Leur importance n’est pas toujours proportionnelle à l’intensité ressentie. Les gémissements sont aussi un signe de douleur.

Quand la douleur persiste, elle peut se lire sur le visage de l’enfant : il se contracte, se resserre, les yeux sont fermés, la bouche ouverte, les plis de la face sont visibles au niveau du front, des sourcils, de la bouche. Ensuite, pour se protéger de la douleur, l’enfant adopte certaines attitudes (il se couche en chien de fusil, il serre les mains, il se raidit). Par exemple, un bébé douloureux ne se détend pas quand on le prend dans les bras, il se raidit, se rejette en arrière.

Lorsque la douleur dure plusieurs heures, l’enfant cesse toute activité, il ne mange plus, ne boit plus, ne joue plus et dort mal. Il se replie sur lui-même, ne bouge plus, refuse toute interaction et reste prostré, épuisé, apathique.

Le recueil de ces informations permet une évaluation quantitative globale qui va pouvoir être précisée par l’utilisation d’une échelle d’évaluation (voir plus loin). Le risque est toujours de sous-estimer la douleur de l’enfant et de ne pas la soulager alors qu’elle existe.

L’importance du ressenti des parents

Les parents connaissent bien leur enfant, ils sont compétents et sont des observateurs privilégiés pour apporter aux professionnelles les informations indispensables à l’analyse de la situation.

Mais certaines croyances peuvent aussi « parasiter » l’expression de la douleur de l’enfant. Certains parents demandent aux garçons plus qu’aux filles de « faire face », « d’avoir du courage », d’agir « comme un grand », ce qui contribue à nier leur douleur ; d’autres sont totalement démunis face à la souffrance de leurs enfants ; d’autres encore ne veulent pas évoquer la douleur, pensant que cela contribuera à l’accentuer. Chaque parent peut donc être amené à réfléchir à ses propres conceptions de la douleur, afin de mieux la discerner chez son enfant. Mais c’est plus facile à dire qu’à faire…

Que doit faire le médecin ?

• Examiner l’enfant dans le calme, avec précaution, en prenant du temps, en expliquant les gestes qu’il va faire, surtout lorsqu’il s’approche de la région douloureuse. Chez l’enfant suffisamment grand qui souffre du ventre, le fait de poser la main à l’endroit où ça fait mal peut déclencher de la peur (ou des chatouilles). Un moyen simple de l’éviter consiste à prendre délicatement la main de l’enfant pour lui faire palper le ventre par lui-même pour localiser la zone douloureuse.

• S’efforcer de reconnaître le mécanisme de la douleur : nociceptive (le plus souvent) et/ou neuropathique (à la suite d’une intervention, d’un traumatisme par exemple).

L’évaluation de la douleur chez l’enfant

Les méthodes sont nombreuses et les échelles varient avec l’âge, la situation (soins, urgence, après une opération), et la durée de la douleur (aiguë ou chronique).

Comme pour l’adulte, on distingue des échelles qui permettent à l’enfant d’évaluer lui-même sa douleur (échelles d’auto-évaluation), et celles qui permettent l’évaluation par les soignantes ou les parents (échelles d’hétéro-évaluation).

Évaluer la douleur d’un nouveau-né

Chez un nouveau-né, certains gestes ou stimulations douloureuses provoquent des réactions à la fois physiologiques (sur le rythme cardiaque, la pression artérielle), métaboliques (le taux de sucre dans le sang, par exemple) et comportementales : une agitation, des pleurs et surtout des modifications du visage, qui sont considérées comme les signes les plus évocateurs de douleur.

Lire la douleur sur le visage des nouveau-nés et des nourrissons

Quand on évalue la douleur chez le nourrisson, les échelles d’hétéro-évaluation employées se basent donc sur l’étude du visage de l’enfant et de ses expressions, son sommeil, ses mouvements et son tonus musculaire, ses cris et ses interactions avec les soignants. Ce sont en quelque sorte des échelles comportementales ; leur utilisation demande du temps.

À partir de 4 ans, des échelles d’auto-évaluation peuvent être utilisées selon les capacités de compréhension et les préférences de l’enfant :

• L’échelle de jetons (poker chips)2 : on dispose quatre jetons sur la table en demandant à l’enfant : « Imagine que chaque jeton est un morceau de douleur, prends autant de jetons que tu as mal. »

• L’échelle des visages (faces pain scale) : elle peut être utilisée également chez l’enfant plus âgé et même à l’adolescence. C’est l’échelle la plus fiable et la plus appréciée des enfants. On leur présente une série de visages qui montrent combien on peut avoir mal. Le premier à gauche affiche quelqu’un qui n’a pas mal du tout, celui de droite quelqu’un qui a très, très mal, et entre les deux, quelqu’un qui a de plus en plus mal. On demande à l’enfant : « Désigne-moi le visage qui montre combien tu as mal en ce moment » ou : « Voici des têtes de bonshommes qui ont mal, montre-moi le visage de celui qui a autant mal que toi. »

Les scores vont de 0 à 10. Le seuil de traitement est à 4/10.

 L’EVA (échelle visuelle analogique) pédiatrique à partir de 5-6 ans

C’est une réglette diffusée par l’association Sparadrap, qui œuvre à « aider les enfants à avoir moins peur et moins mal lors des soins et à l’hôpital » (sparadrap.org).

Comme la réglette utilisée pour l’adulte, elle présente deux faces, l’une que l’on montre à l’enfant, la face opposée permettant de quantifier la douleur.

Elle mesure l’intensité douloureuse de 0 à 10. Elle s’utilise verticalement jusqu’à l’adolescence. On demande à l’enfant : « À quel niveau as-tu mal ? » en plaçant le curseur entre le bas « pas de douleur » ou « pas mal du tout » et le haut de la réglette « douleur très forte ou « très très mal ». Le seuil de traitement est à 3/10. Elle permet de mesurer la douleur dans le temps : la plus faible et la plus forte maintenant, la nuit, dans la semaine…

 L’échelle numérique (EN) à partir de 8 ans

On demande : « Donne une note à ta douleur entre 0 et 10. » Le 0 correspondant à « tu n’as pas mal », le 10 désignant « une douleur très très forte ».

Le seuil de traitement est à 3/10.

D’autres échelles sont utilisées en fonction des situations. On citera celles auxquelles on se réfère lors de douleurs prolongées comme l’HEDEN (hétéro-évaluation de la douleur de l’enfant) ou la DEGR (douleur enfant Gustave-Roussy).

Il est bien évident que, si la douleur est d’emblée intense, il faut commencer par la soulager et donner à l’enfant un antalgique adapté. Il sera toujours temps ensuite d’évaluer la douleur et son degré de soulagement.

Il peut arriver que la douleur soit sur- ou sous-évaluée par l’enfant. C’est l’évolution dans le temps qui permettra d’apprécier un éventuel décalage entre la douleur « exprimée » et la douleur « attendue », après que l’enfant aura reçu des antalgiques. En n’oubliant surtout pas qu’il faut croire l’enfant avant de suspecter qu’il « surévalue » sa douleur, d’autant plus qu’il peut aussi la sous-évaluer en pensant que c’est ce qu’on attend de lui (ou pour rassurer ses parents).

Quand un enfant souffre d’une douleur chronique, les médecins sont amenés, comme pour l’adulte, à recourir à des questionnaires destinés à identifier des mécanismes neuropathiques et à mesurer le retentissement de la douleur (qualité de vie, anxiété, dépression – p. 84).

Le mal de tête de l’enfant

Comme chez l’adulte, les maux de tête (« céphalées ») les plus fréquents sont les céphalées migraineuses et les céphalées de tension. (Voir leurs définitions p. 139 et suivantes.)

La migraine de l’enfant est souvent méconnue et les premières causes évoquées sont les yeux, une maladie ORL ou un problème abdominal – car la migraine peut commencer par un mal de ventre. Or la migraine est la cause la plus fréquente de céphalée primitive de l’enfant. Elle touche environ 5 à 10 % d’entre eux et débute en moyenne vers six ans et demi. Dans la moitié des cas, il s’agit de migraine avec aura et, une fois sur deux, la migraine s’accompagne ou alterne avec des céphalées de tension. Plus de la moitié des enfants migraineux ne le sont plus lorsqu’ils atteignent l’âge adulte.

Une migraine sans facteur déclenchant est rare, mais on confond souvent ces derniers avec la cause de la migraine : la chaleur, une luminosité excessive, le bruit, une contrariété, une activité physique après un repas copieux, une activité sportive intense, le manque de sommeil, les émotions fortes, les contrariétés…

Les critères qui permettent le diagnostic sont les mêmes que chez l’adulte, mais, chez l’enfant, la migraine a quelques particularités : elle fait souvent mal des deux côtés du crâne et peut s’accompagner d’une pâleur et d’un mal de ventre.

Le mal de tête bénin (céphalée de tension) ne nécessite pas de médicament. En cas de migraine, seules les crises ont besoin d’être traitées ; on ne propose un traitement « de fond » (un traitement préventif pris tous les jours) que si les migraines se reproduisent très souvent.

Les médicaments utilisables pour traiter la migraine d’un enfant sont l’ibuprofène (10 mg/kg par prise, 3 fois en 24 heures) comme premier choix ; l’aspirine (10 à 15 mg/kg par prise, 3 fois sur 24 heures) ; le diclofenac (1 mg/kg, 3 fois sur 24 heures) en suppositoire en cas de nausées ou de vomissements ; le sumatriptan en spray nasal (2 pulvérisations/24 heures) ; le zolmitriptan en suspension orale (2 prises/24 heures).

Pour être efficace, le traitement doit être pris le plus tôt possible, de préférence par la bouche ; si ça n’agit pas, on peut utiliser le spray nasal à partir de 12 ans. (Si la migraine est précédée par une aura, le traitement doit être pris une fois que celle-ci a pris fin.)

Lorsque la migraine récidive souvent, on peut essayer de la prévenir par des méthodes non médicamenteuses : relaxation, thérapies cognitives et comportementales.

Remarques au sujet des traitements chez l’enfant

Les traitements antalgiques utilisés sont les mêmes que ceux de l’adulte. Seules les formes (comprimés solubles, sirop, gouttes), la dose et la fréquence des prises varient selon l’âge et surtout le poids de chaque enfant.

Cependant, pour beaucoup d’entre eux, les antalgiques sont prescrits « hors AMM » (autorisation de mise sur le marché, voir p. 380), ce qui soulève des problèmes de responsabilité pour le prescripteur – et peut, lorsque les professionnelles sont un peu timorées, compromettre le traitement de la douleur d’un enfant.

Pour en savoir plus sur le traitement de la douleur de l’enfant, deux sites très instructifs : celui de l’association Sparadrap (www.sparadrap.org) et celui de la douleur chez l’enfant, Pédiadol (www.pediadol.org). Le site de l’ANSM (ansm.sante.fr) contient également beaucoup d’informations sur le sujet accessibles au public.

1. Anand K.J., Craig K.D., « New Perspectives on the Definition of Pain » in Pain, septembre 1996.

2. Hester N.O., Foster R., Kristensen K. « Measurement of Pain in Children: Generalizability and Validity of the Pain Ladder and the Poker Chip Tool. Tyler », in D.C., Krane E.J., editors, Advances in Pain Research and Therapy, vol. 15, New York, Raven Press, 1990, p. 79-84.

XI

La douleur au troisième âge

Le vieillissement est un processus lent et progressif. Dans sa définition, l’OMS reconnaît qu’une personne est âgée à partir de 60 ans. Mais, dans les pays développés, la plupart des affections liées à l’âge – la douleur, en particulier – concernent surtout les personnes de plus 80 ans. Ici, c’est essentiellement de ces personnes-là qu’il sera question.

D’après le rapport 2010 de la Drees (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques), 50 % des 65-84 ans vivant à leur domicile ressentent des douleurs physiques d’intensité importante. En institution, les chiffres sont même supérieurs : la douleur chronique concernerait 50 % à 93 % des personnes qui y vivent. Enfin, 80 % des personnes en fin de vie éprouvent une douleur physique.

Quelques idées reçues qu’il faut combattre :

• Être âgé n’est pas synonyme d’être malade ou d’avoir mal ; on peut être âgé et aller très bien.

• La perception de la douleur ne se modifie pas avec l’âge. Quand une personne âgée dit qu’elle a mal, c’est tout aussi vrai que si elle avait 20 ans.

• La douleur n’est pas une fatalité : on peut vieillir sans souffrir, mais, malheureusement, la douleur est souvent peu ou mal prise en considération chez la personne âgée et, de ce fait, mal traitée.

Les caractéristiques de la douleur au troisième âge

La douleur augmente : les personnes de plus de 50 ans souffrent en général davantage qu’aux âges antérieurs de la vie. Cette augmentation n’est pas spécifiquement liée à l’âge, elle est due à l’augmentation et à l’association de troubles ou de maladies (polypathologie). On a plus mal lorsque les zones douloureuses de notre corps sont plus nombreuses.

Les douleurs se déplacent : on a moins mal à la tête, les lombalgies isolées ou avec sciatique diminuent, mais les douleurs rhumatismales sont toujours là, les douleurs des articulations qui supportent le poids du corps augmentent (genoux et pieds) et les douleurs de mécanisme neuropathique sont plus fréquentes.

La douleur change : l’infarctus du myocarde (p. 183), les ulcères de l’œsophage (p. 189) peuvent être indolores.

La douleur aiguë a tendance à diminuer, alors que la fréquence de la douleur chronique augmente : les douleurs chroniques sont 4 fois plus fréquentes après 75 ans qu’entre 16 et 25 ans et concernent environ 40 % des personnes de plus de 65 ans. Ces douleurs ont un impact considérable sur la qualité de vie et surtout sur l’autonomie, qui, lorsqu’elle est altérée, peut s’accompagner d’anxiété et de dépression.

Les douleurs se multiplient : les douleurs de mécanisme nociceptif sont plus fréquentes : douleurs des tendons et des muscles en cas de rhumatisme inflammatoire, d’arthrose ou d’usure articulaire en particulier, douleurs osseuses (fractures-tassements des vertèbres, en particulier chez les femmes), douleurs liées à un cancer, douleurs d’organes (intestin en particulier), douleurs circulatoires (artérite, varices et insuffisance veineuse).

Les douleurs neuropathiques sont également fréquentes, mais pas toujours diagnostiquées, en particulier après un zona (p. 171) ou un accident vasculaire cérébral – ces douleurs apparaissant aussi chez les personnes diabétiques, ou du fait de la compression de nerfs.

Les douleurs psychogènes (voir p. 81) sont encore régulièrement sous-estimées par les médecins, alors qu’elles accompagnent souvent une dépression.

L’évaluation de la douleur chez la personne âgée

Pour une personne âgée, la réalité est difficile à supporter : le corps d’aujourd’hui n’est plus celui d’hier. Même si la transition s’est faite progressivement, la prise de conscience peut être rude à l’occasion, par exemple, d’une chute dont on ne peut pas se relever, de mouvements anodins devenus douloureux (se laver, se coiffer). Tous ces changements peuvent être ressentis comme humiliants pour des personnes qui ont été autonomes toute leur vie. À la douleur s’ajoute alors un sentiment d’indignité ou de honte, qui aggrave celui d’impuissance et peut contribuer au repli sur soi.

L’une des tâches des soignantes consiste donc d’abord à établir une relation d’écoute et de confiance.

Les premieres soignantes des personnes âgées sont les membres de leur entourage, celles et ceux qu’on appelle les « aidantes naturelles ». La prise en charge de la douleur nécessite leur coopération. Et ceci est valable aussi bien à domicile que dans les institutions.

Ce sont souvent les proches, en effet, qui identifient les changements du comportement : refus de se lever, de se laver, de se soigner, de parler, de manger. Leurs observations devraient être entendues et prises en compte par les professionnelles. Ce n’est, malheureusement, pas toujours le cas. Beaucoup de professionnelles semblent penser que la perception et les appréciations du conjoint, de la fille ou du fils d’une personne âgée sont suscitées par l’anxiété. C’est possible, mais ça ne justifie pas de balayer leur opinion d’un revers de la main, ou avec un commentaire comme : « Votre inquiétude vous aveugle. » Chaque fois qu’un proche observe un symptôme ou une anomalie, les soignantes devraient l’entendre, puis examiner le symptôme avec le même sérieux que si le patient lui-même le lui avait signalé.

Les aidantes naturelles peuvent également participer à l’évaluation de la douleur.

Bien sûr, quand une personne âgée n’a de difficulté ni pour comprendre, ni pour s’exprimer, elle évalue elle-même sa douleur au moyen d’échelles d’auto-évaluation. Mais, pour des personnes âgées ayant des troubles cognitifs ou des difficultés de communication, on dispose aussi d’échelles d’hétéro-évaluation qui permettent de mesurer la douleur.

• L’échelle Doloplus 21 : c’est une échelle d’évaluation comportementale de la douleur chronique, utilisée chez les personnes âgées présentant des troubles de la communication verbale. Ce sont les soignants qui évaluent la douleur, mais la famille peut être associée à cette évaluation. L’évaluation se fait en quelques minutes. La douleur peut être affirmée et traitée quand le score est égal ou supérieur à 5/30.

• L’échelle ECPA2 (évaluation comportementale de la personne âgée) : c’est une échelle d’évaluation de la douleur chronique, qui s’effectue en deux temps : avant et pendant les soins. Elle consiste à « coter » huit items de 0 à 4. Le score de la douleur se situe entre 0 (douleur absente) et 32 (douleur maximale).

Entre 0 et 4 : il n’y a pas de douleur.

De 4 à 8 : la douleur est possible, évaluation à poursuivre.

Plus de 8 : la douleur est certaine.

• L’échelle Algoplus : c’est une échelle d’évaluation comportementale de la douleur aiguë chez la personne âgée souffrant de troubles de la communication verbale. On l’utilise pour dépister et évaluer des douleurs aiguës en cas de fracture, de lumbago, de zona, de rétention urinaire, lors des accès douloureux transitoires et paroxystiques comme dans les névralgies faciales, ou dans la maladie cancéreuse, lors des douleurs procédurales (provoquées par les soins, voir p. 451).

L’échelle comporte cinq domaines d’observation : les expressions du visage, celles du regard, les plaintes, les attitudes corporelles, le comportement général.

La présence d’un seul comportement dans chacun des items suffit pour coter « oui ».

Chaque item coté « oui » compte pour un point, et la somme des items permet d’obtenir un score total sur cinq. La cotation peut être réalisée en moins d’une minute dans 80 % des cas. Un score supérieur ou égal à 2 confirme l’existence d’une douleur.

On renouvelle la cotation après avoir donné un antalgique à la personne. Si la cotation est inférieure à 2, on considère que l’antalgique est efficace.

Les traitements de la douleur chez la personne âgée

Pour que la douleur soit traitée, il faut qu’elle soit nommée. Certaines personnes âgées ont tendance à se refermer sur elles-mêmes, pour des raisons multiples (tristesse, souci à l’idée d’« ennuyer » les autres, sentiment que la douleur est inévitable, etc.). Si vous souffrez, ne restez pas dans le silence. Si vous avez le sentiment qu’une personne âgée de votre entourage souffre, posez-lui la question de manière délicate, en lui disant qu’il est toujours possible de faire quelque chose – à condition d’accepter l’aide des autres.

L’inactivité aggrave les douleurs. Il est donc essentiel de garder des activités quotidiennes régulières physiques, intellectuelles et des contacts avec l’entourage, proche ou non – ou, si vous faites partie de l’entourage, d’inviter la personne âgée à le faire.

Le traitement médicamenteux de la douleur n’est pas différent de celui de l’adulte plus jeune, mais il doit être adapté aux mécanismes douloureux concernés. Il est donc nécessaire de garder quelques notions en tête et d’obéir à plusieurs principes élémentaires.

Les notions à retenir sur l’utilisation des médicaments chez la personne âgée

Les médicaments destinés à contrôler la douleur apportent beaucoup de bénéfices aux personnes âgées, mais tous peuvent avoir des effets indésirables, imprévus et néfastes.

Chez chacun de nous, les médicaments sont transformés (« métabolisés ») et dégradés par le foie avant d’être éliminés dans la bile ou dans les urines. Tous les individus ne transforment et n’éliminent pas les médicaments de la même manière. Certains métabolisent rapidement, ce qui justifie de réduire les doses ; d’autres le font très lentement, ce qui peut amoindrir de manière importante l’efficacité d’un médicament, et conduire au contraire à augmenter les doses.

Passé 50 ans, le risque d’effets secondaires associé à l’utilisation des médicaments augmente. Les personnes âgées sont au moins deux fois plus sujettes aux effets indésirables que les plus jeunes, et ces effets sont susceptibles d’être plus graves. Pour plusieurs raisons :

 les médicaments ne se répartissent pas de la même manière dans leur organisme, parce qu’avec l’âge le corps gagne des graisses et perd de l’eau ;

• le foie est moins capable de métaboliser les médicaments avant qu’ils soient éliminés, les reins fonctionnent moins bien, le nombre de médicaments pris est plus important, ce qui augmente non seulement le risque d’effets secondaires, mais aussi d’interaction entre les médicaments.

Par conséquent, de manière générale, les médicaments absorbés par une personne âgée restent plus longtemps dans son organisme, ce qui augmente le risque de surdosage et d’effets indésirables.

Le site de l’ANSM (Agence nationale de la sécurité du médicament) a une page consacrée aux interactions médicamenteuses : www.ansm.sante.Fr/Dossiers/Interactions-medicamenteuses/. Soignantes et aidantes devraient s’y référer au moindre doute.

Les principes à retenir sur le traitement de la douleur chez la personne âgée

La douleur, ça se prévient (en particulier chez une personne qui souffre de douleurs chroniques). Il ne faut pas attendre qu’elle ré-apparaisse. Or, certaines personnes n’osent pas dire qu’elles ont mal. Les aidantes, comme les soignantes, doivent encourager les personnes qui souffrent de douleur chronique à le dire, en les rassurant sur le fait que dire sa douleur n’est ni interdit, ni gênant, ni pesant pour l’entourage. Ce qui pèse à l’entourage, c’est de savoir qu’un proche a mal sans rien pouvoir faire.

Quand la douleur est dite, tout le monde peut coopérer pour la soulager.

Quand on la tait, tout le monde souffre.

 Pour définir et évaluer la douleur et l’efficacité des traitements, il est préférable d’utiliser les mots de la personne qui souffre.

• Évaluer la douleur consiste aussi à mesurer son impact sur l’état de santé général.

• Le traitement de la douleur doit associer méthodes médicamenteuses et non médicamenteuses.

• Le médecin qui prescrit un traitement doit toujours l’expliquer.

• Les activités physiques et les interactions sociales contribuent au traitement.

• Quand on prescrit un médicament à une personne âgée, il faut toujours commencer par de petites doses et augmenter progressivement. Le meilleur traitement est celui qui est efficace avec un minimum d’effets indésirables.

• Soignantes et aidantes s doivent faire constamment attention aux effets indésirables ou aux signes de mauvaise tolérance, en particulier quand ceux-ci sont signalés par la personne âgée elle-même.

• Les personnes âgées prenant souvent beaucoup de médicaments, il est nécessaire d’être très attentif aux interactions (effets provoqués par les « mélanges »).

• « Traitement d’un jour n’est pas pour toujours » : il faut périodiquement réévaluer l’intérêt de chaque traitement.

1. Elle est consultable au lien suivant : http://www.doloplus.fr/lechelle-doloplus/.

2. Elle est consultable au lien suivant : http://www.dousopal.fr/ressources/pdf/douleur-4.jpg

TROISIÈME PARTIE :

SOULAGER LA DOULEUR

Comme nous venons de le voir, il existe de très nombreuses situations et affections douloureuses. Soulager la douleur est souvent simple et rapide, mais cela peut parfois être complexe et désespérément lent. Pour de nombreuses raisons, déjà soulignées dans les pages qui précèdent, tout le monde n’a pas mal de la même manière ; la douleur aiguë est relativement facile à identifier et à traiter ; la douleur chronique l’est beaucoup moins, car il faut d’abord identifier son mécanisme, et parce que sa prise en charge est plus complexe.

Les traitements de la douleur ne manquent pas. Tous ont leurs avantages et leurs inconvénients. Et tous ont en commun d’être plus ou moins associés à un effet placebo. On ne peut donc pas parler de l’efficacité d’un traitement, ni même les comparer entre eux, sans parler de l’effet placebo, qui fait partie de tous les traitements. Nous commencerons donc par étudier ce phénomène, qui a un rôle crucial dans la perception de la douleur. Comprendre l’effet placebo permet en effet de comprendre comment les traitements agissent contre la douleur.

I

Placebo et effet placebo

Placebo et effet placebo (nous verrons qu’il s’agit de deux choses différentes) jouent un rôle crucial dans la perception et le traitement de la douleur. L’étude de leurs mécanismes nous aide à comprendre la manière dont les traitements agissent sur elle.

Un peu d’histoire…

Avant qu’on ne se mette à synthétiser des médicaments de manière industrielle à partir de la fin du XIXe et du début du XXe siècle, les soignants utilisaient déjà de nombreuses substances pour traiter les maladies. Beaucoup de ces substances étaient issues des plantes, et leur utilisation était le fruit d’une tradition ancienne, fondée sur l’expérimentation, l’observation et la transmission de ce savoir, dont nous avons d’ailleurs hérité. Ainsi, avant la conquête espagnole, les peuples d’Amérique du Sud employaient l’écorce d’un arbre, le quinquina, pour lutter contre les accès de fièvre. À l’ère moderne, on a extrait du quinquina la quinine, médicament actif sur les crises de paludisme. Dans l’Antiquité, les Égyptiens faisaient infuser des feuilles de saule pour faire baisser la fièvre. Plus tard, on en a extrait l’acide acétylsalicylique, principe actif de l’aspirine. À partir du XVIIIe siècle, on extrayait de la digitale la digitaline, qui permet de traiter certaines maladies cardiaques. Quant au pavot somnifère, dont on tire l’opium, principe actif de la morphine, il était déjà cultivé en Mésopotamie trois mille ans avant notre ère.

Quand les progrès de la science ont permis d’isoler les substances actives des plantes médicinales traditionnelles, on a pu confirmer et mesurer leurs effets, en fixer les doses et les utiliser de manière standardisée. On s’est également rendu compte que, à l’inverse, de nombreux traitements traditionnels ne contenaient pas de substances actives. Cependant, certaines personnes voyaient leurs symptômes s’atténuer malgré l’absence d’efficacité démontrable.

On en est venu donc à soupçonner que, lorsque l’on proposait un traitement à une personne en souffrance, l’atténuation de la douleur ne venait pas seulement du médicament, mais d’autre chose, que l’on a nommé effet placebo.

Le mot placebo (qui vient du verbe latin placere, « plaire ») peut être défini de deux manières :

« Tout procédé thérapeutique (médicamenteux ou non) donné intentionnellement à un patient pour avoir un effet sur un syndrome ou un symptôme sans que ce procédé ait objectivement une activité spécifique pour la condition traitée1. »

« Substance neutre que l’on substitue à un médicament pour contrôler ou susciter les effets psychologiques accompagnant la médication2. »

L’effet placebo se définit comme étant une modification de la perception qu’a un patient de son état après avoir pris un traitement, quel qu’il soit (médicamenteux ou non).

C’est donc quelque chose que la personne ressent, éprouve (et décrit), non quelque chose que le médecin observe – même s’il peut constater à son comportement que la personne va mieux.

L’effet placebo est indépendant de l’activité scientifiquement démontrée d’un traitement et il est commun à tous les traitements – depuis le bonbon qu’on donne à un enfant qui s’est cogné jusqu’à la chimiothérapie des cancers, en passant par l’homéopathie, les antibiotiques, les neuroleptiques, les tisanes… ou la morphine. Ainsi, tout procédé thérapeutique (chirurgie, psychologie, kinésithérapie, acupuncture) a un effet placebo. Ce qui permet de comprendre que les « rebouteux » traditionnels des campagnes françaises, lorsqu’ils pratiquent des « passes magiques » au-dessus d’une brûlure de la main ou d’une entorse de la cheville, peuvent diminuer effectivement la douleur des personnes qui font appel à eux.

L’effet placebo n’est pas spécifique à un certain type de douleur et peut ainsi être observé pour tous les symptômes désagréables : démangeaisons, brûlures d’estomac, nausées, coliques, anxiété, etc.

Il est par ailleurs influencé par de nombreux facteurs : la réputation de la personne qui donne le traitement, les circonstances, la forme (liquide ou solide), l’aspect (comprimé ou gélule) et même la couleur (les comprimés bleus font mieux dormir que les rouges !), mais aussi par le discours qui l’accompagne. Le simple fait de dire que des comprimés vont apporter un soulagement peut produire ce soulagement tout comme prévenir que ces mêmes comprimés peuvent provoquer des maux de tête peut suffire à en provoquer (c’est l’effet nocebo)… Alors même que ces comprimés sont en réalité inactifs.

L’effet nocebo des paroles de soignantes est amplement démontré et similaire à ce que suscite les paroles blessantes d’un adulte à un enfant ou à une personne vulnérable : elles produisent de l’angoisse, un malaise général et parfois de la douleur. Pensez à ce que vous ressentez quand une personne que vous aimez et respectez vous parle avec dureté et méchanceté. Ça fait mal. C’est de l’effet nocebo.

Au lieu d’apaiser un symptôme, l’effet nocebo d’un médicament l’accentue (ou le fait apparaître). L’anxiété ou angoisse d’une patiente sera encore aggravée par une approche maladroite ou brutale, une explication erronée ou par les paroles négatives de la part d’une soignante qui contribuera donc à intensifier l’effet nocebo du traitement.

Ce qui permet d’en venir à une notion essentielle : l’effet placebo (ou nocebo) n’est pas un effet « imaginaire ». C’est l’ensemble des effets physiques et psychologiques que la prescription d’un placebo entraîne chez une personne ; autrement dit, tout comme la douleur et ce qui la modifie, c’est une réaction produite par le cerveau de la personne qui reçoit le traitement. Et nous avons vu (p. 61) que le cerveau occupe un rôle essentiel dans la perception de la douleur.

Comme tout traitement est doté d’un effet placebo, on peut considérer que : l’effet thérapeutique d’un traitement = l’effet spécifique du traitement + l’effet placebo. Même quand un médicament n’a pas d’effet scientifiquement démontré, il peut cependant avoir un effet placebo important.

La réalité biologique de l’effet placebo

L’efficacité souvent remarquable de l’effet placebo suggère qu’il est de nature neurophysiologique (et, pour cela, psychologique), tout comme les mécanismes mis en jeu dans le contrôle de la douleur.

Il en va de même pour certains phénomènes douloureux : les mécanismes de l’effet placebo ne sont pas complètement identifiés et compris. Mais de nombreuses expérimentations ont été effectuées pour montrer que l’effet placebo atténue la douleur – et qu’il s’agit donc d’un phénomène biologique, probablement lié à la fabrication d’endorphines (morphine naturelle) par le système nerveux.

Les procédés sont simples : on expose des volontaires à des douleurs induites (choc électrique mineur), puis on donne à la moitié d’entre eux un placebo en leur disant qu’il s’agit d’un antalgique puissant, avant de les soumettre de nouveau au choc électrique. Un tiers des volontaires déclarent que la douleur a été moindre lors du choc électrique suivant : ils ont été soulagés par l’effet placebo.

On a également montré que l’effet placebo atténue la douleur dans des situations médicales concrètes : ainsi, chez un tiers des personnes qui souffrent de douleurs post-opératoires, l’administration d’un placebo entraîne un soulagement marqué. Et quand on administre aussi de la naloxone (un médicament qui annule les effets de la morphine) à certaines des personnes qui ont reçu le placebo, ce soulagement disparaît. Par conséquent, l’effet placebo est bien un phénomène biologique, et non « magique », produit par le système nerveux grâce à cette « morphine » naturelle que sont les endorphines.

Les modifications de la perception de la douleur sous l’effet d’un placebo sont observables dans le cerveau. Les régions cérébrales du thalamus, de l’insula, du cortex cingulaire et frontal, qui sont impliquées dans la douleur, peuvent être visualisées au cours d’une IRM fonctionnelle. Avec cette méthode qui permet de « voir le cerveau en action », on constate que certaines zones du cortex cérébral (cortex cingulaire antérieur et frontal) s’activent lors de l’administration d’un placebo, tout comme lorsqu’on administre de la morphine.

Dernier élément, très important pour comprendre que l’effet placebo, même s’il est modulé par l’environnement, est un phénomène neurophysiologique : certains chercheurs ont montré que l’effet placebo existe chez l’animal – en particulier chez des mammifères aussi différents que le rat, les chiens, les chats, les singes, les chevaux et les bovins3. Ses mécanismes sont les mêmes que chez l’être humain. Chez ce dernier, tout ce qui relève de la culture (langage, rituels, croyances) s’ajoute à ces processus neurophysiologiques.

Effet placebo, attente d’un soulagement, peur, stress et émotions

Nous avons parlé dans la première partie de la mémorisation de la douleur (p. 65). De nombreux travaux ont montré que l’effet placebo est nettement influencé par :

• L’attente du soulagement : plus celle-ci est grande (parce qu’on a dit au patient que le médicament qu’on lui donne est puissant pour soulager la douleur) et plus l’effet placebo est important ;

• La peur de la douleur : plus celle-ci est grande, moins l’effet placebo est important. Quand l’anxiété est apaisée, en revanche, l’effet placebo augmente ; d’un point de vue général, on a montré que le niveau d’anxiété de base influe sur la perception de la douleur : plus on est anxieux, plus on souffre. Donc, pour soulager, il faut rassurer ;

• La présence d’un être humain : quand on administre de la morphine via une pompe automatique, le soulagement est moins important et moins durable que lorsque la même quantité de morphine est administrée par une soignante ;

• L’apprentissage (positif ou négatif) vis à vis de la douleur. Un apprentissage positif, via l’attitude bienveillante du médecin ou la prise d’un médicament connu, prédispose la personne à l’attente d’efficacité. Un apprentissage négatif, au contact d’une soignante brutale, ou face à un médicament auquel la personne ne fait pas confiance, accentue l’anxiété et donc la douleur ;

• Les préjugés de genre : les femmes (en moyenne) subissent un niveau de stress plus élevé et éprouvent une peur de la douleur plus importante que les hommes. Ce qui suggère que pour une cause identique, lorsque les soignantes ne prennent pas en compte ce stress et cette peur de la douleur, celle-ci sera moins bien soulagée (voir p. 95).

En résumé, les recherches les plus récentes suggèrent fortement que l’anxiété, la douleur, l’effet placebo et l’action des antalgiques tels que la morphine agissent en empruntant les mêmes voies du système nerveux. Ce qui explique l’interaction intime de ces phénomènes entre eux.

Puissance, limites et intérêt de l’effet placebo

L’effet placebo est puissant : prenons deux groupes identiques de patientes souffrant de douleurs intenses ; on donne aux patientes du groupe A de la morphine, aux patientes du groupe B un placebo ; dans le groupe B, l’amélioration de la douleur équivaut à 50 % de l’amélioration obtenue avec la morphine.

L’effet placebo d’un médicament actif est plus rapide que le médicament lui-même. Quand on est soulagé de son mal de tête cinq minutes après avoir pris une aspirine, c’est grâce à l’effet placebo, car il faut plus de temps pour que le médicament soit digéré par le tube digestif, passe dans le sang, puis parvienne aux terminaisons nociceptives…

L’effet placebo peut être augmenté en donnant deux comprimés de placebo plutôt qu’un.

Un placebo peut produire des effets secondaires similaires à une molécule active : par exemple, de la constipation ou de la somnolence, comme la morphine.

Mais l’effet placebo est très variable d’un patient à un autre, et selon la maladie concernée : il est plus actif chez les personnes souffrant de douleurs aiguës que chez celles qui souffrent de douleur chronique.

Il est plus puissant quand on administre le traitement par piqûre que par comprimé, quand on passe une pommade sur la zone où la douleur est ressentie que si on l’applique ailleurs, et si le nom du médicament est connu par la personne.

L’effet placebo est cependant de plus courte durée que celui d’un médicament efficace. Et, dans le cas de douleurs très intenses, il tend à « s’épuiser » avec le temps, tandis que les effets d’un médicament efficace sont plus constants.

La posture d’autorité inhérente au statut de médecin joue aussi, mais seulement si son attitude est positive. Ces observations rejoignent ce qu’écrivait le psychiatre Michael Balint dans son livre Le Médecin, le Malade et la Maladie (Payot, 2003) : « Le premier médicament du médecin, c’est le médecin lui-même. »

L’effet placebo est plus important chez les personnes hospitalisées, car il est probablement majoré par l’environnement, le nombre de soignants, la mise à distance des difficultés familiales et professionnelles, etc.

L’effet placebo ne peut pas être « prédit » à partir de l’âge, du sexe, de la personnalité du patient ou de l’intensité de la douleur. Il dépend beaucoup plus des conditions dans lesquelles on est traité que de qui on est. Ces paramètres influent cependant sur la réception de la douleur, via d’autres biais, en particulier sur l’anxiété et la peur de la douleur.

Tout comme la douleur, l’effet placebo est produit par le cerveau ; il diffère d’une personne à une autre parce que deux personnes différentes n’ont pas le même cerveau.

Effet placebo et relation de soin

Ces différentes caractéristiques de l’effet placebo dessinent, en creux, le facteur essentiel qui conditionne l’efficacité d’un traitement placebo : la bonne relation entre la personne et ses soignantes. Il s’agit d’une notion simple, intuitive : l’effet placebo naît d’une relation de confiance et d’empathie avec un.e soignante qui prescrit les traitements avec conviction, en tenant compte des croyances et des attentes du patient. Ce climat de confiance accentue les effets bénéfiques de tous les traitements ; en particulier ceux qui visent à atténuer la douleur.

Comme l’effet placebo fait partie intégrante du traitement de la douleur, il relève en partie de la responsabilité de l’équipe soignante. Quand un patient est soulagé très vite par un placebo ou par un traitement efficace qui met en principe plusieurs dizaines de minutes à agir, cela ne signifie pas que la douleur est « imaginaire », mais, que chez la personne concernée, l’effet placebo est fort dans cette situation, avec ce traitement et avec ces soignantes. L’équipe médicale doit s’en féliciter, et non penser que ce patient « simule ».

Comment utiliser l’effet placebo pour accentuer l’efficacité des traitements de la douleur ?

L’écoute, l’information et les explications données sur la maladie et sur le traitement prescrit, ainsi que les encouragements et une attitude positive, peuvent modifier l’état émotionnel et anxieux du patient et ainsi le rassurer et diminuer la douleur ; à l’inverse, la brutalité, le silence, la non-information, la non-réponse aux questions, le refus de croire à la réalité de la douleur augmentent le niveau de stress et la peur et réduisent non seulement l’effet placebo, mais aussi l’efficacité des traitements antalgiques.

Nous l’avons dit à plusieurs reprises : mieux on soulage les enfants, mieux les adultes qu’ils seront pourront être soulagés : pour certains, l’effet placebo serait une réponse « conditionnée » par la répétition de situations thérapeutiques. Ainsi, un enfant voit un médecin plusieurs fois dans son enfance. Si chaque rencontre s’est accompagnée d’un « mieux » (sa mère est rassurée et lui aussi ; sa fièvre ou la douleur de son angine diminuent parce qu’on lui a donné le bon traitement), il associe le médecin (ou tout geste thérapeutique équivalent venant d’un de ses parents, par exemple) à un mieux… et une fois devenu adulte, son cerveau s’en souviendra !

L’influence de la culture est également importante : l’anticipation du soulagement est renforcée par les croyances, les rituels, les coutumes. Plus généralement, elle nécessite de démentir les croyances selon lesquelles la douleur serait « rédemptrice » et « nécessaire » – et à promouvoir son soulagement et la participation active de la personne à ce soulagement.

Les traitements anxiolytiques, les techniques de relaxation ou de méditation et l’auto-hypnose (p. 473 à 482) permettent de réduire l’anxiété et augmentent l’effet placebo et l’efficacité des antalgiques sur la douleur.

Enfin, certaines expérimentations récentes ont montré que, pour certains symptômes, l’effet placebo existe même si on dit au patient qu’on lui prescrit un placebo. Ce qui indique que les processus neuropsychologiques, biologiques, en jeu dans l’effet placebo ne sont pas principalement liés à la « foi » du patient en l’efficacité du traitement, mais en tout premier à la qualité de la relation de confiance entre la personne et le soignant. De sorte que, aujourd’hui, la communauté médicale internationale considère l’effet placebo comme un élément essentiel de la thérapeutique.

Effet placebo et expérimentation des médicaments

Comment démontre-t-on qu’un médicament a un effet sur l’organisme ?

Avant l’ère scientifique, les shamans, femmes-médecine et apothicaires donnaient des remèdes en se fondant sur la tradition et, de temps à autre, sur leurs observations propres. La tradition avait parfois du bon, mais aussi beaucoup de mauvais : c’est parce qu’on a suivi les « préceptes hippocratiques » que l’on a, pendant près de deux mille ans, imposé la saignée comme « traitement » à des millions de personnes, dont beaucoup en sont mortes.

Peu à peu, la méthode scientifique s’est imposée. Cette méthode consiste à pratiquer sur un phénomène (comme l’ont fait Newton par exemple, avec la chute d’une pomme, ou Mendel avec des petits pois) des observations répétées et d’en tirer des « lois » générales sur – par exemple – la gravitation ou la transmission des gènes.

Surtout, c’est la vérification de ces lois par des savants indépendants qui a confirmé les observations initiales. Si vous regardez de temps à autre des chaînes scientifiques, vous savez que les théories d’Einstein sont constamment remises en cause, qu’on ne cesse d’identifier de nouvelles espèces vivantes dans les forêts d’Amazonie ou au fin fond des océans, et que la découverte de nouveaux fossiles conduit régulièrement à réviser la date d’apparition des êtres humains sur notre planète. La méthode scientifique est donc l’inverse de la tradition (qu’on ne remet pas en question) : toute observation peut être démentie par une autre observation et les « lois » sont révisées en permanence.

Dans le domaine de la médecine et de la biologie animale, les choses sont plus délicates : on ne fait pas ses observations sur des objets inertes, des plantes ou des fossiles, mais sur des êtres vivants.

Pendant longtemps, on a testé les médicaments sur des personnes qui ne demandaient rien. Or, les médecins français ou américains du début du XXe siècle expérimentaient sur les personnes hospitalisées ou sur des populations civiles de la même manière que les médecins nazis dans les camps de concentration…

Le procès de Nuremberg en 1947 a fait prendre conscience à la communauté internationale qu’il est moralement inacceptable d’imposer un traitement ou de pratiquer une expérimentation sur une personne qui n’a pas donné son consentement éclairé – autrement dit : qui n’a pas été complètement informée des avantages et risques, ainsi que de son droit de refuser.

Cela étant, il a fallu encore plusieurs décennies pour que le respect des patientes devienne une évidence : aux États-Unis, dans les années cinquante, on étudiait les effets de la radioactivité en faisant manger aux enfants des orphelinats des céréales irradiées ; en France, dans les années soixante et soixante-dix, les neuroleptiques étaient testés dans les hôpitaux psychiatriques sans le consentement des malades. En 2019, en principe, le consentement éclairé d’une personne doit être obtenu avant toute expérimentation d’un nouveau médicament ou d’une procédure encore non éprouvée.

Parce qu’on respecte désormais la volonté des personnes, il est plus difficile qu’auparavant de tester un médicament. Mais les règles restent identiques : il faut d’abord examiner leurs effets pharmacologiques (c’est-à-dire les effets chimiques) sur des mammifères dont la physiologie est proche de celle des humains (la souris, le rat) ; ensuite vérifier qu’ils ne sont pas toxiques sur des volontaires en bonne santé ; enfin les tester sur des personnes atteintes de la maladie ou des symptômes qu’on veut traiter.

Or, comme nous l’avons déjà dit, tout traitement est la somme de deux actions : les effets pharmacologiques et l’effet placebo.

Du fait qu’un bonbon, un morceau de sucre ou une boulette de mie de pain peuvent avoir un effet placebo, il a été nécessaire de mettre au point, pour tester l’efficacité des médicaments, des modalités d’expérimentation qui en tenaient compte.

Pour évaluer les effets spécifiques d’un antalgique (médicament antidouleur), il faut le soumettre à ce qu’on appelle un « essai en double aveugle ». Le principe est simple. On veut vérifier si un nouveau médicament (appelons-le X) est plus efficace contre la douleur qu’un placebo (P).

On forme un groupe de volontaires, dont les caractéristiques sont similaires (âge, état de santé). Tous les volontaires (c’est un exemple fictif) reçoivent un coup de marteau sur l’index. Le marteau est mécanisé, il frappe tous les volontaires avec la même force.

À la moitié des volontaires, on donne le médicament X ; à l’autre moitié, on donne le médicament P. On mesure ensuite l’effet de chaque médicament – par exemple : l’intensité de la douleur cinq, dix, quinze, trente ou soixante minutes après la prise du comprimé.

Si les volontaires du groupe A (médicament X) sont soulagés de manière plus importante que les volontaires du groupe B (médicament P), alors le médicament X est dit « plus efficace qu’un placebo ».

L’essai est dit « en double aveugle » (ou en « double insu ») parce le médicament (X ou P) est attribué au hasard par des personnes extérieures à l’expérimentation : volontaires et médecins sont donc « aveugles » sur la nature du traitement. Si les uns et les autres savaient quel médicament ils reçoivent ou donnent, l’effet placebo en serait modifié – puisqu’il repose sur la conviction du médecin et les attentes du patient.

Quand un médicament est franchement plus efficace qu’un placebo, cela se voit : le nombre de personnes qui vont mieux est significativement plus grand que le nombre de personnes dont l’état n’a pas été amélioré.

Dans le cas des médicaments contre la douleur, en particulier quand ils sont testés pour des patientes ayant des douleurs intenses, il n’est pas éthique de laisser des personnes souffrir, alors on n’utilise pas le placebo pour établir la comparaison, mais un antalgique de référence dont on connaît déjà l’efficacité (paracétamol, anti-inflammatoire, morphine, voir le chapitre suivant). Mais, là encore, c’est fait en double aveugle : médecins et patientes ne savent pas si « leur » comprimé est le médicament classique ou le médicament nouveau. Quand le nouveau médicament antalgique a un effet supérieur à celui du médicament classique, là encore, cela se voit.

Cette précision un peu technique sur l’expérimentation des médicaments est importante : elle permet de comprendre que l’efficacité de certains traitements traditionnels, invoquée par un certain nombre de patientes et de soignantes, ne soit pas considérée comme démontrée. Des méthodes comme l’homéopathie (fondée sur des concepts nés il y a deux cent cinquante ans et démentis depuis) ou l’acupuncture (médecine traditionnelle plus ancienne encore) peuvent apporter un soulagement, car elles ont un effet placebo. Mais leur efficacité se limite à cela.

Les médicaments pharmacologiquement actifs ne sont pas, pour autant, tout-puissants : nous verrons ainsi que la morphine (p. 401) n’est pas la panacée qu’on aimerait qu’elle soit et qu’elle n’est pas obligatoirement active sur toutes les douleurs.

1. Arthur K. Shapiro M.D. et Elaine Shapiro, The Powerful Placebo. From Ancient Priest to Modern Physician, John Hopkins University Press, 2000.

2. Dictionnaire Robert, Paris, 1984.

3. McMillan, « The Placebo Effect in Animals », JAVMA, 1999.

II

Les traitements médicamenteux de la douleur

Quelques principes fondamentaux des traitements de la douleur

Les médicaments de la douleur ont pour nom médical « antalgiques » ou « analgésiques » ; les deux sont synonymes et utilisés indifféremment.

Dans les pages qui suivent, tous les médicaments seront désignés par le nom de la molécule (morphine, kétamine). Quand nous donnerons des noms de marque, ils seront accompagnés d’un « ® » (Moscontin®, Kétalar®).

Il n’y a pas de médicament miracle de la douleur. La morphine, en particulier, ne peut pas soulager toutes les douleurs, et peut même l’augmenter lorsque son administration est inappropriée (voir p. 422).

Chaque antalgique agit sur un ou plusieurs types de douleur. Le choix du médicament dépend donc du mécanisme de la douleur et non du médicament lui-même.

Les traitements antalgiques

Quels médicaments pour quel type de douleur ? À quel niveau du système nerveux agissent-ils ?

Un médicament habituellement utilisé pour traiter la douleur peut avoir un autre usage : ainsi, l’aspirine est utilisée pour la douleur ou la fièvre, mais aussi pour prévenir les accidents cardiovasculaires (infarctus par exemple). À l’inverse, un médicament habituellement utilisé pour traiter une maladie spécifique peut parfois être utilisé pour traiter des douleurs d’un mécanisme particulier (les antiépileptiques, par exemple).

Comme la douleur est produite par le cerveau, tous les médicaments qui agissent sur le système nerveux et le cerveau sont susceptibles d’agir sur la douleur (en plus ou en moins). Ainsi, lorsqu’un médecin propose la gabapentine (un antiépileptique) pour traiter une douleur, ce n’est pas parce que le patient est épileptique. Quand il propose l’amitriptyline (un antidépresseur) pour traiter une autre douleur, ce n’est pas parce que le patient est dépressif. C’est parce que ces médicaments agissent sur le système nerveux et en particulier sur les mécanismes responsables de certaines douleurs.

D’un point de vue général, toutes les substances qui agissent sur le cerveau (alcool, tranquillisants, antidépresseurs, antiépileptiques, etc.) ont des effets indésirables communs : somnolence, fatigue, sensation d’instabilité, troubles cognitifs, mais aussi des effets digestifs (sécheresse de la bouche et constipation). Par conséquent, tous les médicaments de la douleur agissant sur le cerveau sont susceptibles de provoquer des effets indésirables.

Les doses nécessaires pour qu’un médicament soit efficace diffèrent chez chacune d’entre nous. Parfois, les personnes qui ont mal sont effrayées parce que le médecin augmente les doses de leur antalgique. Mais l’efficacité de certains médicaments augmente selon la dose : un soulagement incomplet pour une certaine dose ne signifie pas que le médicament est inefficace, mais que la dose est insuffisante.

Quand un médicament, prescrit à doses efficaces, n’apporte aucune amélioration, il est toujours préférable de l’arrêter. Si on lui ajoute un autre traitement sans l’interrompre, on risque de cumuler les effets indésirables.

Les incohérences de l’autorisation de mise sur le marché (AMM)

En France, en théorie, un médecin ne peut prescrire un médicament pour soigner une maladie que si ledit médicament a reçu une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour cette maladie en particulier. L’AMM est un visa administratif délivrée par l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM, ex-Afssaps) ou par l’Agence européenne du médicament (EMA).

Une AMM est accordée lorsque le dossier fourni par le fabricant concernant le médicament montre son efficacité, un rapport bénéfice/risque favorable (plus d’effets bénéfiques que négatifs), et qu’il apporte un bénéfice supplémentaire par rapport à un au moins des autres médicaments déjà commercialisés pour traiter les mêmes troubles ou affections.

Dans le cadre du traitement de la douleur, comme on choisit le médicament en fonction du mécanisme de douleur concerné, il va de soi que tous les médicaments agissant sur le même mécanisme sont utilisables. Il arrive cependant qu’un médicament efficace sur un type de douleur soit utilisé dans un autre pays, mais n’ait pas l’AMM pour ce type de douleur en France.

L’AMM est accordée pour une indication (une affection précise à traiter), une posologie (dose quotidienne), une fréquence d’utilisation, une présentation (comprimés, gouttes, etc.) et une catégorie d’âge très précises. Dès lors que l’un de ces critères n’est pas respecté, le médecin peut prescrire, mais il le fait alors « hors AMM ».

Une prescription hors AMM est justifiée au regard de la loi seulement si aucun autre moyen équivalent n’est disponible. C’est parfois le cas pour certains médicaments antalgiques. Malheureusement, d’autres médicaments très utiles ne sont pas commercialisés en France alors qu’ils le sont dans d’autres pays (par exemple des crèmes anesthésiantes d’action rapide).

Ainsi, en France, beaucoup de médicaments n’ont pas d’autorisation administrative (AMM) pour être prescrits à l’enfant :

• Le Profénid® injectable (anti-inflammatoire) et le tramadol (morphinique) intraveineux n’ont pas d’AMM pour l’enfant.

• Pour soulager la crise de migraine, il n’existe qu’un triptan autorisé, mais seulement après 12 ans (Migrane®), et aucun des traitements de fond n’est autorisé.

• Parmi les morphiniques, l’oxycodone, pourtant très utilisée dans d’autres pays, n’est pas autorisée avant 12 ans, et seulement dans le traitement de la douleur cancéreuse. Pour le traitement des accès douloureux paroxystiques, le fentanyl trans-muqueux n’est pas autorisé.

• La délivrance du gel de xylocaïne, qui permet de soulager des douleurs des muqueuses (bouche, œsophage), n’est possible en principe que pour l’adulte.

• Pour les traitements de la douleur neuropathique, aucun médicament n’a obtenu d’AMM pour l’enfant, alors que certains des médicaments utilisés chez l’adulte ont une AMM pour l’enfant dans d’autres situation : les emplâtres de Versatis® ne sont pas autorisés avant 18 ans ; l’amitriptyline, qui a reçu l’AMM chez l’enfant pour une indication (l’énurésie), ne l’a pas pour les douleurs neuropathiques (sur lesquelles il est efficace), alors qu’il s’agit du même produit ! Quand un médecin prescrit des gouttes de Laroxyl® pour empêcher un enfant de faire pipi au lit, il est dans son droit. Quand il prescrit les mêmes gouttes pour soulager une douleur chronique, il le fait de manière « illégale ». Certains médecins se voient donc rappeler à l’ordre par la CPAM. Par crainte de poursuites administratives, certains hésitent donc à prescrire des médicaments efficaces à des personnes qui souffrent.

Les citoyennes sont en droit d’attendre de l’ANSM qu’elle mette en œuvre les moyens nécessaires pour que ces incohérences soient abolies, et que les produits efficaces deviennent accessibles afin de soulager correctement les personnes qui en ont besoin.

Effets recherchés, effets indésirables

Comme tous les médicaments, les antalgiques ont des effets principaux, qui sont recherchés, et des effets « secondaires », non désirés, et parfois sévères.

En effet, les médicaments actifs n’agissent pas seulement sur l’organe visé, mais sur d’autres organes : ainsi l’aspirine peut irriter l’estomac, la morphine et la codéine provoquent de la constipation, le paracétamol, à fortes doses, peut être toxique pour le foie.

Nombre d’effets secondaires des médicaments sont « dose- dépendants », c’est-à-dire d’autant plus fréquents et intenses que la dose est élevée. Mais certains effets secondaires (allergies) peuvent survenir n’importe quand, après quelques jours ou après plusieurs années d’utilisation. Pour les éviter, il est impératif de respecter les doses indiquées par le médecin et de surveiller les signes évoquant une possible allergie (éruption ou crise d’asthme, par exemple).

Tous les antalgiques sont métabolisés par le foie ou les reins dans un délai habituellement connu. Les personnes qui souffrent de maladies graves du foie (hépatite chronique, par exemple) et celles qui souffrent d’insuffisance rénale, mais aussi les femmes enceintes, les petits enfants et les personnes âgées, ne métabolisent pas les médicaments de la même manière qu’un homme de 30 ans sans problème de santé particulier.

La « dose idéale » d’antalgique est différente d’une personne à une autre et varie en fonction du poids, de l’âge, de l’état des reins et du foie, de la génétique, mais aussi du sexe… D’ailleurs, la plupart des médicaments sont testés seulement sur des volontaires masculins jeunes ; il est donc probable que les doses habituellement indiquées sur les notices ne sont pas appropriées pour les femmes ! Ceci peut expliquer l’apparente « inefficacité » d’un médicament ou au contraire des effets indésirables importants chez des personnes de sexe féminin.

Concrètement, la « dose idéale » est celle qui produit le maximum d’effet attendu (atténuation de la douleur) sans (ou avec très peu) d’effets indésirables.

Les antalgiques ont une durée d’action limitée et connue ; il est inévitable que la douleur réapparaisse au bout de quelques heures, surtout quand la cause (jambe cassée ou cicatrice d’une intervention) n’a pas guéri. Il en va de même pour une douleur chronique, dont le traitement est de longue durée ; les effets attendus ne sont pas immédiats. Par conséquent, il est important de connaître la durée d’action moyenne de chaque médicament antalgique et d’en prendre régulièrement, de manière préventive, avant que la dose précédente ne fasse plus effet, autrement dit sans attendre la réapparition de la douleur (ce que beaucoup font… pour s’assurer qu’elle est toujours là !). Tout traitement antalgique doit être pris à heures régulières et à la dose écrite sur l’ordonnance, afin de l’empêcher de réapparaître. Car moins la douleur est présente, moins le cerveau s’en « souvient ».

Tous les antalgiques ne font pas bon ménage. Les mélanger est toujours risqué, car leurs effets bénéfiques peuvent s’annuler ou, plus grave encore, leurs effets indésirables ou toxiques peuvent s’additionner.

L’effet placebo – ou nocebo – est un facteur important dans le choix d’un antalgique. Une personne bien soulagée par du paracétamol sous la marque « Doliprane® » peut ne pas l’être par la marque « Dafalgan® », alors qu’il s’agit de la même molécule et du même dosage. La familiarité d’une personne avec l’aspect de la boîte ou des comprimés contribue à l’effet placebo et les médecins (mais aussi les pharmaciens) devraient la respecter. Ce n’est pas toujours le cas et, pour des raisons administratives, ça ne leur est pas toujours possible (en particulier selon la réglementation qui impose désormais de délivrer un générique moins coûteux à la place d’un médicament de marque).

Beaucoup de traitements des douleurs chroniques ne sont efficaces qu’au bout de plusieurs jours, voire plusieurs semaines. Par ailleurs, au début, un certain nombre d’entre eux peuvent provoquer des effets indésirables susceptibles de s’atténuer par la suite. Les personnes qui reçoivent ces médicaments doivent donc faire preuve d’une patience souvent éprouvante : il leur faut accepter de continuer à avoir mal en attendant que le traitement les soulage et que les effets indésirables s’estompent. De leur côté, les médecins, qui cherchent à soulager le mieux possible les personnes, doivent aussi les encourager à tolérer des effets secondaires de ces traitements dont les bénéfices se font attendre.

Autant dire que rien n’est simple.

« Première intention »

Certains médicaments décrits dans cette deuxième partie (en particulier ceux qui sont utilisés pour traiter les douleurs de mécanisme neuropathique) sont accompagnés de la mention « Première intention ». Cette expression désigne un médicament qui peut être utilisé d’emblée pour traiter une douleur donnée. Tous les médicaments ne le peuvent pas. Certains ne sont employés que lorsque les autres ont été essayés sans succès, parce qu’ils ont plus d’effets indésirables, ou parce que leur efficacité n’est pas aussi constante ou aussi bien établie, scientifiquement parlant. L’ordre d’utilisation des médicaments est en général le fruit d’un consensus adopté par les professionnelles de santé.

Antalgiques, mode d’emploi

Tous les médicaments chimiquement actifs présentent des risques :

• Les effets indésirables et réactions allergiques ;

• Les effets toxiques par surdosage (en particulier chez les enfants, les personnes âgées, les personnes ayant une maladie du foie ou des reins) ;

• L’incompatibilité avec d’autres médicaments.

Par conséquent, une substance qui ne présente aucun de ces risques n’est pas chimiquement active.

Tous les foyers français ont des médicaments antalgiques d’usage courant (en vente libre) entassés dans leur armoire à pharmacie. Les plus fréquents sont l’aspirine, le paracétamol, l’ibuprofène (voir p. 390).

Pour certains, ces antalgiques peuvent être pris ensemble (aspirine + paracétamol) ; d’autres sont incompatibles (aspirine + ibuprofène), car leurs effets indésirables s’additionnent (risque d’ulcère digestif). De plus, les antalgiques que vous avez accumulés dans votre petite armoire ne feront pas toujours bon ménage avec ceux que votre médecin vous prescrit. Sans compter que certaines personnes prennent un traitement depuis si longtemps qu’elles omettent de le mentionner. Ainsi, une pilule contraceptive, même si elle ne « soigne » et ne « traite » pas, est tout de même un médicament, avec lequel d’autres médicaments peuvent interférer.

De même, les opioïdes (dérivés de la morphine) tels que la codéine ont des effets sur la vigilance : ils font somnoler, et, s’ils sont absorbés en même temps que de l’alcool, des tranquillisants ou des somnifères, la somnolence peut s’intensifier et provoquer des accidents – de transport, du travail, mais aussi domestiques.

Quand on vous prescrit un médicament antalgique, il faut :

• Commencer par lire la notice, elle est là pour ça ;

• Repérer le nom de la ou des substances qui le composent (par exemple : paracétamol, ibuprofène, codéine, tramadol, etc.), il est inscrit sur l’étiquette de la boîte et sur la notice ;

• S’assurer qu’il ne s’agit pas d’une substance que vous prenez déjà sous une autre forme ; par exemple, le paracétamol est présent dans de nombreux médicaments (pour la toux, le rhume, en particulier) ; si vous dépassez la dose maximale quotidienne, il peut être toxique pour votre foie ;

• Demander à votre médecin de vous décrire les effets secondaires les plus fréquents et la conduite à adopter si vous dépassez la dose par erreur (risque de toxicité) ;

• Lui faire vérifier si l’antalgique est compatible avec vos médicaments habituels : contraception hormonale (pilules, implant contraceptif, patch, anneau vaginal), traitement antidépresseur, médicament pour le cœur, etc. Certains médicaments antiépileptiques utilisés comme antalgiques (pour traiter des douleurs chroniques, en particulier) interfèrent avec la pilule contraceptive et sont susceptibles de compromettre son efficacité ;

• S’il ne s’agit pas de votre médecin traitant (médecin de garde, spécialiste), pensez à lui indiquer quels médicaments (antalgiques ou autres) vous prenez déjà ;

• Le pharmacien est votre allié : il peut vous dire très vite si le nouveau médicament qu’on vous a prescrit est compatible ou non avec ceux que vous prenez déjà ; il peut aussi, s’il découvre une incompatibilité, appeler votre médecin pour lui signaler de vous en prescrire un autre. N’hésitez pas à lui demander conseil.

Nos références scientifiques

Les informations dispensées tout au long de ce chapitre consacré aux médicaments sont celles qui font l’objet d’un consensus. Le croisement des références de plusieurs sources permet, lorsque c’est nécessaire, de relativiser certaines informations.

La revue Prescrire (créée en 1980) – www.prescrire.org

C’est la seule revue française indépendante intégralement consacrée au médicament. Critique envers le discours industriel, elle recourt à une méthode d’analyse très stricte des informations diffusées par les fabricants. Son équipe se fonde non seulement sur les dossiers d’AMM étudiés par les pouvoirs publics, mais aussi sur des travaux indépendants.

Prescrire est très attentive à trois éléments en particulier :

• Le « rapport bénéfices/risques » des médicaments : autrement dit, leur intérêt thérapeutique par rapport aux dangers ou inconvénients que leur utilisation comporte ;

• La toxicité et les effets secondaires du médicament, qui n’apparaissent pas toujours pendant les essais initiaux : ils ne sont parfois identifiés qu’après que le médicament a été prescrit à plusieurs milliers de personnes ;

• La comparaison avec les médicaments efficaces déjà existants : le « nouveau médicament » doit être un réel progrès du point de vue de ses effets pour la personne.

Chaque année, de nombreux « nouveaux » médicaments analysés par l’équipe de Prescrire se voient décerner un « N’apporte rien de nouveau » après examen de leur dossier d’AMM. Très peu reçoivent la mention « Apporte quelque chose », et un tout petit nombre (un ou deux par an, parfois aucun) reçoivent la mention « Bravo ! ».

Il n’est pas rare non plus que la revue appelle à la vigilance devant le nombre croissant d’effets indésirables (parfois graves) provoqués par telle ou telle substance « thérapeutique ». Quand c’est le cas des médicaments cités dans cette deuxième partie, nous le mentionnons.

Les articles de Prescrire sont réservés aux abonnés (tous les médecins et pharmaciens devraient l’être), mais la revue publie aussi, sur son site en ligne, des recommandations pour les usagers, accessibles sans abonnement.

La Collaboration Cochrane (www.cochrane.org)

La Collaboration Cochrane est un organisme international à but non lucratif, dont l’objectif est d’offrir aux soignantes et au public des informations valides sur les traitements disponibles. Pour cela, des chercheurs indépendants des gouvernements et de l’industrie répondent à des questions précises après avoir analysé toutes les données scientifiques probantes (avérées). Elle en fait la synthèse et en tire des conclusions et des recommandations. À l’heure actuelle, une recommandation de la Collaboration Cochrane constitue un argument scientifique de poids pour soutenir ou rejeter une procédure médicale ou un traitement.

Il existe plusieurs branches francophones de la Collaboration Cochrane (France, Suisse, Canada) et, sur son site, une page donne accès à de nombreux documents en français.

La Société française d’étude et de traitement de la douleur (SFETD) (https://www.sfetd-douleur.org)

Elle se charge de former les professionnelles de santé et d’informer les patientes. Son ouvrage « La douleur en questions » est disponible gratuitement sur son site, et il est très facile d’accès pour le grand public.

Les différentes « familles » d’antalgiques

Les antalgiques sont très nombreux. La classification de l’OMS, la plus ancienne, était fondée sur l’intensité de la douleur (le plus souvent cancéreuse), et les antalgiques étaient divisés en « paliers » selon l’intensité à traiter et selon leur « puissance ».

Une nouvelle méthodologie a été proposée par Pierre Beaulieu et David Lussier1. Elle consiste à regrouper les médicaments en fonction de leur mécanisme d’action et donc du mécanisme douloureux sur lequel ils interviennent (nociceptif, et/ou neuropathique). Cette classification intègre non seulement les médicaments antalgiques, mais aussi ceux dont l’indication initiale était autre (antidépresseurs, anticonvulsivants). Elle ne fait plus correspondre une intensité douloureuse à une classe d’antalgiques : chaque personne a mal à sa manière, et on doit adapter le traitement individuellement.

Dans les pages qui suivent, nous avons, par souci de clarté, choisi de regrouper les médicaments selon le mécanisme de la douleur qu’ils traitent, en précisant à chaque fois leur mode d’action, leurs effets indésirables, et le type de douleurs qu’ils peuvent (ou non) soulager.

Les antalgiques actifs sur la douleur nociceptive (non-opioïdes et opioïdes)

Parmi les médicaments qui traitent les douleurs nociceptives, on distingue deux groupes : les non-opioïdes et les opioïdes (dérivés de la morphine). Nous commencerons par les médicaments d’usage courant, les plus présents dans les armoires à pharmacie des Français.

Les antalgiques non opioïdes d’usage courant : aspirine, paracétamol, anti-inflammatoires

Lors d’une coupure ou d’un traumatisme, le tissu lésé libère une « soupe » inflammatoire composée de nombreuses substances ; certaines vont stimuler directement les nocicepteurs ; d’autres, comme les prostaglandines, les « sensibilisent ». Ces deux processus accentuent donc la transmission du message douloureux.

Les antalgiques non opioïdes agissent à la fois dans le cerveau et sur les terminaisons nerveuses en empêchant la fabrication (et donc, l’action) des prostaglandines.

En France, on trouve trois antalgiques en vente libre : le paracétamol, l’aspirine et l’ibuprofène, le plus répandu des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

Le paracétamol

C’est l’antalgique le plus utilisé en France. Vous en avez déjà certainement pris : il entre dans la composition de nombreux médicaments courants (Efferalgan®, Doliprane®, Dafalgan®, etc.).

Quelle est son action ?

Il a non seulement une action antalgique (sur la douleur), mais aussi antipyrétique (sur la fièvre). Il est actif aussi bien par voie orale (comprimés, sirop) que sous forme de suppositoires pour les bébés ou d’injections intraveineuses.

Comment agit-il ?

Le paracétamol diminue l’action des prostaglandines de l’inflammation au niveau central et périphérique. Il n’a pas, contrairement à l’aspirine et aux anti-inflammatoires, d’effet sur l’estomac (pas de risque de douleurs gastriques ou d’ulcère), ni sur les plaquettes (pas de risque de conflit avec les anticoagulants). Il est éliminé par le foie et peut donc être utilisé en cas d’insuffisance rénale.

Caractéristiques, avantages et inconvénients

Le paracétamol agit au bout de 15 à 30 minutes après la prise, et il est efficace pendant 4 à 6 heures. Il a peu d’effets secondaires lorsque les instructions sont respectées et peut être utilisé couramment pendant la grossesse et chez l’enfant.

À fortes doses, il est susceptible d’être toxique pour le foie. Il faut donc se méfier du surdosage (en particulier chez les enfants avec les formes sirop).

Dose quotidienne recommandée :

• chez l’adulte : 500 mg à 1 g toutes les 4 à 6 heures. Il est recommandé de ne pas dépasser 4 g par jour (1 g toutes les 6 heures) ;

• chez l’enfant : 60 mg par kilo et par jour, à répartir en prises toutes les 6 heures.

Le paracétamol n’est pas utilisable par les personnes souffrant d’insuffisance hépatique (en raison d’une cirrhose, par exemple).

Il peut être associé à la codéine (p. 400) ou au tramadol (p. 409).

Pour quelles douleurs l’utilise-t-on ?

Il permet de soulager les douleurs nociceptives courantes, aiguës (mal de tête, douleur musculaire, par exemple) ou chroniques (douleurs rhumatismales, par exemple).

L’aspirine

Dès l’Antiquité, les feuilles et l’écorce de saule étaient utilisées pour leurs propriétés médicinales : elles agissaient sur la douleur, l’inflammation et la fièvre. Au XIXe siècle, plusieurs chercheurs extraient du saule une substance qui sera ensuite « retravaillée » et donnera naissance (par synthèse chimique) à l’acide acétylsalicylique – principe actif de l’aspirine. À noter que ce mot devenu un nom commun était à l’origine un nom de marque : la première forme d’acide acétylsalicylique fut commercialisée sous le nom de « Aspirin » par les laboratoires Bayer en 1899.

L’aspirine est un des médicaments les plus étudiés au monde, d’abord parce que c’est l’un des plus anciennement connus, mais aussi parce qu’elle a plusieurs effets pharmacologiques :

• Elle fait baisser la fièvre ;

• Elle agit sur la douleur ;

• Elle diminue l’inflammation ;

• Elle a un effet anti-agrégant (anticoagulant), qui conduit à l’utiliser en prévention pour éviter ou prévenir l’obstruction d’un vaisseau du muscle cardiaque ou du cerveau, chez les personnes à risque.

L’aspirine agit à la fois sur le système nerveux central et le système nerveux périphérique.

Cependant, son utilisation courante pour traiter la douleur est parfois problématique. En effet, l’aspirine agit sur les cyclo-oxygénases (COX), enzymes qui favorisent la synthèse des prostaglandines, dans le cerveau et au niveau des récepteurs périphériques. Mais les prostaglandines ont d’autres fonctions que celles de l’inflammation. Elles contribuent, en particulier, à protéger la paroi de l’estomac contre les agressions acides.

Prendre de l’aspirine peut aussi avoir pour effet :

p> De provoquer un saignement digestif, un ulcère de l’estomac ou du duodénum ;

• De compromettre l’activité des plaquettes, les cellules du sang qui aident la coagulation en cas de coupure ;

• De favoriser l’apparition d’une allergie et, plus exceptionnellement, d’une maladie très rare, le syndrome de Reye, lorsqu’elle est utilisée pour traiter la fièvre lors d’infections virales de l’enfant, surtout en cas de varicelle (cette maladie est beaucoup moins fréquente depuis qu’on a remplacé l’aspirine par le paracétamol pour traiter la fièvre chez les enfants) ;

• De compromettre le fonctionnement des reins et de provoquer de l’hypertension.

L’aspirine n’est donc a priori pas le premier antalgique recommandé ou prescrit pour le traitement de la douleur. Elle est fortement déconseillée pour traiter au jour le jour des douleurs chroniques (en raison du risque de saignement digestif), et chez la personne âgée (en raison de son effet sur les reins et l’estomac).

Comment utilise-t-on l’aspirine ?

Pour la douleur (ou faire baisser la fièvre) : entre 325 mg et 650 mg toutes les 4 à 6 heures. Dose maximale par 24 heures : 4 000 mg.

Pour traiter une migraine (voir p. 126), la dose recommandée est 1 000 mg dès l’apparition des premiers symptômes.

Pour certaines maladies inflammatoires douloureuses (polyarthrite rhumatoïde par exemple) : entre 500 mg et 1 g pris 4 à 6 fois par jour à intervalles réguliers.

L’aspirine peut être aussi employée lors d’une crise cardiaque pour éviter que celle-ci ne s’aggrave. Ne soyez donc pas surpris si un de vos amis vous raconte qu’il a ressenti une vive douleur au milieu de la poitrine (voir p. 177) et que le médecin appelé en urgence lui a dit de mâcher un comprimé d’aspirine. (Elle est aussi utilisée à titre préventif chez les malades à risque d’infarctus ou d’angine de poitrine, mais à doses beaucoup plus faibles que pour soulager la douleur – 100 à 300 mg par jour.)

L’ibuprofène et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

De quoi s’agit-il ?

Comme leur nom l’indique, les anti-inflammatoires agissent sur l’inflammation. On les qualifie de non-stéroïdiens parce qu’ils ne sont pas de la même famille que les corticostéroïdes (« cortisone »), qui sont aussi des anti-inflammatoires aux effets secondaires différents. L’ibuprofène est le plus utilisé et en vente libre parce que sa sécurité d’emploi est plus élevée que celle des autres AINS.

Quelle est leur action ?

Comme l’aspirine, les AINS ont à la fois une action antalgique et une activité anti-inflammatoire. Ils sont utilisés lorsque les douleurs ont une composante inflammatoire importante (cf. p. 75), car ils agissent en s’opposant à l’action des prostaglandines périphériques. De ce fait, les AINS ont des effets secondaires similaires à ceux de l’aspirine sur l’estomac, la coagulation et les reins.

Il existe plusieurs familles d’AINS (voir le tableau en annexe p. 509) et un grand nombre de molécules différentes. La durée d’action, la dose et les horaires de prises varient en fonction de l’AINS utilisé.

Certains AINS valent-ils mieux que d’autres ?

Le seul AINS en vente libre est l’ibuprofène (parce qu’il provoque moins d’effets secondaires graves que les autres). D’après la revue Prescrire, l’AINS de référence prescrit sur ordonnance est le naproxène (commercalisé sous les marques Alevetabs®, Antalnox®, Apranax®, Naprosyne®) : c’est celui sur lequel on détient le plus d’informations rassurantes et de recul. Pourtant, à l’heure actuelle, il est difficile de déclarer qu’un AINS est « meilleur » que les autres. D’autant que l’efficacité d’un AINS peut varier selon les patients ; l’effet placebo et les différences génétiques individuelles sont probablement responsables d’une partie de ces différences. Enfin, c’est le patient, encore lui, qui est le plus habilité à juger de l’efficacité antalgique d’un AINS plutôt que d’un autre.

Quelle est la particularité de l’ibuprofène par rapport aux autres AINS ? Pourquoi est-il en vente libre alors que les autres AINS ne le sont pas ?

L’ibuprofène a des effets secondaires moins importants que l’aspirine ou les autres AINS. Son utilisation est donc préférée à celle d’autres anti-inflammatoires, qui sont plus agressifs pour l’estomac ou plus susceptibles d’être toxiques pour les reins.

C’est la raison pour laquelle il est le seul en vente libre sans ordonnance dans les pharmacies françaises. Il est par ailleurs vendu sous de nombreuses appellations de marque (Advil®, Brufen®, Nurofen®, etc.) ou sous son nom de générique : Ibuprofène.

Toutefois, l’ibuprofène demeure un AINS et se prend à raison de 200 à 400 mg toutes les 4 à 6 heures (ne pas dépasser 3 200 mg par jour).

Attention aux « nouveaux » médicaments

Les AINS « sélectifs » (qui sont censés n’avoir d’effet que sur les COX de l’inflammation, mais pas sur celles qui agissent dans l’estomac, par exemple) n’ont pas de supériorité démontrée sur les AINS de référence, « non sélectifs », que sont l’ibuprofène ou le naproxène. Ils produisent, en revanche, des effets secondaires plus graves. Il y a quelques années, un AINS « sélectif », le rofecoxib (Vioxx®), a été retiré du marché en raison des accidents cardiaques nombreux qu’il avait provoqués. Mais, avant d’être retiré, il s’en était vendu plusieurs millions de comprimés…

D’un point de vue général, il est préférable d’utiliser les AINS les plus anciens, dont on connaît très bien la tolérance et les effets indésirables, plutôt que les AINS « nouveaux ».

Malheureusement, l’industrie pharmaceutique dépense des sommes colossales pour inciter les médecins à prescrire ses derniers médicaments en date… Et nombre de médecins se laissent convaincre.

Contre-indications

On dit d’un médicament qu’il est « contre-indiqué » si son utilisation est déconseillée (de manière plus ou moins absolue) dans une situation ou chez une personne donnée, en raison des dangers qu’elle fait courir.

Par principe, les AINS ne devraient pas être utilisés pendant la grossesse, car ils sont susceptibles d’avoir des effets néfastes sur le développement du fœtus. Alors que selon le Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT), ils sont absolument contre-indiqués à partir du début du 6e mois de grossesse. Avant le 6e mois, mieux vaut les éviter, même s’ils peuvent être utilisés ponctuellement – par exemple par une personne souffrant de migraine ou d’une maladie rhumatismale chronique. Ils peuvent cependant être utilisés pendant l’allaitement.

Les AINS sont également contre-indiqués chez les personnes qui ont des antécédents d’ulcère digestif, d’insuffisance rénale, de troubles de la coagulation.

Ils doivent être utilisés avec précaution chez les personnes âgées, chez celles qui prennent certains traitements (anti-coagulants, diurétiques, sulfamides pour le diabète).

Quand utilise-t-on les AINS ?

Pour le traitement des douleurs nociceptives aiguës et/ou post-opératoires, et des douleurs des rhumatismes inflammatoires.

Pour les douleurs aiguës :

• Migraine (le kétoprofène a reçu une AMM pour la crise de migraine) ;

• Crise de goutte ;

• Lombalgies aiguës ;

Pour les douleurs chroniques :

• Arthrose (lorsque le paracétamol n’est pas efficace) ;

 Douleurs des métastases osseuses des cancers ;

• À noter que les AINS ne sont pas indiqués pour le traitement des lombalgies et lombosciatiques chroniques : leur efficacité n’est pas démontrée dans cette situation.

Comment les utilise-t-on ?

Le plus souvent, sous forme orale. La forme injectable (en perfusion intraveineuse, par exemple) est utilisée seulement quand la voie orale n’est pas possible, ou bien pour traiter certaines douleurs aiguës (colique néphrétique, colique hépatique).

Dans le traitement des douleurs chroniques, les AINS injectables n’ont pas d’intérêt. Même si la forme injectable a un fort effet placebo pour un certain nombre de personnes, qui pensent qu’elle est plus « forte » ou « efficace » qu’un comprimé, il n’en est rien. Les anti-inflammatoires agissent plus efficacement et de manière plus durable quand ils sont pris par la bouche. Les injections intramusculaires et intraveineuses peuvent en revanche provoquer des complications (abcès musculaire, inflammation des veines) et sont plutôt moins efficaces (en particulier les intra-musculaires).

Lors d’un traitement par comprimés, il est possible de prendre des protecteurs gastriques (misoprostol, par exemple) en même temps que les AINS, pour réduire leur agressivité sur l’estomac.

Il est recommandé de commencer par des doses faibles et de les augmenter progressivement. Si l’AINS n’est pas efficace à sa dose maximale, il est préférable de changer de médicament et de choisir un AINS d’une autre classe (voir tableau de tous les AINS disponibles en France p. 509).

Il existe des formes d’AINS « longue durée » qui peuvent se prendre seulement deux fois par jour. On peut associer AINS et morphiniques pour traiter des douleurs modérées.

À retenir : Les AINS sont essentiellement destinés à traiter des douleurs aiguës récentes ou évoluant depuis quelques jours. Ils ne conviennent pas aux traitements des douleurs chroniques, d’une part en raison de leurs effets secondaires (sauf pour les rhumatismes inflammatoires – voir p. 283), d’autre part parce qu’ils n’ont pas démontré leur efficacité dans ces situations.

Ils doivent être utilisés avec précaution chez les personnes âgées (plus de 65 ans) dont les reins fonctionnent moins bien et qui prennent souvent de nombreux médicaments, ce qui expose à des interactions (mélanges dangereux).

Il est fortement déconseillé d’utiliser deux AINS en même temps (ou un AINS en même temps que l’aspirine), car leur efficacité n’est pas augmentée, mais les effets secondaires se cumulent : quand on vous prescrit un médicament, lisez la notice soigneusement.

Les antalgiques opioïdes (morphine et dérivés de la morphine)

Petit rappel historique : l’opium, antalgique ancestral

Le pavot somnifère (Papaver somniferum) est une plante de la même famille que le coquelicot. Son latex (la sève qui court dans toute la plante), une fois séché, s’appelle l’opium. On a longtemps consommé l’opium en le fumant ou en solution dans l’alcool (« teinture d’opium » ou « laudanum »). C’est l’un des stupéfiants les plus anciens au monde. Avant l’invasion du continent américain par les Européens, il était consommé partout de l’Europe à l’Asie. En Amérique, l’opium n’existait pas ; les stupéfiants ancestraux y étaient les champignons hallucinogènes et la feuille de coca (dont on extrait aujourd’hui la cocaïne).

En dehors de ses effets hallucinogènes, l’opium contient des substances naturelles (alcaloïdes) dotées de propriétés antalgiques : la codéine, la morphine et la thébaïne. Les opioïdes pharmaceutiques sont fabriqués à partir de ces substances naturelles.

Comment agissent les opioïdes ?

Dans les synapses (voir p. 37), il existe quatre types de récepteurs (mu, kappa, delta et epsilon) sur lesquels se fixent les neurotransmetteurs. Les opioïdes bloquent le signal nociceptif en se fixant sur ces récepteurs à la place des neurotransmetteurs. Ainsi, ils agissent sur les récepteurs de la moelle épinière (action directe), ce qui bloque les messages nociceptifs venant des nerfs périphériques, mais aussi sur les récepteurs situés dans le tronc cérébral (action indirecte), ce qui favorise les contrôles inhibiteurs descendants ayant pour fonction naturelle d’atténuer le message nociceptif, et donc la perception de la douleur (voir p. 60).

Les trois groupes d’opioïdes

En pharmacologie, on dit d’un médicament qu’il est « agoniste » d’un récepteur quand il a le même effet sur ce récepteur que la substance qui l’active naturellement. Il existe donc des antalgiques agonistes (qui se fixent aux récepteurs) et des antalgiques antagonistes (qui empêchent l’accès aux récepteurs).

On distingue ainsi trois groupes d’opioïdes :

• Les « agonistes purs », dont l’effet antalgique augmente avec la dose : codéine, morphine, hydromorphone, fentanyl (récepteurs mu), oxycodone (récepteurs kappa et mu) ;

• Les « agonistes partiels » ; leur effet sur les récepteurs mu est moins important que celui des précédents (buprénorphine, méthadone) ;

• Les « agonistes antagonistes », qui sont agonistes vis à vis des récepteurs delta et kappa et antagonistes pour les récepteurs mu (nalbuphine).

En résumé, un opioïde peut agir sur plusieurs types de récepteurs et se comporter différemment avec chacun. Cela explique que les divers médicaments disponibles ont des effets différents d’un patient à l’autre. Il en résulte aussi une notion importante : un médecin ne doit pas prescrire deux opioïdes différents en même temps à la même personne.

Opioïdes « forts » et opioïdes « faibles »

L’ancienne classification des antalgiques séparait les opioïdes en deux groupes : les « faibles » et les « forts », en fonction de l’intensité de la douleur qu’ils étaient censés atténuer. Bien que cette classification ne soit plus à l’ordre du jour, il arrive que les médecins l’utilisent encore. Il n’est donc pas inutile de savoir que, dans la liste ci-dessous, la codéine, le tramadol, sont des opioïdes dits « faibles », tandis que tous les autres sont des opioïdes « forts ». Cependant, comme le rappelait la revue Prescrire en 20152, tous les opioïdes exposent aux mêmes risques, ce qui devrait inciter les médecins à n’en prescrire qu’avec parcimonie et précaution. Aux doses usuelles, opioïdes forts et faibles sont tous susceptibles de produire les mêmes effets secondaires (somnolence et sensation d’être « embrumé », « assommé » ; constipation et nausées) et peuvent interagir de manière négative avec de nombreux médicaments.

Nous revenons sur ces effets secondaires p. 412.

Parmi les opioïdes, on trouve :

La codéine

C’est un alcaloïde naturel extrait de l’opium. Elle est dix à vingt fois moins efficace que la morphine. (Pour connaître les équivalences entre morphine et codéine, voir le tableau p. 418)

Quand elle est prise par voie orale, la codéine est métabolisée (transformée) partiellement en morphine par le foie, ce qui explique son activité analgésique. Mais on estime que 10 % des patientes ne peuvent la métaboliser pour des raisons génétiques : ils ne disposent pas des enzymes appropriées pour le faire. La codéine est alors inefficace et l’augmentation des doses n’y change rien : la douleur n’est pas soulagée.

La codéine peut être utilisée seule (Dicodin® LP « à libération prolongée », à 60 mg, 1 comprimé toutes les 12 heures), ou associée au paracétamol. Jusqu’à l’été 2017, de nombreuses marques associant codéine et paracétamol (Codoliprane®, Efferalgan® codéiné, etc.) étaient en vente libre, mais leur utilisation excessive a entraîné une interdiction de la vente sans ordonnance.

Les doses habituelles (en comprimés, où elle est associée à 500 mg de paracétamol) sont de 20 à 30 mg toutes les 4 à 6 heures.

Lorsque la codéine est utilisée en continu pour traiter la douleur chronique, le risque de dépendance s’élève avec le temps (voir p. 414).

La morphine

La morphine est l’antalgique antinociceptif de référence. Les Britanniques l’utilisent de manière systématique en soins palliatifs depuis la Seconde Guerre mondiale.

C’est un médicament efficace et précieux. Pourtant elle reste insuffisamment utilisée pour traiter la douleur, en particulier chez les personnes souffrant de cancer ou parfois de douleurs chroniques. Elle fait en effet l’objet de préjugés tenaces et d’une peur sacrée.

À quoi est due la peur de la morphine ?

Dans l’esprit de nombreuses personnes, la morphine est synonyme de toxicomanie et de maladie grave (cancer en particulier).

Le risque de toxicomanie préoccupe surtout les professionnels de santé et repose sur une idée reçue : l’utilisation de la morphine « rendrait » toxicomane. Or, l’addiction aux opioïdes résulte d’une sensibilité individuelle, bien antérieure à l’utilisation des opioïdes comme antalgiques – et de la manière dont les médecins les prescrivent.

Lorsque cette prescription est adaptée, les utilisateurs et utilisatrices d’opioïdes s’en passent sans problème, car, une fois la cause traitée, les douleurs disparaissent.

Pour ce qui est de la crainte suscitée par l’association de la morphine aux maladies graves, elle est en partie héritée d’une ancienne tradition chrétienne selon laquelle la douleur serait « bonne pour fortifier l’âme ». Cela a longtemps incité un certain nombre de médecins à ne pas la soulager, et certaines personnes à la tolérer par culpabilité. De sorte que, jusqu’en 2002, date à laquelle la loi Kouchner sur les droits des malades a reconnu le soulagement de la douleur comme un droit fondamental, la douleur a été mal prise en charge en France. À tel point que l’on attendait que les patientes souffrent de douleurs intolérables pour les traiter – en leur administrant de la morphine. Dix-sept ans après la promulgation de la loi, il s’en faut encore de beaucoup, cependant, pour qu’elle soit appliquée et les personnes soulagées de manière appropriée.

Aujourd’hui, la communauté scientifique s’accorde à dire qu’il n’est pas acceptable, d’un point de vue éthique et médical, de refuser de traiter la douleur pour des raisons « morales » quelconques. La seule chose qui doit guider le médecin, c’est le soulagement de la personne qui souffre.

La morphine – et les opioïdes – font donc partie intégrante du traitement de la douleur.

De fait, le recours à la morphine n’est pas synonyme de soins palliatifs, et l’immense majorité des patientes qui bénéficient et reçoivent de la morphine ne sont pas atteintes de maladie grave. On emploie la morphine dans nombre de situations, entre autres : douleurs post-opératoires, pancréatite aiguë bénigne, traumatismes avec fractures…

En principe, lorsqu’un médecin propose d’en prescrire, cela ne dit rien de la gravité de la cause de la douleur. Cela signifie seulement que la morphine est l’antalgique le plus approprié au type de douleur que l’on veut traiter.

D’ailleurs, toutes les douleurs ne sont pas sensibles à la morphine. C’est la raison pour laquelle elle n’est pas proposée à toutes les personnes qui ont mal.

Si vous souffrez beaucoup et que votre médecin ne vous prescrit pas de morphine, cela peut être parce que ce n’est pas l’antalgique qui convient. Mais vous êtes toujours en droit de lui poser la question sur les mécanismes de votre douleur, car il a l’obligation de vous expliquer pourquoi il vous prescrit (ou non) tel ou tel médicament.

Morphine et aide médicale à mourir

L’une des raisons, encore entourée de silence, pour laquelle la morphine est assimilée à la fin de vie est qu’elle serait utilisée pour « aider des malades à mourir ». En réalité, dans les pays où l’assistance médicale à mourir est légale, comme la Belgique ou le Canada, la morphine n’est pas l’un des médicaments employés. Comme l’écrit le Dr François Damas dans son livre La Mort choisie consacrée à la pratique légale de l’euthanasie en Belgique :

« La morphine est un très mauvais médicament de fin de vie. Elle est le médicament de choix pour soulager la douleur ou pour contrôler les difficultés respiratoires, mais elle n’est pas suffisamment efficace pour obtenir une véritable sédation. Au contraire, quand on l’utilise à cette fin, les quantités nécessaires sont tellement élevées que l’on arrive à des effets secondaires très pénibles, comme des hallucinations ou des mouvements anormaux ressemblant à des convulsions3.»

Il est cependant probable qu’en France la morphine a été (est peut-être encore) employée lorsque certaines personnes en phase terminale de leur maladie souffrent de douleurs intenses, pour les « faire dormir ». Si tel est le cas, cette utilisation est inappropriée : la sédation prévue par la loi Léonetti ne recourt pas à la morphine, mais à des médicaments plus adaptés (benzodiazépines, anesthésiques, barbituriques, neuroleptiques).

Comment agit la morphine ?

Après avoir été absorbée par voie digestive, la morphine est vite transformée par le foie, et les dérivés qui en résultent sont pour la plupart inactifs sur la douleur. Cette transformation par le foie étant différente pour chaque individu, la dose efficace varie d’une personne à une autre.

La morphine est éliminée dans sa grande majorité par les reins (90 %), ce qui veut dire que les doses doivent être plus faibles pour les personnes ayant une insuffisance rénale, chez qui elle doit être utilisée prudemment.

Les substances dérivées ont des effets variables d’un patient à l’autre, ce qui impose de commencer par des doses faibles et de les augmenter de manière progressive et vigilante, afin de ne pas surdoser des patientes.

Comment l’utilise-t-on ?

On l’utilise par voie orale ou injectable. En France, la morphine existe en chlorydrate (utilisé pour les injections) et en sulfate (utilisé en comprimés).

Par voie orale, on utilise le sulfate de morphine :

• À libération immédiate ou « LI » (Oramorph®, Sevredol®, Actiskénan®). Elle est active en 15 à 30 minutes ; avec un effet maximum atteint en 45 à 60 minutes et une durée d’action de 4 heures. La solution ou les comprimés sont à prendre toutes les 4 heures à raison de 1 mg/kg/24 heures. Par exemple, pour un patient de 60 kg, cela fait 10 mg toutes les 4 heures (60 mg par jour).

• À libération prolongée ou « LP » (Moscontin®, Skenan LP®), elle est active en 60 à 90 minutes, l’effet maximum est atteint en 2 à 3 heures, et sa durée d’action de 12 heures ; les comprimés sont donc pris deux fois par jour.

Ces formes à libération immédiate (« LI ») et prolongée (« LP ») sont utilisées essentiellement pour les douleurs nociceptives cancéreuses, et les douleurs aiguës non cancéreuses (par exemple après une fracture ou une intervention chirurgicale). On les utilise beaucoup plus rarement pour soulager les douleurs chroniques non cancéreuses.

Attention !

Les doses ci-dessus sont indiquées à titre indicatif ; il appartient au médecin de les adapter aux besoins du patient. Et cela est vrai pour tous les opioïdes.

Par voie injectable, on utilise le chlorhydrate de morphine

Il ne doit jamais être injecté directement dans une veine ou par voie intramusculaire, car cela peut entraîner des accidents respiratoires graves. On l’injecte par voie sous-cutanée (sous la peau) ou dilué dans une perfusion.

Par voie sous-cutanée, la morphine agit rapidement, avec un maximum d’effet en 5 à 10 minutes, pendant 4 heures.

En perfusion, elle est active en 2 à 3 minutes, avec un maximum d’effet au bout de 5 à 10 minutes.

La morphine en injection a une action plus rapide et intense ; les doses utilisées sont par conséquent plus faibles que par voie orale. Un patient qui utilise 60 mg de morphine par jour par voie orale aura besoin de moitié moins (30 mg) par voie sous-cutanée, trois fois moins (20 mg) par perfusion. Pour une péridurale, il n’aura besoin que d’1 mg et par voie intrathécale (dans le liquide céphalo-rachidien, au contact du système nerveux central), de 0,1 mg.

La voie sous-cutanée et les perfusions sont utilisées :

• En situation d’urgence, pour les douleurs aiguës (après un traumatisme, une intervention) ;

• Quand la voie orale est impossible ;

• Quand les effets secondaires liés à la voie orale sont trop importants, ce qui permet de diminuer la dose de morphine délivrée et ainsi de limiter les effets indésirables ;

• Quand les douleurs sont instables ou mal contrôlées par les formes orales.

Ainsi, le chlorhydrate de morphine peut être utilisé au niveau de la moelle épinière (injection péridurale ou intrathécale), voire directement dans les cavités du cerveau. Ces voies sont utilisées dans le traitement de douleurs cancéreuses très intenses.

Dans les pages qui suivent, nous donnons des équivalences entre la morphine et les autres opioïdes ; ces valeurs sont celles qui sont habituellement utilisées en France. Reportez-vous au tableau p. 418 pour plus de précisions.

L’oxycodone (Oxycodone®, Oxynorm®, Oxycontin®)

Elle se présente elle aussi sous deux formes :

 Gélules ou solution buvable à libération immédiate (durée d’action de 4 heures) ;

• Comprimés à libération prolongée (durée d’action de 12 heures).

Son utilisation est similaire à celle de la morphine.

Attention !

En principe, les opiacés sont utilisés exclusivement pour traiter les douleurs aiguës et les douleurs chroniques d’origine cancéreuse (voir p. 422). Cependant, la morphine et l’oxycodone sont aussi employées pour traiter la douleur chronique non cancéreuse, en cas d’échec des autres traitements préconisés, seuls ou associés. Il faut toutefois s’entourer de précautions lors de leur utilisation au long cours.

L’hydromorphone (Sophidone® LP)

On l’utilise en cas d’inefficacité ou d’intolérance aux autres opioïdes. Elle se présente en gélules à libération prolongée, son délai d’action est de 2 à 4 heures et sa durée d’action de 12 heures. À savoir : 1 mg d’hydromorphone = 7,5 mg de morphine orale.

Le fentanyl

Il est cent fois plus puissant que la morphine. Il existe deux formes d’administration :

La voie transdermique par patch (Fentanyl®, Durogésic®), que l’on applique sur la peau et qui permet une libération continue du médicament. Le délai d’action est de 12 heures et la durée d’action de 72 heures. Le patch est laissé en place pendant 72 heures et doit être ensuite remplacé par un patch placé sur une autre zone de la peau.

À savoir : 25 µg de fentanyl = 60 mg de morphine orale.

On l’utilise lorsque :

• La douleur est constante ;

• La douleur n’est pas bien contrôlée par un autre antalgique opioïde ;

• La voie orale est impossible : le remplacement de la morphine orale LP par le fentanyl s’effectue en appliquant le patch lors de la dernière prise de morphine.

À l’inverse, le passage du fentanyl à la morphine s’effectue par la prise de la morphine orale à libération prolongée 12 heures après l’arrêt du patch.

Attention !

Il n’est pas logique de commencer un traitement opioïde par le fentanyl en patch. En effet, tout traitement opioïde doit être mis en place progressivement, ce qui n’est pas possible avec un patch transdermique.

La voie orale et nasale : une partie de la molécule est absorbée via la muqueuse de la bouche, une autre partie dans l’intestin. Le délai d’action est de 10 à 15 minutes. La durée d’action d’1 h 30 à 2 heures. Ce qui permet au fentanyl d’être actif plus rapidement (5 minutes) que la morphine à libération immédiate. Il existe des comprimés à faire fondre sous la langue (Abstral®, Recivit®, Effentora®), des applicateurs (Actiq®) qu’on suce comme des sucres d’orge ou des sucettes, pendant environ un quart d’heure ; des films (Breakyl®) qu’on applique sur la face intérieure de la joue et qu’on laisse fondre ; des pulvérisations nasales (Instanyl®, Pecfent®). Le fentanyl par voie orale et nasale est utilisé lors des accès douloureux paroxystiques d’origine cancéreuse.

La buprénorphine (Temgesic®)

Elle a l’avantage de ne pas être éliminée par le rein, ce qui permet de l’utiliser chez la personne souffrant d’insuffisance rénale. Mais son effet est limité : au-delà d’1 mg, il n’y a pas d’effet antalgique supplémentaire (effet « plafond »).

L’effet apparaît en 15 minutes et son action dure de 6 à 12 heures.

Les effets secondaires sont plus fréquents qu’avec la morphine (sauf la constipation).

On peut l’utiliser pour traiter la douleur aiguë de deux manières :

Par voie orale (comprimés qu’on laisse fondre sous la langue toutes les 6 à 8 heures, sans dépasser 1 mg/24 heures) ;

Par voie injectable en intramusculaire, intraveineuse ou sous-cutanée, qu’on utilise en cas de douleurs aiguës, en injection toutes les 6 à 8 heures.

À savoir : 0,3 mg de buprénorphine sublingual = 10 mg de morphine orale.

La nalbuphine n’existe qu’en forme injectable par voie sous-cutanée ou intraveineuse (agit en 2 ou 3 minutes ; durée d’action de 4 heures).

À savoir : 20 mg de nalbuphine = 10 mg de morphine orale.

Ces deux derniers opioïdes (buprénorphine et nalbuphine) ne doivent jamais être pris en même temps qu’un autre opioïde.

Le tramadol (Tramadol®, Biodalgic®, Contramal®, Ixprim®, Topalgic® et beaucoup d’autres)

C’est un médicament à mécanisme mixte : il agit sur les récepteurs morphiniques, c’est donc un opioïde actif sur les douleurs de mécanisme nociceptif (p. 75), mais c’est aussi un modulateur des contrôles descendants (p. 60), actif sur les douleurs de mécanisme neuropathique. Il a des effets similaires à ceux des opioïdes et doit être considéré comme tel. En particulier parce qu’il est susceptible de créer une dépendance et une toxicomanie. C’est actuellement le médicament le plus souvent responsable de décès annuels par antalgiques en France4 : plus de 40 par an entre 2014 et 2016, 35 en 2015, avec une augmentation de 44 % des décès imputable au tramadol au détriment de la morphine (26 %) et de la codéine (19 %).

Il existe sous de nombreuses formes, à libération immédiate ou prolongée, seul ou en association avec le paracétamol.

Le traitement doit être débuté par une titration (voir p. 416), avec une forme à libération immédiate, surtout chez la personne âgée, pour éviter les effets indésirables, qui sont fréquents. Ces effets peuvent être digestifs, centraux et urinaires (nausées, vomissements, constipation, sécheresse de bouche, somnolence, céphalées, difficultés à uriner). Il faut être prudent lorsqu’il est associé avec certains antidépresseurs.

Il est recommandé en « première intention » dans les douleurs mixtes, douleurs neuropathiques associées à des douleurs nociceptives ou lors d’accès douloureux paroxystiques.

Le tapentadol (Palexia®)

Comme le tramadol, c’est un analgésique opioïde (douleur nociceptive) et un modulateur des contrôles descendants (douleur neuropathique).

Il a une autorisation de mise sur le marché pour les douleurs chroniques sévères de l’adulte qui ne peuvent être correctement soulagées par des antalgiques opioïdes. Son efficacité est démontrée pour traiter les douleurs chroniques cancéreuses, mais semble moins constante pour les douleurs chroniques non cancéreuses.

La méthadone

Elle agit de la même façon que les autres opioïdes, sur les récepteurs agonistes mu, kappa et delta. Elle a aussi des effets sur d’autres neurotransmetteurs. Elle est essentiellement utilisée dans la douleur nociceptive.

Prise par la bouche, elle est totalement absorbée par l’intestin. Elle peut être prescrite en cas d’insuffisance rénale. Son délai d’action est rapide (15 minutes).

Il est recommandé de l’utiliser pour des douleurs réfractaires aux opioïdes. Elle est prescrite en dernier recours et en milieu spécialisé (centres de soins palliatifs5 ou centres douleur), car son maniement est complexe en raison d’un risque de somnolence accrue au 4e ou 5e jour.

La prise de méthadone se fait en relais d’un morphinique : le patient interrompt la prise de l’opioïde et prend la méthadone à sa place. On convertit les doses quotidiennes de morphine en doses de méthadone (voir tableau p. 418). Par la suite, la méthadone est prise à la demande, chaque prise correspond à 10 % de la dose du morphinique sans dépasser 30 mg par prise et 6 prises par 24 heures, jusqu’à l’équilibre du traitement, qui se fait entre le 4e et le 6e jour. Une autre méthode consiste à répartir la méthadone en trois prises sur 24 heures sans dépasser 30 mg par prise. (Recommandations de l’Agence nationale de sécurité du médicament – ANSM).

Opioïdes : utilisation au cours des douleurs chroniques non cancéreuses

Les opioïdes forts (morphine, oxycodone, méthadone) sont efficaces sur la douleur neuropathique périphérique, notamment diabétique et post-zostérienne.

Mais ils ne doivent être utilisés qu’après avoir constaté l’inefficacité des autres traitements : ce sont donc des traitement de deuxième intention. La prescription doit s’entourer de précautions afin d’éviter les risques de dépendance physique et psychique, car les posologies sont souvent élevées et le traitement de longue durée.

Certains morphiniques (morphine et oxycodone) peuvent être prescrits pour le traitement des douleurs nociceptives chroniques non cancéreuses, telles les douleurs rhumatologiques mécaniques sévères (arthrose de hanche ou du genou, lombalgie chronique), non calmées par les autres antalgiques et ne pouvant être opérées. Ils doivent être également utilisées avec précaution et faire l’objet d’une évaluation de leur efficacité.

Les effets indésirables des opioïdes

Les opioïdes sont des antalgiques très puissants. Ils ont, comme tous les médicaments efficaces, des effets indésirables. Les plus fréquents sont :

• Une constipation, nécessitant un traitement préventif au moyen de laxatifs non irritants ;

• Des nausées et vomissements, surtout lors des premiers jours de traitement. S’ils persistent, cela signifie que les doses utilisées sont peut-être trop élevées ;

• Une somnolence, fréquente en début de traitement et en cas d’augmentation trop rapide des doses. Elle disparaît le plus souvent en quelques jours ;

 Des troubles neuropsychiques, plus fréquents chez les personnes âgées (confusion, manifestations d’excitation ou de somnolence importante, hallucinations, cauchemars) ;

• Des troubles urinaires, notamment chez les personnes âgées (rétention d’urine nécessitant un sondage) ;

• Des démangeaisons.

Au bout de quelques jours ou quelques semaines d’utilisation, sans modification des doses, les nausées, les vomissements et la somnolence tendent à s’estomper. La constipation, malheureusement, persiste. Le plus souvent, une fois qu’on a trouvé la dose adaptée au contrôle de la douleur, cette dose peut rester stable pendant de nombreuses semaines ou de nombreux mois. Quand la douleur réapparaît, c’est en général parce que la maladie responsable a évolué, et non parce que l’opioïde n’est plus efficace.

Quelques effets secondaires sont plus graves, mais plus rares :

La dépression respiratoire (ralentissement important et, parfois, arrêt de la respiration) est la complication la plus redoutée, mais elle est rare chez une personne traitée depuis plusieurs jours. Elle se produit surtout quand les doses d’opioïdes ont été augmentées trop vite, en particulier quand la morphine est administrée par injection : les troubles respiratoires peuvent survenir 5 à 10 minutes après une injection intraveineuse et 30 à 90 minutes après une injection intramusculaire ou sous-cutanée. Quand la dépression respiratoire survient, elle doit être traitée rapidement par une molécule qui inhibe l’action des morphiniques : la naloxone.

La tolérance (ou accoutumance). Il arrive qu’un patient traité par la morphine (en particulier pour des douleurs post-opératoires) et dont la maladie ne s’aggrave pas développe ce qu’on appelle une tolérance : l’effet de la morphine semble diminuer et on doit augmenter les doses pour obtenir le même résultat. Or, chez certaines personnes, l’utilisation de doses importantes s’accompagne, paradoxalement, d’une recrudescence de la douleur. C’est la morphine elle-même qui crée le phénomène douloureux. Cette situation justifie parfois de passer à un autre opioïde en commençant par des doses plus faibles que celles qu’on aurait utilisées en l’absence de tolérance, afin d’éviter un surdosage. Mais cette situation est assez rare. Enfin, il faut savoir que l’existence d’une tolérance est sans relation avec le développement d’une dépendance psychologique (voir ci-après).

Dépendance physique, dépendance psychologique. Certains médecins tardent à prescrire des opiacés, et certaines personnes souffrant de douleurs les refusent par crainte la dépendance. Cette crainte de part et d’autre retarde la prescription d’opiacés à des personnes souffrant de douleurs intenses et qui en auraient, pourtant, bien besoin.

Quand les opiacés sont prescrits à bon escient, pour soulager la douleur, la crainte de l’apparition d’une dépendance est le plus souvent infondée.

Il faut par ailleurs distinguer deux types de dépendance : la dépendance physique et la dépendance psychologique.

La dépendance physique est un phénomène habituel quand on cesse brusquement de prendre de la morphine – par exemple lorsque la cause de la douleur pour laquelle elle a été prescrite a disparu. Cet arrêt soudain entraîne des symptômes de sevrage très pénibles : un malaise général qui ressemble à celui de la grippe (fatigue, sueurs, frissons, maux de tête et douleurs diffuses, crampes dans l’abdomen, nausées, vomissements, diarrhée, anxiété, troubles du sommeil). Parfois, à cause de cet arrêt brutal, la douleur réapparaît, même si la cause initiale de la douleur (une fracture) a été soignée et réparée.

C’est le cas en particulier en cancérologie, où il n’est pas rare que la prise d’opioïde soit diminuée, voire interrompue, chez des personnes dont le cancer a été traité avec succès et dont les douleurs se sont estompées avec le traitement. Ce phénomène de sevrage (voir encadré p. 416) se produit aussi lors de l’arrêt brusque de toute substance ayant des effets sur le système nerveux et prise pendant longtemps (tranquillisants, antidépresseurs), mais aussi chez les grands buveurs qui cessent subitement leur consommation d’alcool. Pour éviter ces symptômes, il faut réduire progressivement les doses, sur plusieurs jours, voire plusieurs semaines.

La dépendance psychologique est fonction de la personne et non de l’opiacé lui-même. Elle est rare chez les personnes soignées pour des douleurs aiguës, car, lorsque les douleurs cessent, les personnes concernées sont peu à peu sevrées de leur traitement sans difficulté.

En revanche, il relève de la prudence et du bon sens de ne pas proposer des opioïdes à des personnes ayant souffert auparavant d’une addiction, quelle que soit sa nature.

La mise en route d’un traitement opioïde. Précautions préalables et titration

Avant de commencer un traitement par opioïdes, le médecin doit vous expliquer le pourquoi de leur utilisation, les effets indésirables à surveiller, et fixer avec vous les modalités de prise. Pour calmer la douleur efficacement et éviter sa réapparition, les doses quotidiennes d’opioïdes doivent être prises à heures régulières, à intervalles fixes, spécifiques pour chaque médicament. Les doses sont calculées en fonction de l’âge de l’utilisateur, de son genre, de son poids, de l’état de ses reins.

En cas de douleurs intenses, il est préférable d’utiliser d’emblée un opioïde fort (tous les opioïdes le sont en dehors de la codéine et du tramadol) agissant rapidement. Par exemple par voie orale (comprimés, sirop, sucettes) ou par voie injectable, sous-cutanée ou en perfusion.

Rappelons que l’évaluation de la douleur par la personne et l’observation des possibles effets indésirables doivent guider le dosage.

En France, la prescription d’un opioïde est différente de celle d’un médicament habituel. Elle doit être libellée sur une ordonnance particulière, indiquer le nombre de médicaments prescrits et préciser en toutes lettres le nombre de comprimés (ou gélules, ou millilitres de forme buvable, ou de pulvérisations) par prise, le nombre de prises par jour et le dosage de chaque médicament prescrit.

Le traitement par opioïde doit faire l’objet d’une titration et être réévalué régulièrement pour s’assurer de son efficacité, repérer les signes de surdosage et les effets secondaires.

La titration d’un traitement par opioïde

C’est une méthode qui doit être utilisée systématiquement lors de la mise en route de tout traitement antalgique, a fortiori par opioïde.

Elle consiste à commencer par une dose faible et à l’augmenter progressivement, en quelques jours. L’objectif est d’atteindre la posologie efficace qui aura le moins d’effets indésirables possible, sans risquer un surdosage.

Avec les opioïdes, le principal risque de surdosage est la dépression respiratoire, dont le premier signe est la somnolence.

En pratique comment utilise-t-on les opioïdes lors d’une douleur aiguë récente ?

Le premier jour, si la douleur est intense (une sciatique très douloureuse par exemple) et que vous n’avez reçu ou pris aucun traitement antalgique, le médecin peut vous prescrire d’emblée un opioïde fort :

 10 à 30 mg de morphine à libération prolongée toutes les 12 heures ;

• Des doses intermédiaires de morphine à libération immédiate (équivalent à 1/6 de la dose de morphine LP quotidienne), toutes les 4 heures si besoin, quand la douleur est supérieure à 5.

Il peut aussi commencer en prescrivant 10 mg de morphine à libération immédiate toutes les 4 heures. Il doit également vous prescrire aussi un traitement pour la constipation…

Le deuxième jour, le médecin calcule avec vous la dose totale de morphine prise.

Dans l’exemple précédent, s’il s’agissait de 30 mg de morphine à libération prolongée deux fois en 24 heures (60 mg) et 6 inter-doses à 10 mg de morphine à libération immédiate (60 mg), cela fera au total 120 mg de morphine.

Le troisième jour, il vous prescrira de la morphine en libération prolongée à raison de 60 mg toutes les 12 heures – ce qui fait également 120 mg/24 heures. Si la douleur n’est pas suffisamment contrôlée avec cette quantité, il ajoutera des doses intermédiaires supplémentaires.

Le quatrième jour, on calcule la dose prise le jour précédent, etc. Et ainsi de suite jusqu’à ce que le nombre de doses intermédiaires soit inférieur ou égal à 4 par 24 heures.

Chez une personne âgée, on commencera par des doses plus faibles en les augmentant plus lentement, et toujours de comprimés à libération immédiate, avec lesquels il est plus facile de réduire les doses rapidement.

Lors de la phase de titration, il est important de voir le médecin régulièrement pour adapter et évaluer le traitement, clarifier les incompréhensions éventuelles, dépister et traiter les effets indésirables.

TABLEAU DES ÉQUIVALENCES ENTRE ANTALGIQUES OPIOÏDES

N.B. : Sont indiquées ici les équivalences habituellement utilisées en France. Ce ne sont pas des équivalences exactes, mais des repères, qui nécessitent d’être adaptés à chaque personne. À noter que les Anglo-Saxons utilisent des coefficients plus faibles pour certaines molécules.

Quels médicaments peut-on utiliser avec la morphine ou les opioïdes ?

Les opioïdes ont un effet sur la vigilance, il faut donc éviter de prendre en même temps d’autre médicaments ayant le même effet : somnifères, tranquillisants, certains antiallergiques.

Mais on peut prendre, en même temps qu’un opioïde, des antalgiques de mode d’action différent. Un opioïde peut être associé à un antalgique périphérique (paracétamol ou AINS par exemple – p. 394), aux médicaments destinés à traiter la douleur neuropathique (antidépresseurs et anticonvulsivants – voir p. 437) ou aux corticoïdes.

L’arrêt du traitement par opioïdes

Arrêt brutal et syndrome de sevrage

L’arrêt brutal d’un traitement opioïde peut provoquer des douleurs généralisées, musculaires et articulaires (similaires à celles d’une forte grippe), voire faire réapparaître les douleurs d’une ancienne blessure ou d’une fracture guérie… et s’accompagner de sueurs, de frissons, de chair de poule, de céphalées, de crampes abdominales, de nausées, de vomissements, de diarrhée, d’anxiété et de troubles du sommeil. Mais aussi une agitation, une insomnie, des tremblements, une perte d’appétit, une accélération du rythme cardiaque et de la respiration.

Ces symptômes de sevrage apparaissent 12 à 36 heures après la dernière prise d’opioïde et disparaissent en 3 à 7 jours. Parfois c’est seulement une fatigue, un malaise général, un sentiment « d’être mal dans sa peau » qui peut persister plusieurs semaines.

Il existe des médicaments pour traiter un syndrome de sevrage, mais mieux vaut prévenir ce syndrome en arrêtant progressivement les opioïdes.

Comment réduire graduellement un traitement par opioïde6?

Quelques principes simples :

L’arrêt ou la diminution du traitement doit être décidé après évaluation de l’intensité́ de la douleur et le soulagement de la personne, et non simplement en se fondant sur l’évolution de la maladie qui provoque la douleur.

• Quand l’opioïde a été pris depuis moins de 48 heures, on peut l’arrêter sans précaution ;

• Pour des doses inférieures à 60 mg/j et prises pendant moins de 7 jours, on substitue par un opioïde faible ;

• Pour des doses supérieures à 60 mg/j ou prises pendant plus de 7 jours, on diminue par paliers de 30 à 50 % par jour.

Avant d’arrêter un opioïde au long cours :

• Demandez le soutien de votre famille, de vos amis et de toute votre équipe médicale.

• Planifiez le traitement de la douleur lors de l’arrêt des médicaments.

• Planifiez le traitement des symptômes possibles lors de l’arrêt, notamment l’anxiété et les troubles du sommeil.

• Apprenez à utiliser les traitements non médicamenteux de la douleur.

• Il peut y avoir des périodes pendant lesquelles les symptômes sont très intenses et vous empêchent de continuer le sevrage. Élaborez à l’avance un plan avec votre médecin et votre pharmacien au cas où vous auriez besoin d’une pause ou d’un ralentissement du sevrage.

• Vous pouvez faire une pause si vous le jugez nécessaire, mais il est important ensuite d’aller de l’avant et de reprendre le sevrage dès que possible.

 N’oubliez pas que l’objectif à long terme est d’améliorer votre douleur et votre qualité de vie tout en réduisant les risques liés au traitement.

La réduction des doses d’opioïdes peut se faire de plusieurs façons :

Méthode rapide. Les opioïdes sont arrêtés du jour au lendemain, ou diminués rapidement en quelques jours ou semaines. Cela provoque des symptômes de sevrage plus intenses, mais réduit la phase la plus difficile. Cette méthode doit impérativement se faire sous surveillance médicale dans un centre de sevrage. Demandez à votre médecin s’il y a un tel centre dans votre région.

Méthode lente. La dose d’opioïde est diminuée progressivement de 5 à 10 % de la dose précédente toutes les 2 à 4 semaines avec un suivi régulier de votre médecin. C’est la méthode choisie par la plupart des patientes. Si vous prenez des opioïdes à action prolongée, il est préférable de les remplacer à la même dose par des opioïdes à action rapide. Cela permet souvent de respecter plus facilement la stratégie de sevrage. Votre pharmacien pourra vous aider à planifier les réductions de dose.

Méthadone ou buprénorphine-naloxone. Une autre stratégie qui permet d’avoir des symptômes de sevrage moins intenses est de remplacer les opioïdes par de la méthadone ou par de la buprénorphine-naloxone avant de diminuer leur dose progressivement. Cette méthode se fait sous la surveillance d’un médecin habilité à prescrire ces médicaments, elle représente une alternative à la méthode lente.

Un effet indésirable paradoxal : l’hyperalgésie

En dehors d’un arrêt justifié par la disparition des causes de la douleur, il existe deux autres situations particulières où l’arrêt du traitement opioïde s’impose. En effet, il arrive qu’un médicament opioïde, prescrit à visée antalgique et de façon prolongée, n’apporte plus le soulagement souhaité malgré des posologies élevées. Le premier de ces phénomènes est la tolérance aux opioïdes, dont nous avons parlé p. 412 ; le second est l’hyperalgésie. L’hyperalgésie (douleur exacerbée) est ce qu’on appelle un « effet paradoxal » : à la suite de la prise d’opioïdes à très fortes doses pendant une durée prolongée, la personne ressent des douleurs très vives qui sont en fait dues au médicament lui-même. C’est le même phénomène que les maux de tête chroniques provoqués par l’abus de médicaments, dont nous avons parlé plus haut (p. 150).

Le traitement des douleurs d’origine cancéreuse

Dans le Livre blanc de la douleur7 publié par la Société française d’étude et de traitement de la douleur en 2017, on pouvait lire :

« En 2012, l’INCA (Institut national du cancer) recensait 385 000 nouveaux cas de cancer, et 3 millions de personnes en traitement ou ayant été traités, soit un nombre de patients potentiellement douloureux très important. La prévalence des douleurs modérées à sévères, qui nécessitent une prise en charge, varie de 50 % […] à 66 % pour les patients en phase avancée […].

Une enquête, réalisée par l’INCA en France métropolitaine en 2014, […] a montré également le sous-traitement des patients dans 61 % des cas, alors que la […] prise en charge pharmacologique de la douleur liée au cancer, selon les référentiels de l’OMS, permet de soulager efficacement, y compris en fin de vie, 75 % des patients en phase palliative et 90 % des patients tous stades confondus.

Dans une étude européenne de 2014, un patient sur trois ne reçoit pas de traitement antalgique adapté à l’intensité de cette douleur. Ces résultats sont stables depuis 20 ans.

Autant dire que la situation n’est pas brillante : beaucoup de personnes souffrant de cancer ont mal. Un grand nombre d’entre elles ne sont pas soulagées. »

Toujours d’après le Livre blanc, la moitié des personnes souffrant de cancer ont des douleurs chroniques.

Les médecins parlent de « douleurs d’origine cancéreuse » pour différencier celles-ci des douleurs chroniques non cancéreuses (dues à une autre maladie).

Quelles sont les caractéristiques des douleurs chroniques d’origine cancéreuse ?

• Le contexte de la douleur d’origine cancéreuse est différent de celui des autres douleurs chroniques. La personne se trouve confrontée à un diagnostic dont les conséquences peuvent être difficiles à accepter et à supporter. Une lombalgie chronique est très éprouvante, mais ne menace pas la vie. Une douleur d’origine cancéreuse évoque toujours la perspective d’une mort possible.

• La tumeur cancéreuse est responsable de la douleur dans 70 à 80 % des cas, et les traitements du cancer dans 10 à 20 % des cas : pour les 10 % restants, les douleurs sont dues à des affections associées.

• Une douleur qui persiste ou qui réapparaît peut avoir des significations très différentes pour la personne qui en souffre ; elle peut penser qu’il s’agit d’une aggravation de la maladie, ou d’une rechute après amélioration. Or la douleur peut très bien n’avoir aucun lien avec la maladie cancéreuse.

• Les douleurs peuvent être constantes, mais aussi discontinues, et réapparaître sous la forme de crises douloureuses brusques et brèves (« accès douloureux paroxystiques »).

Quels sont les mécanismes des douleurs d’origine cancéreuse ?

Quand la douleur est provoquée directement par le cancer, son mécanisme est fréquemment nociceptif.

Les nocicepteurs sont stimulés dans les situations suivantes :

• Lors de l’envahissement du tissu osseux, des organes creux ou pleins, des enveloppes (plèvre, péritoine, capsule hépatique) par les cellules cancéreuses ;

• S’il y a compression de certains organes pleins ou de leurs canaux excréteurs (uretère, voies biliaires) par la tumeur ;

• Lorsqu’il y a compression d’un organe creux (estomac, colon, intestin grêle) entraînant, par exemple, une occlusion intestinale ;

• Lorsque des vaisseaux veineux ou lymphatiques sont comprimés ;

• Les douleurs d’origine cancéreuses peuvent aussi être de mécanisme neuropathique ; elles sont alors toujours associées à des douleurs de mécanisme nociceptif ;

• Les douleurs neuropathiques peuvent aussi être la conséquence du traitement : certaines chimiothérapies sont toxiques pour le système nerveux, ce qui déclenche des douleurs.

Chez une personne souffrant de cancer, les douleurs peuvent aussi être dues :

• Aux examens pratiqués (prélèvements, ponction lombaire, sondages) ;

• Aux soins dispensés (intervention chirurgicale, pansements) ;

 Aux traitements spécifiques du cancer (chimiothérapie, chirurgie, radiothérapie).

La douleur est rarement le premier symptôme d’un cancer chez l’adulte. La fatigue, un amaigrissement, une infection, un saignement ou la découverte d’une « grosseur » sont des symptômes précoces beaucoup plus fréquents.

Les personnes atteintes de cancer peuvent également souffrir :

• De symptômes digestifs (nausées, vomissements, occlusion, diarrhée, saignements, constipation) dus à la maladie ou parfois aux traitements (constipation liée aux opiacés – p. 412) ;

• De symptômes respiratoires ou cardiaques : sifflements, essoufflement, toux, douleur dans la poitrine (à cause d’une péricardite ou d’une pleurésie) ;

• De symptômes urinaires, de la peau, de la bouche ; d’une fatigue, d’une fièvre, d’une perte d’appétit, d’un amaigrissement…

Le cancer et les douleurs qui l’accompagnent ont également des répercussions psychologiques et spirituelles : les personnes qui en sont atteintes éprouvent une grande souffrance morale, de l’anxiété, de la dépression, une perte d’estime de soi.

Le cancer est fréquemment la cause d’une rupture sociale et professionnelle (en raison des arrêts de travail parfois de longue durée), et de difficultés relationnelles avec la famille, les proches, les amis. Il incite la personne atteinte à remettre en question ses valeurs personnelles, familiales, morales et spirituelles.

Le traitement du cancer – et des douleurs cancéreuses – ne peut donc pas être complet sans accompagnement psychologique. Car la personne doit être aidée à comprendre aussi bien la représentation qu’elle se fait de sa maladie, que la signification de la douleur ou le sens de ce que disent les médecins.

Comme le montre le schéma ci-dessous, tout dans la maladie cancéreuse peut être source, ou facteur d’aggravation, de la douleur.

Comment évalue-t-on une douleur cancéreuse ?

Comme une autre douleur chronique. On utilise des échelles d’évaluation (p. 503) qui mesurent non seulement l’intensité, mais aussi le retentissement sur l’anxiété et la dépression, ainsi que sur la qualité de vie. Cette évaluation est indispensable pour prescrire un traitement adapté. Elle doit être répétée régulièrement et nécessite de rechercher à chaque fois la cause de la douleur (qui n’est, encore une fois, pas toujours le cancer lui-même) et d’identifier le mécanisme douloureux (nociceptif, neuropathique ou mixte – associant les deux mécanismes).

Comment traite-t-on les douleurs d’origine cancéreuse ?

D’abord en traitant le cancer, car les traitements spécifiques peuvent avoir en eux-mêmes un effet antalgique.

La chirurgie. Retirer un segment de côlon sur lequel un cancer s’est développé permet par exemple de traiter une occlusion intestinale et les douleurs associées (spasmes, coliques). On parle de « chirurgie curative » lorsque le retrait de la tumeur permet d’espérer la guérison. Quand la tumeur ne peut être enlevée, la chirurgie permet tout de même de traiter l’occlusion et de soulager les douleurs. On parle alors de chirurgie « palliative ».

La radiothérapie consiste à irradier les tumeurs ou les zones envahies par le cancer. Elle peut avoir pour effet d’atténuer des douleurs en faisant « fondre » une tumeur, ce qui diminue la compression qu’elle exerce sur les organes et tissus voisins. Elle permet aussi de traiter les douleurs dues aux métastases (envahissement cancéreux) des os ou des vertèbres.

Les chimiothérapies consistent à administrer des médicaments qui tuent les cellules cancéreuses (le plus souvent par voie intraveineuse). Elles ont, elles aussi, un effet sur la douleur quand elles font diminuer la taille d’une tumeur qui comprime et enflamme des tissus ou des organes voisins.

L’hormonothérapie, utilisée seule ou en complément d’une radiothérapie ou d’une chimiothérapie, consiste à donner aux personnes malades des substances hormonales pour traiter certains cancers (sein, prostate).

L’immunothérapie consiste à prescrire des médicaments qui stimulent les défenses immunitaires naturelles de la personne. Il peut aussi s’agir de traitements qui « ciblent » les cellules tumorales pour permettre au système immunitaire des malades de les identifier et de les éliminer. Elle peut, elle aussi, avoir un effet bénéfique sur la douleur.

Quels sont les médicaments de la douleur utilisés au cours des cancers ?

L’utilisation des antalgiques pour traiter les douleurs d’origine cancéreuse est régie par les mêmes règles que le traitement des douleurs aiguës ou chroniques non cancéreuses. Encore une fois, ce n’est pas la maladie qui guide le traitement de la douleur, mais son mécanisme : nociceptif, neuropathique ou mixte avec une composante mécanique ou inflammatoire.

Quand les douleurs sont de mécanisme nociceptif, tous les antalgiques anti-nociceptifs (p. 389) peuvent être utilisés : du paracétamol et des anti-inflammatoires à la morphine, en passant par les opiacés plus faibles, comme la codéine ou le tramadol (p. 400 et 409). Lorsque les douleurs sont intenses, les médecins devraient prescrire d’emblée des opioïdes « forts » (morphine ou oxycodone, voir p. 401).

Le « profil » de la douleur entre également en jeu

La douleur d’origine cancéreuse est en effet très variable d’une personne à une autre et d’une maladie cancéreuse à une autre. Elle peut varier en intensité, soit de manière spontanée, soit par exemple en fonction de l’activité. La personne malade peut souffrir de poussées douloureuses brusques, imprévisibles (« accès douloureux paroxystiques »), ou au contraire de douleurs « prévisibles » (quand elle se déplace, quand elle va aux toilettes, etc.).

Le médecin doit tenir compte de l’état de la personne et prescrire :

• des médicaments par voie orale si elle n’a pas de trouble digestif ;

• des traitements trans-dermiques (patchs collés sur la peau) ou injectables (injection sous-cutanée ou perfusion intra-veineuse) en cas de nausées, de vomissements, de troubles de la déglutition ;

• dans certains cas, des traitements plus « lourds » par injection péridurale ou intra-thécale (autour de la moelle épinière ou dans le liquide céphalo-rachidien).

Le contrôle de la douleur par la personne malade (antalgie contrôlée par le patient ou « Patient Controlled Analgesia » – PCA)

De quoi s’agit-il ?

Pour que la douleur soit traitée de manière plus efficace, qu’il s’agisse d’une douleur aiguë (après intervention chirurgicale) ou chronique (douleurs d’origine cancéreuse), la meilleure méthode consiste à permettre à la personne de contrôler elle-même le traitement antalgique.

Les pompes PCA sont conçues à cet effet. Ce sont des boîtiers de petite taille, contenant un réservoir qui délivre une dose continue de médicament antalgique (un opioïde, le plus souvent) ; la personne peut, périodiquement, si la douleur augmente ou si une crise douloureuse survient brusquement, s’administrer une dose supplémentaire (« interdose » ou « bolus »).

Comment ça marche, en pratique ?

La perfusion contenant un opiacé dilué ou non dans du sérum physiologique passe à travers un boîtier électronique (pompe de PCA électronique programmable). La tubulure est reliée à une aiguille sous-cutanée, ou intraveineuse. Médecins et infirmières règlent la pompe pour qu’elle délivre une certaine quantité de médicament par minute, mais aussi pour que la personne puisse s’injecter des doses supplémentaires de médicament à intervalles réguliers. Les pompes sont réglées de manière à éviter un surdosage accidentel et à limiter les effets indésirables. La pompe « mémorise » les doses supplémentaires demandées, de manière à ce que les soignantes ajustent périodiquement dosage et intervalles.

Les prescriptions de la pompe, du médicament et des paramètres de réglage sont faites par le médecin. La programmation de la pompe, le remplissage du réservoir et la surveillance de la PCA sont sous la responsabilité de l’infirmiere.

Quels médicaments sont utilisés ?

Tous les opiacés sous forme injectable peuvent être employés. On commence en général par la morphine, mais d’autres opiacés sont susceptibles d’être utilisés : l’oxycodone, le fentanyl, le sufentanyl, le tramadol (p. 409) ; on peut aussi avoir recours à d’autres antalgiques que les opiacés (Ketalar® injectable pour les douleurs neuropathiques – p. 458) ou d’autres médicaments. En revanche, on ne mélange pas plusieurs produits dans la perfusion.

Important : la PCA est possible au domicile de la personne malade dans le cadre de soins palliatifs ou d’hospitalisation à domicile ; les médicaments autres que la morphine sont alors délivrés par la pharmacie hospitalière. Comme nous l’avons dit, elle peut être proposée à un enfant dès l’âge de 6 ans.

La PCA a tout son intérêt lorsque la douleur est intense ou qu’elle varie rapidement et brutalement, lorsque les médicaments ne peuvent plus être avalés ou donnent des effets indésirables8.

D’autres traitements peuvent être utilisés pour soulager des douleurs d’origine cancéreuse de mécanisme nociceptif :

• les antispasmodiques (Viscéralgine®, Spasfon®), les corticoïdes pour lutter contre une inflammation, des antibiotiques (s’il existe une infection) ; ces médicaments sont qualifiés de « co-antalgiques », car ils contribuent à atténuer la douleur sans être antalgiques eux-mêmes ;

• les techniques d’anesthésie locorégionales, ou « blocs » neurolytiques, consistent à injecter des anesthésiques dans les voies nerveuses qui conduisent les messages nociceptifs ;

• la chirurgie (rarement utilisée aujourd’hui).

La douleur d’origine cancéreuse évolue avec le temps. Son évaluation doit donc être refaite régulièrement, car un traitement efficace le lundi peut ne plus l’être le jeudi, en raison même de la nature fluctuante de la maladie et des douleurs. L’inverse est vrai aussi : une personne mise sous morphine après son opération peut très bien voir ses douleurs diminuer. La morphine doit alors être arrêtée progressivement. Lorsque les douleurs ne sont pas calmées par un opiacé, le médecin doit en essayer un autre, ou envisager que la douleur soit de mécanisme neuropathique.

Si c’est le cas, le médecin doit prescrire un traitement adapté (p. 443).

La part de l’accompagnement

Toute personne souffrant de douleurs chroniques doit bénéficier d’un soutien psychologique et les douleurs chroniques dues à un cancer n’échappent pas à cette règle. De même que le traitement du cancer est l’affaire d’une équipe, le traitement des douleurs d’origine cancéreuse devrait donc toujours inclure l’intervention d’une psychothérapeute, le plus tôt possible.

Deux substances « à part » : le cannabis et l’alcool

Le cannabis

Le cannabis est cultivé depuis des millénaires pour ses propriétés psycho-actives et médicales. Au XIXe siècle, il était utilisé comme antalgique, myorelaxant (décontractant musculaire) et anti-émétique (contre les vomissements).

Les feuilles et les fleurs de cannabis contiennent des composés chimiques nombreux (les cannabinoïdes), dont les deux principaux sont le delta 9-tétrahydrocannabinol (THC) et le cannabidiol (CBD). Ces composés agissent dans le corps humain via des « récepteurs cannabinoïdes » découverts il y a plus de vingt ans. Les récepteurs CB1 se trouvent dans le système nerveux et les récepteurs CB2 dans le système immunitaire. On a également montré que le corps humain est capable de fabriquer ses propres cannabinoïdes (cannabinoïdes endogènes), qui sont ensuite éliminés rapidement.

Dans le cerveau, les cannabinoïdes ont un effet sur la régulation de l’appétit, de la mémoire et de la douleur.

Aux États-Unis, en janvier 2017, un rapport de l’Académie nationale des sciences, d’ingénierie et de médecine décrivait les preuves de l’efficacité du cannabis médical dans le traitement des douleurs chroniques de l’adulte9.

Une étude datant de 2012, en particulier, concluait que le cannabis fumé réduit les douleurs associées aux contractures musculaires (spasticité) dont souffrent les personnes atteintes de sclérose en plaques. À la suite de ces études, plusieurs pays européens parmi lesquels l’Allemagne en 2017 et le Canada en 2018 ont légalisé le cannabis à usage médical pour traiter certaines douleurs chroniques et dans le cadre des soins palliatifs.

En France, depuis 2005, les personnes présentant des douleurs neuropathiques centrales, rebelles ou réfractaires aux autres traitements, peuvent bénéficier du Marinol® (Dronabinol ou THC synthétique). Cependant, pour être prescrit par un médecin et délivré en pharmacie, ce médicament doit faire l’objet d’une autorisation temporaire d’utilisation nominative (ATU). Ces demandes sont évaluées par l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) en tenant compte de la pathologie du patient et des traitements en cours et antérieurement prescrits. Ainsi, depuis, seuls 400 patientes souffrant de douleurs chroniques (160 personnes en 2017) ont pu en bénéficier, ce qui est scandaleusement peu.

En France, un décret du 5 juin 2013 a légalisé l’usage thérapeutique de médicaments contenant des cannabinoïdes. Depuis, un seul médicament à base de THC et de CBD a reçu une autorisation de mise sur le marché (AMM) : le Sativex® spray buccal. Il permet de traiter la spasticité chez les personnes adultes souffrant de sclérose en plaques et n’ayant pas été soulagées par d’autres traitements antalgiques. Or, faute d’accord sur son prix de vente, il n’est toujours pas commercialisé. En pratique, il ne peut donc être prescrit. Les produits achetés par Internet ne respectent pas les critères d’efficacité et de sécurité des médicaments contrôlés. Les difficultés d’obtention du cannabis médical contraignent un certain nombre de personnes à s’en procurer de façon illégale, les exposant ainsi à des condamnations.

En décembre 2018, un comité d’experts avait donné son feu vert pour l’usage thérapeutique du cannabis « dans certaines situations cliniques et en cas de soulagement insuffisant » procuré par les traitements en place.

En juin 2019, les parlementaires ont donné à la quasi-unanimité un avis favorable à une expérimentation de l’usage du cannabis médical pendant 2 ans et qui sera effective dès sa validation par le ministère de la Santé.

L’alcool

L’alcool ne doit en aucun cas être considéré comme un traitement de la douleur. Il arrive cependant que des patientes qui ont mal y aient recours.

Des recherches ont montré que l’alcool a bien des propriétés antalgiques : il élève le seuil d’apparition de la douleur, sans qu’on sache comment il agit. L’alcool aurait une action antalgique comparable à la codéine et pourrait la remplacer si ses effets secondaires nocifs pouvaient être évités. L’alcool modifie l’humeur : il diminue l’anxiété ou l’angoisse et rend la personne plus active (ce qui lui permet d’« oublier » la douleur). Cependant, ces effets disparaissent rapidement lorsque l’acoolémie (la quantité d’alcool dans le sang) s’estompe, ce qui crée une accoutumance et incite à une consommation répétée et croissante pour obtenir le même effet. Un cercle vicieux s’installe – sans résoudre la question de la douleur.

De plus, l’alcool a tendance à faire très mauvais ménage avec tous les médicaments antalgiques, car il agit lui aussi sur le système nerveux. Par principe, une personne traitée par un médicament de la douleur ne doit jamais absorber d’alcool, au risque de souffrir d’effets secondaires graves de ses médicaments ; et cela, même si elle « oublie » de les prendre : beaucoup de médicaments mettent en effet plusieurs heures et parfois plusieurs jours à être éliminés totalement de l’organisme.

Les médicaments de la douleur de mécanisme neuropathique

Les antiépileptiques

Ce sont des médicaments habituellement utilisés pour prévenir les crises d’épilepsie. Certains d’entre eux sont également efficaces pour soulager la douleur de mécanisme neuropathique. Ici, le choix du médicament ne dépend pas de l’intensité de la douleur (comme c’était le cas du traitement de la douleur nociceptive), mais de son efficacité sur le mécanisme de la douleur qu’on veut atténuer.

La gabapentine (Neurontin®, Gabapentine®)

La gabapentine agit, dans les synapses (p. 37), sur des neurotransmetteurs qui entretiennent les processus douloureux.

Ses effets indésirables les plus fréquents sont une sécheresse de la bouche, des vertiges, une fatigue, des nausées et une prise de poids ; ils augmentent avec la dose employée. Ils peuvent disparaître au bout de quelques semaines de traitement.

Cette molécule a reçu l’AMM pour les douleurs neuropathiques post-zostériennes (après un zona – p. 171) ; elle est aussi utilisée dans des douleurs de mécanisme neuropathique d’autres causes.

Le début du traitement, comme pour les opioïdes, doit se faire progressivement au moyen d’une titration (p. 416), afin de limiter les effets indésirables et d’améliorer le confort des personnes traitées. Car, lorsque le médicament est pris trop vite et à doses trop élevées d’emblée, les effets secondaires parfois importants incitent la personne à l’interrompre, ce qui la prive d’un traitement qui aurait pu être efficace.

On commence par 100 mg le soir, puis 1 gélule à 100 mg toutes les 8 heures (et non pas « matin, midi et soir ») le deuxième jour. L’augmentation se fait ensuite de façon progressive à raison de 100 mg toutes les 24 heures. La dose peut être augmentée jusqu’à 3 600 mg par jour, mais dans le cadre du traitement des douleurs neuropathiques, des doses supérieures à 1 800 mg (600 mg toutes les 8 heures) n’apportent pas de bénéfice supplémentaire et peuvent entraîner par contre des effets indésirables plus importants.

La dose doit être bien sûr adaptée à l’âge de la personne et au fonctionnement de ses reins.

La prégabaline (Prégabalin®, Lyrica®)

Elle a les mêmes mécanismes d’action que la gabapentine, mais présente plus d’effets indésirables. On commence par 25 mg le soir, puis, en fonction de la tolérance, on augmente de 25 mg tous les 3 à 7 jours. L’efficacité de la prégabaline augmente avec la dose utilisée. Gabapentine et prégabaline sont efficaces sur les douleurs neuropathiques périphériques du diabète (p. 314) et les douleurs post-zostériennes (p. 171). La prégabaline est efficace également sur les douleurs neuropathiques centrales.

La lamotrigine (Lamictal®, Lamotrigine®)

C’est un antiépileptique qui n’a pas l’autorisation de mise sur le marché en France pour le traitement de la douleur. Il serait toutefois efficace dans les douleurs neuropathiques liées au VIH, au diabète et sur les douleurs neuropathiques centrales. Il peut entraîner des réactions allergiques importantes. On ne l’utilise que si les autres antiépileptiques se sont révélés insuffisamment efficaces.

D’autres antiépileptiques sont efficaces sur la douleur neuropathique, via des mécanismes différents. Les trois médicaments qui suivent sont des antiépileptiques, mais ils ne sont pas utilisés pour traiter la douleur de mécanisme neuropathique.

La carbamazépine (Tégrétol®, suspension et comprimés ; Carbamazépine® comprimés).

Après avoir été absorbée, elle met un certain temps à agir. Pour cette raison, on attend trois jours avant d’augmenter la dose, adaptée à partir d’un dosage sanguin. La carbamazépine est prise toutes les 8 heures, et augmentée progressivement tous les 3 jours (tous les 5 jours pour la personne âgée). Ses effets indésirables sont fréquents : somnolence, troubles cognitifs (confusion, agitation, troubles de l’équilibre), éruption allergique, hépatite et anomalies des cellules du sang (baisse des plaquettes et des globules blancs).

Une surveillance par prise de sang est nécessaire avant et pendant le traitement, une fois par semaine, puis tous les quinze jours pendant les deux premiers mois. Lorsque l’accès douloureux est terminé, le traitement peut être interrompu en diminuant progressivement les doses.

La carbamazépine est le seul médicament correctement évalué pour traiter la névralgie du trijumeau (Prescrire, 2005, no 258).

Elle n’est pas recommandée pour le traitement des douleurs neuropathiques.

L’oxycarbamazépine (Trileptal®, Oxycarbazépine®)

Elle a une efficacité comparable à celle de la carbamazépine pour traiter la névralgie du trijumeau ; elle a aussi les mêmes effets indésirables. Elle est inefficace pour traiter les douleurs neuropathiques.

Le topiramate (Epitomax®, Topiramate®)

C’est un antiépileptique utilisé dans le traitement de la migraine (p. 126).

Il ne devrait pas être utilisé pour soulager la très grande majorité des douleurs neuropathiques (seule son efficacité a été suggérée dans les douleurs neuropathiques centrales du VIH).

Les antidépresseurs

L’action des antidépresseurs sur la douleur est réelle et indépendante de leurs effets sur la dépression. Ils agissent surtout en contribuant à « bloquer » le message douloureux dans les synapses. Ils renforcent également les contrôles inhibiteurs descendants (p. 60). Il est important, si l’on vous prescrit un antidépresseur, que vous sachiez qu’on vous le prescrit pour la douleur. Les doses utilisées sont d’ailleurs plus faibles que celles qui sont recommandées pour traiter la dépression.

Les antidépresseurs tricycliques ou imipraminiques

La famille des antidépresseurs tricycliques comprend huit molécules (amitriptyline, amoxapine, dosulépine, doxépine, imipramine, maprotiline et trimipramine).

Les plus fréquemment utilisées dans le traitement de la douleur sont l’amytriptyline (Laroxyl® et Elavil®), la clomipramine (Anafranil®) et la maprotiline (Ludiomil®).

Les tricycliques ont des effets indésirables nombreux, mais qui n’apparaissent pas toujours : ils dépendent en effet beaucoup de l’âge de la personne qui les prend. Ils doivent ainsi être utilisés avec précaution chez la personne âgée et sont interdits chez des personnes souffrant d’une maladie des artères coronaires, d’un glaucome à angle fermé ou d’un adénome de prostate avec risque de rétention aiguë d’urine. Ils peuvent provoquer une sécheresse de la bouche, de la constipation, des troubles de l’accommodation visuelle, des sueurs, de la tachycardie (rythme cardiaque accéléré), des troubles urinaires (difficultés à uriner), de l’hypotension artérielle orthostatique (baisse de la tension lors du passage brusque de la position couchée ou assise à la position debout, ce qui peut provoquer des chutes), de la somnolence, de l’excitation, d’une prise de poids.

Leur efficacité a été démontrée pour traiter les douleurs neuropathiques du diabète et les douleurs post-zostériennes. L’amitriptyline et la clomipramine sont les médicaments à privilégier. La maprotiline est utilisée en cas d’échec des deux précédents, car son efficacité sur la douleur neuropathique n’est pas parfaitement démontrée.

Parmi les antidépresseurs tricycliques, certains ont une action bénéfique sur le sommeil, les symptômes anxieux et dépressifs. Le médecin est donc parfois amené à choisir le médicament en fonction de ces effets, en plus de celui attendu sur la douleur.

L’amitriptyline (Laroxyl® en gouttes) est prise une fois par jour, plutôt le soir avant le coucher. On commence par quelques gouttes (3 à 5 gouttes), afin d’éviter les effets indésirables, et on augmente progressivement de quelques gouttes tous les 3 à 5 jours jusqu’à une dose comprise entre 25 et 75 mg (parfois plus).

La clomipramine (Anafranil®) a un effet stimulant, elle est donc plutôt prise le matin (30 à 75 mg, en augmentant progressivement si nécessaire).

Ces deux médicaments peuvent être efficaces à faible dose sans effets indésirables. L’adaptation de la dose peut se faire par téléphone avec le médecin, qui vérifie que les effets indésirables sont minimes.

Les IRSNA (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline)

C’est une autre famille d’antidépresseurs. Ils agissent aussi au niveau des synapses, en diminuant la transmission du message nociceptif et en renforçant les contrôles inhibiteurs descendants (p. 60).

Deux molécules ont montré leur efficacité pour traiter les douleurs de mécanisme neuropathique :

La duloxétine (Cymbalta®, Duloxétine®)

Elle est recommandée comme traitement de première intention des douleurs de la neuropathie diabétique. On commence par une dose de 30 mg, et on peut monter jusqu’à 120 mg en fonction de la tolérance. La revue Prescrire attirait l’attention cependant dès 2009 sur les effets secondaires graves de ce médicament qui, aux doses utilisées pour traiter la dépression, provoque parfois des hémorragies digestives. Il doit donc être utilisé avec précaution.

La venlafaxine (Effexor®, Venlafaxine®)

Elle est efficace pour traiter la neuropathie du diabète, mais seule la duloxétine a reçu une AMM. La venlafaxine ne peut donc être prescrite par votre médecin qu’en « deuxième intention » dans cette situation. Comme pour la duloxétine, la revue Prescrire a attiré l’attention sur ses effets indésirables (cardiaques, cette fois-ci).

Important : tous ces médicaments, indiqués pour le traitement des douleurs de mécanisme neuropathique, n’agissent pas comme les antalgiques de la douleur aiguë (qui la soulagent rapidement). Ils peuvent parfois mettre plusieurs semaines à atténuer la douleur, et il faut du temps avant de déclarer que tel ou tel médicament « ne marche pas ».

Recommandations pour le traitement des douleurs neuropathiques10

Les médicaments suivants ont montré leur efficacité avec un haut niveau de preuve (grâce à des essais cliniques de bonne qualité) :

Médicaments à utiliser en première intention

Antiépileptiques :

• gabapentine (Neurontin®)

• prégabaline (Lyrica®)

Antidépresseurs tricycliques :

• amitriptyline (Laroxyl®)

• clomipramine (Anafranil®)

Antidépresseur Irsna :

• duloxétine (Cymbalta®)

Médicaments de deuxième intention

• venlafaxine (Effexor) ;

• association antiépileptiques + antidépresseurs

• tramadol (en cas de douleurs mixtes)

• patch capsaïcine 8 % (Qutenza®)

Médicaments de troisième intention

Opioïdes forts :

• morphine ou oxycodone

Traitement d’une douleur neuropathique localisée (inférieure aux dimensions d’une feuille de papier d’imprimante)

• compresses lidocaïne = Versatis®

• patch capsaïcine 8 % = Qutenza®

N.B. : Effexor® est prescrit ici hors AMM (voir p. 380) ; Cymbalta® a une AMM pour les douleurs neuropathiques du diabète ; Versatis® a une AMM pour les douleurs post-zona.

Les médicaments à éviter

Certains médicaments parfois utilisés pour traiter la douleur neuropathique ne devraient plus l’être, car leur efficacité n’est pas démontrée :

• certains antidépresseurs : fluoxétine (Prozac®), paroxétine (Déroxat®), etc.

• certains antiépileptiques : lamotrigine (Lamictal®), topiramate (epitomax®), oxcarbazépine (Trileptal®), locasamide (Vimpat®), lévétiracetam (Kepra®), zonisamide (Zonegran) ;

• les neuroleptiques (tous !) ;

• les benzodiazépines, médicaments utilisés comme tranquillisants (pour traiter l’anxiété) et dans les troubles du sommeil. En dehors de la France, ces médicaments ne sont jamais utilisés pour traiter les douleurs neuropathiques. Le clonazépam (Rivotril®), en particulier, reste encore souvent prescrit par de nombreux médecins malgré l’absence de preuves de son efficacité. Il a cependant un effet sédatif important. Et il fait courir un risque important de dépendance s’il est utilisé au long cours. Il n’y a donc pas lieu de l’employer pour traiter les douleurs de mécanisme neuropathique.

NNH et NNT : des notions importantes pour apprécier l’utilité d’un traitement.

Lorsqu’un traitement est envisagé, il est important que le professionnel de santé et la personne soignée connaissent tous deux à la fois les bénéfices et les risques de la prescription ; or, souvent, les premiers sont surestimés et les seconds sous-estimés – voire même ignorés.

Le rapport entre les avantages et les inconvénients d’un traitement (médicamenteux ou non) est souvent subjectif lorsqu’il s’appuie sur l’expérience personnelle des médecins, les habitudes de prescriptions de ses collègues et les « avis d’experts ».

Pour que ces bénéfices et risques soient appréciés de façon plus objective, les soignants peuvent s’appuyer sur deux critères en principe inclus dans les résultats de toute étude clinique d’un traitement.

Il s’agit du Nombre de sujets à traiter (NST – en anglais Number Needed to Treat, NNT) et du Nombre de sujets pour nuire (NSN – en anglais Number Needed to Harm, NNH).

Le NST permet d’apprécier les bénéfices du traitement proposé.

C’est le nombre de personnes qu’il est nécessaire de traiter avant d’obtenir un résultat bénéfique sur l’une d’entre elles. Plus ce nombre est grand, moins le traitement est efficace. Par exemple, s’il est nécessaire de traiter dix personnes pour qu’une personne soit soulagée, ce traitement sera considéré comme étant plus efficace que celui pour lequel il faut en traiter vingt.

Le NSN permet d’évaluer le risque de prendre un traitement.

C’est le nombre de personnes qu’il faut traiter avant que l’une d’elles ne souffre d’un effet indésirable. Plus ce nombre est grand, plus le risque que ce traitement provoque des effets secondaires est faible. Par exemple, si une seule personne souffre d’un effet secondaire pour cent personnes traitées par un traitement A, ce traitement présente moins de risque qu’un traitement B pour lequel une personne souffre d’effets secondaires pour cinquante personnes traitées.

Il est important aussi d’évaluer la nature des bénéfices et des risques. Par exemple, un traitement qui entraîne beaucoup plus d’effets indésirables que d’avantages peut être utile si les inconvénients sont mineurs (effets mineurs ou réversibles) alors que les avantages sont majeurs (éviter la maladie ou la mort).

En se fondant sur ces principes, des revues de référence, des analyses de la littérature médicale et des essais thérapeutiques ont permis de réviser les recommandations du traitement de la douleur neuropathique.

NST et NSN comparées des principaux médicaments recommandés pour les douleurs neuropathiques11

Lorsque l’on compare la gabapentine et la prégabaline, on constate sur le tableau que, pour une efficacité comparable (NST proches), la prégabaline a davantage d’effets secondaires que la gabapentine (son NSN est beaucoup plus bas).

Il apparaît donc important d’informer le patient, avant la mise en place d’un traitement pour des douleurs de mécanisme neuropathique, de l’efficacité (modeste ou importante) et du risque d’effets secondaires des traitements qu’on lui propose.

Les anesthésiques locaux

Ce sont des médicaments qui diminuent la douleur quand ils sont appliqués sur la peau ou les muqueuses (tissu qui recouvre l’intérieur des cavités naturelles du corps, comme la bouche ou l’intérieur du nez). On les utilise pour endormir la peau avant une injection ou une suture, mais aussi pour anesthésier les bronches ou l’œsophage avant de pratiquer une endoscopie, par exemple.

La lidocaïne (injectable ou en application)

C’est une molécule couramment utilisée par les médecins en injection sous-cutanée pour faire des anesthésies locales lors de soins locaux ou de petites interventions (sutures d’une plaie ouverte mais propre de la peau, retrait d’un « grain » de beauté suspect, biopsie). C’est le même anesthésique que les dentistes utilisent pour endormir la gencive avant de vous soigner une dent.

Son effet est rapide et permet de faire la suture ou le soin sans douleur.

On peut aussi l’utiliser pour des soins sur la peau ou les muqueuses (dans la bouche, par exemple) sous des formes non injectables, seule (en crème, en gel ou en solution) ou associée à un autre anesthésique (prilocaïne) ou à une autre molécule non anesthésique (l’adrénaline – pour éviter les saignements).

Lidocaïne® pulvérisations buccales et Xylocaïne® (pulvérisation buccale et gel) sont utilisées sur la peau et les muqueuses (de la bouche, du pharynx, de l’urètre) pour prévenir la douleur provoquée par les soins lors d’endoscopies digestives ou urinaires par exemple.

Versatis® emplâtres et Lidocaïne® emplâtres sont appliqués sur la peau pour traiter certaines douleurs neuropathiques ; ils protégeraient la peau en recouvrant la zone douloureuse. En théorie, la lidocaïne diffuse dans les tissus sous-cutanés et agit sur les neurones. Mais, à l’heure actuelle, aucune étude de grande envergure n’a permis de montrer l’efficacité de ces emplâtres, et on attend le résultat de travaux en cours pour connaître précisément leurs avantages et inconvénients.

L’efficacité de la lidocaïne est cependant démontrée pour traiter les phénomènes d’allodynie aux frottements, retrouvés lors des douleurs neuropathiques post-zostériennes. (Pour le zona et les douleurs post-zostériennes, voir p. 171.) La lidocaïne peut être utilisée chez la personne âgée ; elle évite les traitements par voie orale lorsqu’ils sont contre-indiqués ou qui peuvent entraîner des effets indésirables.

Lidocaïne + prilocaïne (Emla® en gel à 5 % ou patch à 5 % ; lidocaïne/prilocaïne en gel à 5 % ou patch à 5 %) : ces deux anesthésiques sont utilisés chez l’enfant et l’adulte pour anesthésier la peau et prévenir les douleurs provoquées par les soins lors d’injections (piqûres, perfusions, vaccins), de prises de sang, de petites interventions (pose et retrait d’implant contraceptif, par exemple).

Le pansement adhésif ou le patch sont appliqués sur la zone à anesthésier au moins 1 heure avant le soin et peuvent rester jusqu’à 4 heures (sauf chez le nourrisson de moins de trois mois).

Les autres médicaments de la douleur

Ils sont décrits par ordre alphabétique et non par ordre de « préférence » ou d’efficacité.

Le baclofène (Liorésal®) est un relaxant musculaire qui agit au niveau de la moelle épinière. Il n’a pas d’effet sur la douleur proprement dite, mais contribue à diminuer les contractures musculaires qui sont, en elles-mêmes, douloureuses. Il a été utilisé avec un certain succès en injection intrathécale (dans la colonne vertébrale, dans le liquide céphalo-rachidien) pour soulager des personnes souffrant de sclérose en plaques, de syndrome douloureux régional complexe (SDRC, algoneurodystrophie, p. 316). Cette solution n’est néanmoins proposée que lorsque les autres traitements ont échoué.

La capsaïcine (Qutenza® 8 % en patch) est extraite d’un piment rouge d’Amérique du Sud (famille des Capsicum). On y a recours pour traiter la douleur neuropathique localisée (douleurs post-traumatiques, post-chirurgicales et post-zostériennes), quand les traitements de première intention n’ont pas été efficaces, seuls ou ensemble.

NB : La commission de la Transparence de la HAS (Haute Autorité de Santé) considère que le Qutenza® n’a pas de place dans la prise en charge des neuropathies douloureuses provoquées par le diabète.

Elle est utilisée depuis de nombreuses années en préparation magistrale (faite par le pharmacien sur prescription du médecin), mais à faible concentration (0,025 et 0,075 %). Les patchs de Qutenza® permettent une action plus durable en une seule application.

La capsaïcine agit sur certains thermorécepteurs des fibres C (activés par la température, le camphre, la moutarde, le menthol), qui jouent un rôle dans la transmission nociceptive.

Lors de l’application, elle provoque d’abord une excitation des nocicepteurs (irritation cutanée à type de brûlure), puis leur désensibilisation : les neurotransmetteurs qui déclenchent la douleur sont chassés des synapses. Lorsque cet effet se prolonge, les fibres nociceptives dégénèrent et ne transmettent plus le message douloureux.

Le traitement par capsaïcine est conduit dans le cadre d’un centre de la douleur. Après avoir délimité le territoire à traiter, le ou les patchs (quatre au maximum) de capsaïcine sont appliqués pendant trente minutes sur les pieds, pendant soixante minutes sur les autres parties du corps (à l’exception du visage). Cette application, lorsqu’elle est bénéfique, peut être renouvelée au bout de trois mois.

Quand la capsaïcine fait effet, le soulagement apparaît entre la première et la deuxième semaine, et se maintient pendant environ douze semaines. La capsaïcine serait d’autant plus efficace qu’elle est utilisée tôt dans l’évolution de la douleur neuropathique.

Les effets indésirables sont uniquement locaux, modérés et transitoires (rougeur, douleur, œdème, brûlure). Après le retrait du Qutenza®, l’application de froid atténue les symptômes.

La kétamine (Kétalar®) est un médicament surtout utilisé en anesthésie. Depuis environ trente ans, il l’est aussi, à des doses plus faibles et non anesthésiques, pour soulager la douleur.

La kétamine agit en bloquant les récepteurs NMDA, qui contribuent aux phénomènes de « sensibilisation nociceptive centrale », responsables d’une hyperalgésie (augmentation de la sensibilité aux stimulations douloureuses) et d’une allodynie (sensation douloureuse provoquée par un stimulus habituellement indolore).

Elle agit aussi par d’autres mécanismes qui entraînent un soulagement prolongé, ce qui permet une prescription discontinue.

La kétamine est administrée en perfusion, soit au cours d’une hospitalisation, soit au cours d’un séjour de quelques heures dans un Centre de la douleur.

Elle est employée (en milieu chirurgical) pour soulager des douleurs aiguës post-opératoires ; ou encore pour traiter les personnes souffrant de douleurs chroniques :

• Douleurs cancéreuses insuffisamment soulagées par les opioïdes, lors des soins douloureux (elle augmente les effets antalgiques des opioïdes) ;

• Douleurs non cancéreuses résistantes aux traitements (SDRC – p. 316 ; fibromyalgie – p. 327) ;

• Douleurs rebelles de mécanisme neuropathique (p. 82) résistantes aux autres traitements.

Actuellement, l’utilisation de la kétamine pour traiter la douleur chronique non cancéreuse rebelle fait l’objet en France de plusieurs études dans des centres spécialisés.

Le néfopam (Acupan®, Méfopam®)

C’est un médicament dont le mode d’action n’est pas bien connu, qui est administré en injections intramusculaires ou intraveineuses, et surtout utilisé pour traiter les douleurs aiguës post-opératoires. Certains médecins proposent cependant parfois à des patientes de le prendre par la bouche, sur un sucre.

Il a cependant un effet antalgique modeste, mal évalué, et probablement similaire à celui des anti-inflammatoires comme l’ibuprofène. En revanche, il a des effets indésirables digestifs, neurologiques et urinaires (nausées, vomissements, sécheresse de bouche, somnolence, sueurs, difficultés à uriner, vertiges, accélération du rythme cardiaque).

Il a de plus des effets psychotropes (états confusionnels, confusions, hallucinations) et provoque souvent une toxicomanie. À son sujet, la revue Prescrire écrivait en 2014 dans son no 371, p. 646 :

« Il est vraisemblable que certaines patientes se sentent globalement mieux sous néfopam en raison, en partie, de ses propriétés psychostimulantes. Celles-ci exposent à un usage abusif avec développement d’une dépendance. Même aux doses recommandées, ses effets indésirables peuvent être graves : [...] troubles neuropsychiques, [...] chocs anaphylactiques [...]. Globalement, les effets indésirables sont mieux connus et établis que l’efficacité. [...] Son utilisation devrait être exceptionnelle, de très courte durée, chez des patientes informées de la nature expérimentale de cette utilisation [...]. »

1. In Pharmacology of Pain, IASP, 2010.

2. « Les antalgiques opioïdes dits faibles. Codéine, dihydrocodéine, tramadol : pas moins de risques qu’avec la morphine. » Prescrire, 2015 ; 35 (385) : 831-838.

3. François Damas, La Mort choisie. Comprendre l’euthanasie et ses enjeux, Mardaga, 2013.

4. Source : https://ansm.sante.fr/Declarer-un-effet-indesirable/Pharmacodependance-ddictovigilance/Outils-de-surveillance-et-d-evaluation-Resultats-d-enquetes/(offset)/5#paragraph_92017

5. Pour en savoir plus sur les centres de soins palliatifs : http://www.sfap.org/annuaire

6. Adapté de Opioid Tapering Patient Information, document à l’intention des patientes publié par le National Pain Center, McMaster University – Canada.

7. Florence Tiberghien et coll., « La Douleur liée au cancer en France », Livre blanc de la douleur 2017, téléchargeable sur le site de la SFETD (sfetd-douleur.org).

8. Un site Internet consacré à la PCA : http://www.omedit-centre.fr/PCA_web_web/co/module_PCA.html

9. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, « The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research », Washington, DC, The National Academies Press, 2017.

10. Adapté d’après « Les douleurs neuropathiques chroniques : diagnostic, évaluation et traitement en médecine ambulatoire. Recommandations pour la pratique clinique de la Société française d’étude et de traitement de la douleur », Douleurs (2010) 11, 3—21[0]

11. (D’après Martinez et al., « Prise en charge des douleurs neuropathiques chroniques en ambulatoire », Recommandations françaises de la SFETD, 2010.)

III

Les douleurs procédurales – douleurs induites par les soins

Une douleur induite est une douleur « de courte durée, causée par le médecin ou une thérapeutique dans des circonstances de survenue prévisibles et susceptibles d’être prévenues par des mesures adaptées1. »

L’article 40 du Code de déontologie stipule que « le médecin doit s’interdire, dans les investigations et interventions qu’il pratique comme dans les thérapeutiques qu’il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié ».

L’article LIII0-5 du Code de santé publique précise : « Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être, en toute circonstance, prévenue, évaluée, prise en compte et traitée. »

La loi du 4 mars 20022 souligne l’obligation des soignants à prendre en charge à tout moment la douleur des patients.

Enfin, le thème « La douleur provoquée par les soins et les prescriptions anticipées ou conduites à tenir lors de situations identifiées » figurait au Programme de lutte contre la douleur 2002-2005 publié par le ministère de la Santé.

Des phrases telles que « Ayez du courage, ça ne va pas durer longtemps », « C’est un geste un peu douloureux » ou « C’est un mauvais moment à passer » sont encore trop fréquemment prononcées par certains soignants et entendues par les patients dans le cadre d’une hospitalisation ou de soins réalisés en ambulatoire. Elles ne devraient plus l’être : en 2019, pour la plupart des soins, il est possible de prévenir la douleur.

Les douleurs induites par les soins (DIS) sont très fréquentes puisque certaines études concernant des patients hospitalisés montrent que, pendant une hospitalisation de courte durée (6 jours), chaque patient subit en moyenne deux gestes ou soins qui sont douloureux.

Les gestes les plus douloureux sont les ponctions des vaisseaux (prise de sang au niveau d’une veine, réalisation des gaz du sang au niveau d’une artère, la pose d’un cathéter, etc.) et les déplacements au cours de la toilette et des transferts (lit, brancard).

Ces douleurs devraient être prévenues non seulement pour des raisons éthiques, mais aussi pour réduire ou limiter leurs effets physiques (accélération du rythme cardiaque, élévation de la pression artérielle) et psychiques (anxiété, stress) chez des patientes qui sont par définition vulnérables (du fait de leur hospitalisation), mais aussi chez certaines personnes fragiles (tout-petits, personnes âgées, personnes souffrant de cancer, etc.).

La prévention de la douleur consiste en tout premier lieu à décrire aux patientes et à l’entourage (les parents s’il s’agit d’un enfant) l’acte qui va être réalisé. Dans l’idéal, cela doit être fait à l’avance, pas juste avant le soin qui peut être douloureux.

La seconde mesure de prévention consiste à créer des conditions qui diminuent l’anxiété et le stress (« Plus on a peur… plus on a mal, et plus on a mal… plus on a peur »). Ainsi, au moment où le soin est effectué, les soignantes devraient éviter les mots ou les phrases évoquant la douleur et les émotions négatives (pour ne pas induire d’effet nocebo – p. 69).

Idéalement, les soignantes devraient s’adresser aux patientes en évitant les termes trop scientifiques ou médicaux, les propos détachés ou décalés, les phrases ou attitudes condescendantes ou culpabilisantes.

Dire : « Il n’y a pas de raison d’avoir peur », ou « Vous êtes une adulte, vous ne devriez pas avoir peur » est culpabilisant. Dire : « Je comprends très bien que vous ayez peur, mais nous allons tout faire pour que vous n’ayez pas mal, nous sommes formées et équipées pour ça » est plus approprié – et rassurant.

Prévention des douleurs induites chez les nouveau-nés et les enfants

Il existe de nombreuses méthodes pour prévenir les douleurs induites par les soins.

Le paracétamol ou les anti-inflammatoires seuls qui sont en vente libre, et que beaucoup pourraient décider d’utiliser de manière anticipée, ne sont pas efficaces dans la prévention des douleurs induites par les soins. Voici les mesures appropriées, au cas par cas.

Pour le nouveau-né, le nourrisson

Le calme, l’accompagnement, des explications claires, permettent la participation des parents, qui est indispensable pour que l’enfant n’ait pas peur. En plus de mesures préventives comme la crème anesthésique Emla® (voir ci-après), la douleur peut être prévenue en donnant la tétée au nourrisson. Si l’enfant est au biberon, on dépose sur sa langue une solution sucrée orale (préparation de saccharose ou de glucose à 30 %) et on lui donne une tétine, ce qui améliore l’action antalgique de la solution sucrée, car le réflexe de succion provoque la sécrétion d’endorphines.

Toutes ces mesures permettent de prévenir, ou au moins d’atténuer et de faire disparaître les signes de douleur en quelques minutes.

On les utilise lors des prises de sang, des injections sous-cutanées ou intramusculaires (vaccins), des ponctions lombaires, du retrait de pansement adhésif.

Pour les enfants (du nourrisson au plus grand)

La crème Emla® est recommandée par la Haute Autorité de santé (ancienne Anaes) chaque fois que le soin provoque une plaie de la peau : prélèvements sanguins, injections, petits actes superficiels de dermatologie, libération d’adhérence du prépuce ou des petites lèvres.

Même si certains médecins en doutent encore, les études montrent que les patchs d’Emla® sont plus efficaces qu’un patch placebo. Il est donc justifié, même pour une simple vaccination, de demander au médecin de prescrire un patch ou de la crème Emla® à appliquer une heure avant la consultation. L’absence de douleur évitera à l’enfant d’avoir peur lors des vaccinations ultérieures.

Il n’est pas interdit non plus, lorsqu’une famille envisage une circoncision rituelle (non médicale), d’utiliser la crème Emla pour éviter la douleur au nourrisson et de demander à son médecin de lui en prescrire.

L’injection d’un anesthésique local (lidocaïne tamponnée à 1 %, p. 444) doit être utilisée pour les soins plus importants : sutures, retrait de verrue ou traitement d’un paraphimosis provoqué par un « décalottage » incongru.

Ne décalottez pas le prépuce des petits garçons et ne laissez pas les médecins y toucher !

Un certain nombre de médecins (pédiatres ou généralistes) recommandent encore aux mamans de garçons nouveau-nés ou nourrissons (et parfois plus âgés) de décalotter leur prépuce périodiquement. Cette manœuvre serait destinée à « élargir » le prépuce pour permettre « de bonnes érections » à l’âge adulte. D’autres invoquent « l’hygiène ».

Or, cette pratique n’a aucun fondement scientifique. D’une part, le prépuce est autonettoyant, et il n’est pas recommandé de tirer dessus pour savonner le bout du pénis (ce qui est à peu près aussi utile que se mettre du savon dans les yeux). D’autre part, le prépuce s’allonge et se dilate, comme le reste du pénis, à l’adolescence, et se décalotte ensuite facilement sans l’aide de personne (à part celle de son propriétaire).

Ainsi, dans la plupart des pays industrialisés, le décalottage n’est non seulement plus recommandé, mais fortement déconseillé, car il est traumatisant : décalotter le prépuce d’un enfant prépubère est douloureux parce qu’à cet âge il n’est pas fait pour ça !

Le décalottage de force expose de plus à une complication très douloureuse pour l’enfant et angoissante pour les parents : le paraphimosis, qui n’est rien d’autre que l’« étranglement » du bout du pénis par le prépuce rétracté !

Certains médecins français semblent toujours ignorer ces notions, car il arrive encore que des pédiatres ou des généralistes pratiquent ce geste et le conseillent aux mamans.

Rappelons que tout contact d’un organe sexuel non consenti peut être considéré par la loi comme une agression sexuelle, passible du tribunal correctionnel. A fortiori si celle-ci est commise sur un mineur.

Le Meopa ou mélange équimoléculaire d’oxygène et de protoxyde d’azote (Kalinox® ou Entonox®) peut être associé à la crème Emla® ou à l’injection de lidocaïne.

Il consiste à faire inhaler un mélange d’oxygène et de protoxyde d’azote (qu’on appelle aussi « gaz hilarant ») à l’aide d’un masque placé sur le visage.

Le gaz est inodore, incolore, il agit en trois minutes sur plusieurs types de récepteurs du système nerveux. En plus de son effet antalgique, il diminue l’anxiété, provoque une amnésie et une euphorie légères.

Il diminue le niveau de conscience, mais parents et soignantes peuvent continuer à parler à l’enfant. Il modifie parfois les perceptions auditives et visuelles et peut provoquer des fourmillements, une sensation de chaleur, de lourdeur et des effets indésirables (excitation ou malaise) qui disparaissent en quelques minutes.

Le Meopa n’est pas une anesthésie, mais une analgésie superficielle. On peut l’employer pour tous les soins qui durent moins de trente minutes et provoquent une douleur légère à modérée : soins de pansements, ponction lombaire, ponction de moelle osseuse, petites interventions chirurgicales, biopsie (prélèvement), endoscopie (vessie), voire pour des gestes plus bénins (injections, vaccins) chez les enfants très anxieux ou les enfants handicapés.

Il existe certaines contre-indications évidentes : une intensité douloureuse trop élevée, le refus de l’enfant, des troubles de la conscience. Et cette méthode a ses limites : elle est plus efficace après l’âge de 4 ans, et malheureusement inefficace dans 10 à 30 % des cas.

L’EMLA et le Meopa semblent avoir un effet similaire sur la douleur et l’association Meopa+EMLA est plus efficace que chacune des deux utilisée seule.

Pour une prise de sang, l’Anaes recommande d’utiliser l’EMLA chez tous les enfants de moins de 11 ans et même au-delà de 11 ans s’ils le souhaitent. Lorsque l’enfant a peur des aiguilles ou des piqûres, l’Anaes conseille d’utiliser l’association EMLA+Meopa.

En cas d’échec du Meopa, la kétamine à faibles doses (voir p. 458) peut être utilisée chez l’enfant de plus d’un an.

Les méthodes non médicamenteuses de la prévention de la douleur : méthodes cognitivo-comportementales et psycho-corporelles :

• Le jeu, la distraction avec ou sans support, passive (musique, écran) ou active (marionnette, poupée), à débuter avant le soin par une personne disponible. Elle permet de diriger l’attention de l’enfant sur un autre endroit que la région du soin ; L’hypno-analgésie, qui va modifier l’état de vigilance, peut être employée à partir de 5 ans ;

• L’imagerie dirigée, la relaxation, la respiration contrôlée, la sophrologie ;

• Les massages, le toucher (qui s’appuient sur la théorie du portillon décrite p. 59) ;

• L’application de froid (qui dure plus longtemps que le chaud), seul ou combiné avec des vibrations ;

• Les stimulations multisensorielles (capter l’attention, paroles douces, massages, solutions sucrées sur la langue).

Prévention des douleurs induites par les soins chez les adultes3

Comme chez l’enfant, de nombreuses situations nécessitent des soins qui sont douloureux : les pansements après chirurgie, les soins d’escarre, d’ulcère, les soins aux brûlés, la rééducation…

L’anesthésie péridurale a été décrite p. 231. La prévention des douleurs induites en gynécologie a été abordée p. 209.

Tout comme pour l’enfant, les techniques de prévention de la douleur doivent être adaptées à chaque personne, elles ne doivent pas être imposées, mais décrites, expliquées et proposées à chacune

Aux patientes adultes, on peut proposer des techniques non médicamenteuses (relaxation, sophrologie ou hypnose) qui permettent de se détendre avant le geste.

Comme chez l’enfant, les anesthésiques locaux (patch ou crème Emla®, lidocaïne injectable) et le Meopa peuvent être employés.

Quand le médecin propose un médicament par voie générale (orale ou injectable), il est préférable qu’il choisisse des substances qui agissent vite et sont éliminées rapidement par l’organisme (fentanyl ou morphine – voir p. 407).

Le kétalar (Kétamine®– p. 458), qui permet une analgésie de surface, est une option supplémentaire.

Des techniques plus invasives (blocs anesthésiques) sont possibles en milieu hospitalier.

1. François Boureau, Les Douleurs induites, Institut UPSA de la douleur, 2005, téléchargeable en ligne à l’adresse : sofia.medicalistes.fr/spip/IMG/pdf/douleurs_induites-2.jpg.

2. Loi no 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

3. A. Coutaux, E. Collin, « Douleurs induites par les soins », in Douleurs et analgésie (2008) 21: 126–13.

IV

Les traitements non médicamenteux de la douleur

Pour soulager la douleur, il n’y a pas que les médicaments. Les traitements non médicamenteux dont l’efficacité est avérée appartiennent à trois catégories :

• Les techniques de neurostimulation ;

• La chirurgie ;

• Les approches psychologiques et cognitives.

Nous mentionnerons également les méthodes non scientifiques auxquelles certaines patientes font appel avec des résultats variables (yoga, médecine manuelle…).

Les techniques de neurostimulation

Comme nous l’avons vu dans la première partie (p. 59), le message douloureux ne « monte » pas nécessairement jusqu’au cerveau pour déclencher une douleur. Parfois, il est bloqué par un autre message (sensoriel, non douloureux). Il arrive aussi que le système nerveux central (tronc cérébral ou cerveau) envoie des stimuli descendants qui atténuent ou « modulent » le message douloureux.

Ces mécanismes naturels de « neuromodulation » peuvent être déclenchés en stimulant le système nerveux par des méthodes non invasives (en appliquant des stimuli sur la peau) ou invasives (en allant stimuler le système nerveux directement).

Les techniques non invasives de neuro-modulation

La stimulation électrique transcutanée ou « Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation » (TENS)

Qu’est-ce que c’est ?

À l’époque romaine, il était déjà suggéré d’utiliser le poisson- torpille ou la raie électrique pour traiter certaines douleurs (céphalées, accès de goutte) : le choc électrique calmait la douleur provoquée par la maladie. Cette méthode a été utilisée en Asie et en Europe jusqu’au XIXe siècle ; les premiers appareils d’électrothérapie sont apparus à la fin du XIXe siècle.

L’utilisation du TENS s’appuie sur la « théorie du portillon », développée par Melzack et Wall en 1970 (p. 59) : la stimulation des fibres de la sensibilité tactile bloque les messages nociceptifs – c’est ce qui se passe quand une maman frotte le front d’un enfant qui s’est cogné. La sensation de frottement « bloque » en partie la perception de la douleur par le cerveau.

La stimulation par TENS a deux effets :

• Elle bloque le message douloureux au niveau de la moelle épinière ;

• Elle renforce les contrôles « descendants », c’est-à-dire les mécanismes qui modulent la douleur.

Ces deux effets ont pour résultat de diminuer la perception de la douleur par la personne traitée.

Quand est-ce efficace ?

La neurostimulation externe par TENS a fait ses preuves pour soulager :

• Certaines douleurs aiguës : post-traumatiques (entorses, douleurs musculaires) et post-chirurgicales ;

• Certaines douleurs chroniques neuropathiques : zona (p. 171), névralgies (p. 294), douleur de membre « fantôme » (p. 266) ;

 Des douleurs chroniques non neurologiques : lombalgie (p. 253), lombo-sciatique (p. 296), arthrose (p. 273).

Comment utilise-t-on la TENS ?

L’appareil de stimulation TENS utilise une intensité et une fréquence que l’on peut faire varier, ce qui permet d’appliquer deux modes de stimulation :

• Stimulation « haute fréquence » (TENS « conventionnel » ou C-TENS), également appelée « gate control ». La stimulation provoque une sensation de fourmillements agréables et confortables dans le territoire où elle est appliquée. L’effet analgésique dure le temps de la stimulation.

• Stimulation discontinue (« burst », AL-TENS ; qu’on qualifie également de « acupuncture-like » ou « endorphinique »). Elle provoque de faibles secousses musculaires. L’analgésie est rapide, augmente durant la stimulation et persiste 2 à 6 heures après l’arrêt de la stimulation.

À quoi ressemble un appareil de TENS ?

L’appareil de TENS comporte un petit boîtier (le stimulateur) qu’on peut porter fixé à la taille au moyen d’une ceinture ; il est relié par des fils à des électrodes adhésives qu’on applique sur la peau. Il existe deux canaux, permettant éventuellement l’utilisation de deux paires d’électrodes.

Comment est-ce qu’on l’utilise ?

Lorsqu’une neurostimulation externe est envisagée, il faut d’abord réaliser une séance test, pour s’assurer de l’efficacité de la méthode. Au cours de cette séance, les professionnelles expliquent le fonctionnement de l’appareil à la personne traitée et déterminent avec elle les meilleurs paramètres de stimulation (emplacements des électrodes, fréquence et intensité du courant, durée et rythme de stimulation). Cette séance peut être conduite par les soignantes d’un centre de la douleur (infirmierère et médecin), mais aussi en dehors d’une structure par un médecin (généraliste ou spécialiste) titulaire d’un diplôme : Capacité dʼévaluation et de traitement de la douleur (réservée aux médecins) ou DU de prise en charge de la douleur (ouvert à toutes les professionnelles de santé.)

La séance test permet d’apprendre à se servir de l’appareil, à faire les réglages, à poser les électrodes après avoir choisi l’emplacement idéal. En fonction du type et du mécanisme de la douleur, les électrodes peuvent être mises en place au niveau de la localisation douloureuse ou à distance. En cas de lésion nerveuse, elles seront placées au-dessus (en amont) de la lésion : par exemple, pour une douleur sciatique ressentie à l’arrière de la jambe, on place les électrodes derrière le genou.

La première séance permet aussi de tester l’efficacité de la stimulation : c’est la personne traitée qui évalue l’action sur la douleur. On considère qu’une séance test est positive si elle entraîne une diminution d’au moins 50 % de la douleur. Mais une séance négative ne signifie pas que la méthode est inefficace : elle invite cependant à revoir la zone où l’on pose les électrodes et le type de stimulation choisi (C-TENS ou AL-TENS).

Ensuite, soignantes et patiente déterminent la durée et la fréquence des séances à venir.

L’appareil de neurostimulation est prescrit en location pour 6 mois, avec évaluation de suivi à 1, 2, 3 et 6 mois après la prescription initiale.

Si l’efficacité de la stimulation se prolonge, l’appareil peut alors être prescrit pour l’achat (remboursé en partie par les caisses d’assurance maladie et les mutuelles). Tous les 6 mois, médecin et patiente réévaluent la méthode et son efficacité.

Quand la TENS est-elle le plus efficace ?

Quand la douleur est modérée et quand la topographie de la douleur et les troubles de la sensibilité (allodynie, hypoesthésie) sont relativement limités. La réussite dépend aussi beaucoup de la manière dont la personne adhère à la technique. Quand la douleur est intense, sa topographie étendue et les troubles de la sensibilité importants, les résultats sont moins bons.

Quand la TENS est-elle contre-indiquée ?

La neurostimulation est contre-indiquée :

• chez les personnes porteuses d’un dispositif médical implanté actif (pacemaker, défibrillateur implanté, stimulation médullaire) ;

• au niveau du cou et des carotides ;

• en cas d’obstruction veineuse (phlébite) ou artérielle.

La TENS peut être utilisée pendant la grossesse, à condition d’éviter la région abdominale, car les stimulations peuvent entraîner des contractions de l’utérus.

La rTMS – stimulation magnétique transcrânienne répétitive (« repetitive Transcranial Magnetic Stimulation »)

De quoi s’agit-il ?

C’est une méthode non invasive de traitement de la douleur par modulation de l’activité cérébrale au moyen d’un champ magnétique.

Une bobine en forme de 8 est placée près du crâne. Elle produit un champ magnétique qui stimule les neurones du cortex à intervalles réguliers (d’où le terme de « répétitive »). Le processus est indolore.

Quand peut-on l’utiliser ?

La rTMS est utilisée pour traiter la dépression, mais on l’utilise aussi pour traiter la douleur : la stimulation répétée entraîne une modulation par « inhibition descendante » (p. 60) qui diminue la perception du message douloureux. On peut utiliser la rTMS chez les personnes souffrant de douleurs chroniques neuropathiques. Elle permet de diminuer l’intensité de la douleur d’un tiers chez 50 % environ des patientes ; de moitié chez environ 30 %. Elle est également utilisée pour les douleurs du syndrome fibromyalgique (p. 327), avec des résultats voisins. D’autres utilisations sont à l’étude.

Quand ne peut-on pas l’utiliser ?

La rTMS est contre-indiquée pour les personnes ayant des antécédents d’épilepsie (convulsions) et pour celles qui portent des objets métalliques ou magnétiques intra-crâniens ou un pace-maker.

Comment se passent les séances de rTMS ?

Avant de débuter la rTMS, la personne doit passer une IRM cérébrale. L’image de son cerveau est enregistrée dans l’ordinateur. Le jour de la séance, la personne est installée dans un fauteuil au calme. Le soignant, à l’aide des images recueillies lors de l’IRM, localise la zone du cortex qu’il doit stimuler. Chaque séance consiste à stimuler le cortex par périodes de 10 secondes (soit 100 impulsions) avec une pause de 20 à 50 secondes entre les stimulations. Le tout dure environ trente minutes.

Les séances durent plusieurs semaines. Il existe différents protocoles, par exemple : une séance quotidienne pendant 5 jours la première semaine, puis 1 séance par semaine pendant 4 semaines, puis 1 séance toutes les 3 à 4 semaines. La régularité de ces séances tous les mois contribue à la durée et à l’importance de l’effet antalgique. L’efficacité de la rTMS est évaluée régulièrement à la fin de chaque séance et entre deux séances.

La stimulation électrique transcrânienne (« transcranial Direct Current Stimulation » – tDCS)

Cette méthode nécessite la pose de deux électrodes sur la peau du crâne. L’intensité de la stimulation est faible. Plusieurs études montrent une efficacité antalgique un peu supérieure au placebo. C’est donc insuffisant pour proposer la tDCS dans le traitement des douleurs neuropathiques.

La radiochirurgie stéréotaxique au « gamma-knife »

Ce n’est pas de la chirurgie, mais de la radiothérapie via une sorte de « canon à rayons » (le « gamma-knife »). Elle est utilisée pour traiter des tumeurs cancéreuses, mais aussi pour traiter la névralgie du trijumeau (p. 165) rebelle aux traitements médicaux, ou lorsque le patient ne les tolère pas. Elle consiste à irradier une zone très précise où passe le nerf trijumeau après l’avoir localisé au moyen d’une IRM. L’intervention a lieu sous anesthésie locale, elle dure environ 45 minutes et nécessite une hospitalisation de 48 heures. Les résultats sont bons, mais il faut parfois attendre 1 à 2 mois avant que l’amélioration soit nette.

Les techniques de stimulation neurochirurgicales

Quand les traitements (médicamenteux ou non) déjà cités ne sont pas suffisamment efficaces et ne permettent pas une baisse du niveau de la douleur satisfaisante pour la personne, il est possible, via une intervention chirurgicale, d’implanter des électrodes directement sur les zones d’où naît (ou par lesquelles passe) le message douloureux.

La neurostimulation médullaire (NSM)

Qu’est-ce que c’est ?

Elle consiste à stimuler, par l’intermédiaire d’électrodes implantées, la région postérieure de la moelle épinière (les « cordons postérieurs »), où transitent les fibres de la sensibilité tactile (voir p. 60). Cette technique est proposée aux personnes souffrant de douleurs chroniques de mécanisme neuropathique périphériques, mal ou insuffisamment soulagées après 6 à 12 mois de traitement médicamenteux.

La stimulation médullaire agit en inhibant les fibres C (théorie du portillon, p. 59) et en stimulant les contrôles inhibiteurs descendants.

Le matériel est composé :

• D’une mini-électrode qui sera placée dans l’espace épidural postérieur (entre l’os de la vertèbre et la dure-mère, enveloppe extérieure de la moelle épinière) ;

• D’un neurostimulateur (avec pile au lithium) généralement placé dans l’abdomen ou dans la fesse et qui ressemble à un pacemaker ;

• D’un fil placé en sous-cutané qui relie la pile à l’électrode ;

• D’un boîtier extérieur qui permet de modifier les réglages.

Quand peut-on y avoir recours ?

La NSM est proposée pour les douleurs neuropathiques persistantes et rebelles aux traitements médicamenteux. Par exemple, les douleurs radiculaires (sciatique ou névralgie cervico-brachiale) qui persistent après le traitement chirurgical (d’une hernie discale).

La NSM est aussi proposée pour soulager la douleur de lésions post-traumatiques, post-chirurgicales, la douleur secondaire à un zona (p. 171) ou à un diabète ; et pour soulager les personnes souffrant d’un syndrome douloureux régional complexe persistant (SDRC ou algoneurodystrophie, p. 316), après échec des autres traitements.

Enfin, certaines études ont montré que la NSM pouvait être utilisée chez les personnes qui continuent à avoir des douleurs radiculaires après une chirurgie lombaire (« Failed Back Surgery Syndrome » ou syndrome des échecs de la chirurgie du dos).

Quelles sont les conditions pour bénéficier d’une NSM ?

Le recours à la NSM nécessite une évaluation clinique et psychologique suivie par une délibération collégiale et pluridisciplinaire (algologue, neurologue, neurochirurgienne, anesthésiste, psychiatre, rhumatologue). Il faut d’abord s’être assuré que la moelle est en bon état, au moyen d’examens spécialisés. La personne qui en fait la demande doit accepter la pose de la sonde et du boîtier.

Lorsque l’équipe pluridisciplinaire soutient la demande de NSM, la personne reçoit de l’équipe douleur (algologue, infirmierère, anesthésiste ou chirurgien, psychologue et/ou psychiatre) des informations détaillées sur la technique et la mise en place de l’appareillage.

La personne candidate à une NSM doit être clairement informée des objectifs et des incidents ou complications possibles : l’intensité de la douleur peut diminuer, sans disparaître complètement ; l’intervention fait courir le risque d’infection nécessitant le retrait de l’appareillage ; la sonde peut se déplacer ; le matériel peut tomber en panne et justifier une nouvelle intervention.

Une rencontre est organisée avec d’autres patientes déjà implantées, qui partagent leur expérience, leur vécu de l’acte technique et des effets positifs ou négatifs sur la douleur après intervention, ainsi que des effets indésirables.

L’implantation elle-même se déroule en deux étapes : pose temporaire de la sonde et du stimulateur avec phase de test d’environ une semaine ; puis pose définitive du stimulateur et de la sonde si le test est positif ou retrait de la sonde s’il ne l’est pas.

Lors de la pose, sous anesthésie locale et contrôle radioscopique au bloc opératoire, la personne est consciente, ce qui permet au médecin de bien positionner la sonde, en lui demandant si les fourmillements provoqués par le stimulateur recouvrent bien toute la zone douloureuse. Lorsqu’elle est correctement positionnée, l’électrode est fixée puis reliée à un neuro-stimulateur externe. On fait ensuite les différents réglages nécessaires : intensité du courant, durée et fréquence de l’impulsion électrique. On peut ainsi enregistrer plusieurs types de programmes.

La personne teste ensuite l’appareil à son domicile et revoit l’équipe régulièrement pour le contrôle de la cicatrice d’intervention et de la sonde, pour évaluer la douleur et modifier les réglages, si besoin.

Au bout d’une semaine, si la douleur a diminué de moitié et si la qualité de vie (sommeil, humeur, activités physiques) de l’opérée s’est améliorée, le test est considéré comme positif. Le chirurgien procède alors à l’implantation sous anesthésie générale des différents éléments de stimulation sous la peau de l’abdomen ou dans la fesse.

Lorsque toutes les conditions sont favorables (c’est ce qui justifie la délibération collégiale), des personnes qui se trouvaient auparavant en échec thérapeutique peuvent ainsi être grandement améliorées.

La stimulation du cortex moteur

Elle consiste à implanter des électrodes épidurales sur la zone motrice du cerveau à l’aide d’une IRM. Cette méthode est employée pour soulager des douleurs neuropathiques centrales, apparues après un accident vasculaire touchant le thalamus. C’est une intervention rare.

Les interventions chirurgicales et neurochirurgicales

Plusieurs interventions chirurgicales sont plus ou moins couramment employées pour traiter des syndromes douloureux.

La chirurgie de décompression

Elle consiste à libérer un nerf des os ou des tissus environnants lorsque ceux-ci le compriment ; par exemple : décompression du nerf médian au poignet lors d’un syndrome du canal carpien (p. 304) ; décompression de la moelle épinière par un canal lombaire rétréci ou rendu étroit par de l’arthose (p. 313) ou encore décompression d’une racine lombaire ou cervicale lors d’une hernie discale (p. 255).

D’autres techniques sont moins souvent utilisées :

La drézotomie consiste à sectionner par microchirurgie des fibres sensitives dans la moelle. On la pratique lorsqu’il y a eu arrachement du plexus brachial (voir p. 311) et que celui-ci provoque des douleurs très intenses.

La section de la partie antérolatérale de la moelle est parfois proposée à des personnes souffrant de douleurs cancéreuses localisées intenses qui ne sont plus calmées par les opioïdes.

La neurolyse percutanée du ganglion de Gasser et la microcompression du ganglion de Gasser par ballonnet sont des techniques autrefois utilisées pour traiter la névralgie du nerf trijumeau (p. 165), lorsque les traitements médicamenteux sont inefficaces. Elles peuvent être remplacées par la radiochirurgie stéréotaxique avec « gamma-knife » (p. 465).

L’anesthésie loco-régionale du système nerveux

L’un des moyens les plus simples de faire cesser la douleur consiste à injecter un anesthésique autour de la zone lésée (qui produit le message douloureux) ou sur le trajet des nerfs qui transmettent le message. C’est cette méthode qu’on emploie, par exemple, pour insensibiliser la main blessée d’une accidentée avant de la recoudre. Mais elle peut aussi être utilisée pour atténuer les douleurs chroniques.

Les injections intra-thécales ou intra-ventriculaires

Elles sont utilisées pour le traitement des douleurs chroniques irréductibles cancéreuses et les douleurs neuropathiques chroniques réfractaires non cancéreuses. C’est une technique délicate, qui consiste à injecter des antalgiques dans le liquide céphalorachidien (liquide dans lequel baigne tout le système nerveux), à proximité des zones qui transmettent les messages nociceptifs.

Les produits injectés peuvent être :

• De la morphine pour les douleurs nociceptives. L’injection intra-thécale (près de la moelle épinière) permet de diminuer les doses et de limiter les effets indésirables de la morphine prise par la bouche ;

• Des anesthésiques locaux (ropivacaïne) pour des douleurs nociceptives et neuropathiques ;

• Du ziconotide, antalgique très puissant, utilisable uniquement par voie intra-thécale, pour des douleurs nociceptives et neuropathiques.

De nombreuses autres techniques sont possibles pour traiter la douleur chronique. Les recommandations du bon usage de ces techniques sont reprises dans un document établi par la SFETD et la SFAR (Société française d’anesthésie et réanimation) et sont accessibles aux professionnelles de santé.

Les traitements physiques : rééducation, kinésithérapie et physiothérapie

Les techniques rééducatives sont une étape importante de la prise en charge des douleurs aiguës et chroniques. Elles varient avec la maladie ou l’affection responsable des symptômes douloureux. La rééducation a pour but d’améliorer les mouvements restreints par la douleur et la qualité de vie de la personne en lui permettant de refaire les gestes de la vie quotidienne de manière aussi confortable que possible.

À la suite d’une fracture, d’une entorse, d’un lumbago, la rééducation est un complément indispensable des autres traitements (antalgiques, repos, immobilisation, attelle). Elle permet d’éviter l’enraidissement et les contractures qui affectent les tendons ou les muscles d’une personne immobilisée et qui peuvent être, en eux-mêmes, responsables de douleurs.

L’immobilité entretient la douleur

On a longtemps pensé que, en présence d’une pathologie douloureuse, il fallait protéger la zone douloureuse et éviter les mouvements. Par exemple, le repos était conseillé en cas de lombalgie aiguë (p. 254), mais aussi chez les personnes ayant des lombalgies chroniques (p. 258). Aujourd’hui, on sait que l’immobilité a tendance au contraire à entretenir la douleur. Il est facile de le comprendre : quand le cerveau est « occupé » (par une activité intellectuelle ou par une activité physique), les messages douloureux ne « passent » plus aussi facilement – et sont donc moins bien perçus et ressentis. L’activité permet de plus d’éviter l’enraidissement et les phénomènes de déconditionnement (voir p. 259).

Les personnes qui ont mal sont donc vivement encouragées à reprendre leurs activités dès que possible, même si elles sont inconfortables et ralenties. La rééducation les aide à le faire, elle fait partie d’une prise en charge globale de la personne douloureuse.

La rééducation commence après une évaluation articulaire, musculaire, neurologique et un bilan de la douleur. Le/la kinésithérapeute fixe avec la personne les objectifs poursuivis, de manière progressive et adaptée. Il ou elle doit la rassurer, lui envoyer des messages positifs pour l’encourager malgré la difficulté. La rééducation recourt à des techniques de détente musculaire pour chaque membre ou articulation, et de relâchement musculaire général. Elle a recours aux massages, à la relaxation en travaillant sur la respiration et à des techniques de physiothérapie : aux infrarouges, à l’électrothérapie, parfois à l’alternance de bains chauds et de froid (bains écossais), par exemple pour le traitement du syndrome douloureux régional complexe (p. 316).

Au début, il est important que la rééducation n’augmente pas les douleurs ; les exercices se font de manière dite « passive » : c’est le/la kiné qui fait bouger le bras, la jambe, le genou, quand la douleur empêche tout mouvement.

Dès que possible, la rééducation devient active en invitant la personne à réaliser elle-même le geste ou le mouvement demandé.

Lorsque c’est possible, la kinésithérapie est faite en piscine chauffée, car la chaleur de l’eau permet une meilleure détente musculaire et diminue les douleurs dues aux mouvements.

Les personnes souffrant d’arthrose, tout particulièrement celles qui sont en surpoids, sont vivement encouragées à aller à la piscine, pas nécessairement pour nager, mais pour « bouger » dans l’eau, ce qui est beaucoup plus facile.

En plus de la rééducation, la personne doit s’astreindre à effectuer chaque jour des gestes et des exercices indiqués par le ou la kinésithérapeute, pour entretenir la souplesse des muscles et éviter des contractures qui feraient réapparaître les douleurs.

Dans le cadre des pathologies douloureuses chroniques (lombalgie, fibromyalgie), il est important de comprendre l’importance du mouvement, l’inactivité étant facteur de douleurs.

Aussi, il ne faut pas se limiter au cadre des séances de rééducation et à la kinésithérapie prescrites. Des gestes et des mouvements indiqués par le kinésithérapeute aident au contrôle de la douleur et la pratique de ces auto-exercices doit être régulière, quotidienne : étirements, assouplissement, activités physiques douces, puis augmentée progressivement (marche, piscine, gymnastique). Ces exercices permettent d’éviter le déconditionnement physique (enraidissement, contractures), qui aggrave la douleur (voir p. 259).

L’accompagnement psychologique

Quand on souffre physiquement, il est parfois difficile de faire le lien entre la douleur (un symptôme physique) et les difficultés personnelles, familiales, professionnelles en cours ou passées qui, elles, se traduisent par de l’anxiété, du stress, de la dépression (symptômes psychiques). Or les uns et les autres interagissent, souvenez-vous : « Tout ce qui se passe dans le cerveau peut agir (en bien ou en mal) sur la douleur, et la douleur “colore” tout ce qui se passe dans le cerveau. »

De sorte que la prise en charge de la douleur chronique ne peut être assurée par une seule soignante. Ses multiples dimensions – physique, psychologique, affective et émotionnelle – justifient une approche globale par plusieurs professionnelles.

L’accompagnement psychologique des personnes souffrant de douleurs chroniques n’est pas uniquement du ressort du psychiatre ou du psychologue. Toues les soignantes devraient y participer. En effet, comme nous l’avons déjà dit, « le premier médicament, c’est le ou la soignante même ».

La douleur est souvent difficile à supporter. Elle l’est encore plus quand celles ou ceux qui sont censés nous soulager nous parlent avec froideur, dureté, ou nous traitent de haut.

L’attitude des soignantes est donc l’un des premiers éléments de soulagement.

Quand on souffre d’une douleur aiguë (une fracture, une appendicite), le soulagement peut être rapide : les antalgiques et une intervention régleront le problème assez vite. En revanche, le parcours d’une personne qui souffre de douleur chronique est souvent long et difficile. La douleur est présente en permanence, elle n’est pas ou est mal soulagée, et elle teinte toute la vie affective, émotionnelle et morale.

Cette dimension doit être prise en compte et respectée par les soignantes, quels que soient leur profession ou leur champ de compétence. L’écoute, le soutien moral, les encouragements ne sont ni superflus, ni inutiles, ni « un luxe » : ils contribuent activement au soin et doivent faire partie des comportements de toutes les soignantes.

Les questions que posent les personnes qui ont mal

Les personnes qui souffrent de douleurs chroniques se posent de nombreuses questions parfaitement légitimes : « Pourquoi j’ai mal lorsque je fais des efforts ? », « Qu’est-ce que je peux faire contre le stress ? », « Que dois-je faire, me reposer ou avoir des activités ? », « Quels mouvements dois-je faire, quels mouvements dois-je éviter ? », « Comment faire pour reprendre des activités de loisir du sport ? » ou encore « Mais alors, les médicaments, finalement ça sert à quoi ? ».

Ces questions, une soignante unique ne peut pas y répondre : pour soigner la douleur chronique, il faut s’y mettre à plusieurs : le médecin, le chirurgien, le kinésithérapeute s’occupent du corps – c’est leur domaine. Il est tout aussi nécessaire qu’une professionnelle s’occupe des émotions et aide la personne souffrant de douleur chronique à répondre aux questions qui l’assaillent inévitablement.

Prenons l’exemple d’un patient lombalgique souffrant depuis plusieurs années. Les questions qui le préoccupent sont multiples :

« Qu’est-ce que j’ai ? »

Cette question exprime l’inquiétude de la personne sur la nature de son mal, sa gravité, les conséquences sur sa vie à court ou à moyen terme. Elle peut avoir peur de rester paralysée, d’avoir une maladie grave. Le/la psychothérapeute aura pour mission de l’aider à faire le tri entre toutes les inquiétudes – en particulier celles qui ne sont pas fondées, ou qui proviennent de croyances erronées (par exemple : peur de la paralysie, peur du cancer) – et de valider la douleur en replaçant celle-ci et sa signification dans l’histoire de la personne.

« Pourquoi ai-je toujours mal ? »

L’une des clés du traitement de la douleur chronique réside dans le « décortiquage » du cercle vicieux de la douleur : douleur → stress → contractures musculaires → douleur → immobilité et peur d’avoir mal → démoralisation → insomnie et ainsi de suite. Ce cercle vicieux peut être « mis à plat » par la personne qui souffre et réexaminé régulièrement.

« Pourquoi est-ce que je ne supporte plus rien ni personne ? »

La douleur enferme et modifie la relation aux autres. Ne penser qu’à la douleur fait naître des difficultés relationnelles avec l’entourage, qui ne reconnaît pas toujours la douleur ou qui, tout simplement, ne peut pas la ressentir comme la personne qui souffre.

La psychothérapie permet de renouer la communication entre la personne qui souffre et sa famille, donne la possibilité à chacune de s’exprimer et de trouver des solutions aux difficultés rencontrées.

« Est-ce que je pourrai faire ce que je faisais avant ? »

Ne plus pouvoir faire ce que l’on pouvait ou aimait faire avant de souffrir, c’est devoir faire le deuil de son état passé. Souvent la vie familiale ou professionnelle en est profondément perturbée, et la personne, très abattue. La psychothérapie aide la personne à se resituer dans le présent et à accepter que « tout ne sera peut-être plus comme avant », mais que la vie continuera d’une autre façon, qui sera elle aussi source de satisfaction. Le soutien permet d’aider la personne à redéfinir ses objectifs, en soulignant ce qui est réalisable, et en l’encourageant.

L’objectif « zéro douleur » n’est souvent pas envisageable. Mais le handicap lié à la douleur peut être surmonté, les activités physiques et professionnelles peuvent être reprises et il est possible d’apprendre à vivre avec une perception de la douleur différente. Un objectif réaliste consiste en particulier à se donner des projets à court terme (réalisables tout de suite) et non de dire « Je ferai ça quand je n’aurai plus mal », ce qui est paralysant. Pensez aux coureurs de marathon : avant d’envisager de parcourir quarante kilomètres, il leur faut se préparer sur des distances plus courtes et les augmenter progressivement. Il en va de même pour la personne qui veut retrouver une mobilité.

Psychothérapie et plasticité du système nerveux

Le système nerveux étant un organe vivant, il peut être modifié de manière durable par tout ce qui agit sur lui. Nous l’observons chaque jour : pour apprendre à faire un geste parfaitement, nous le reproduisons sans cesse. Cette répétition « façonne » les neurones et leurs connexions jusqu’à ce que le geste devienne non seulement efficace, mais soit mémorisé de manière durable. Quand on a appris à marcher, nager ou faire du vélo, on sait le faire toute sa vie – tant que notre système nerveux est en bonne santé.

La douleur chronique est le résultat d’un dysfonctionnement ou d’un mauvais fonctionnement du système nerveux à la suite d’un traumatisme ou d’une maladie. Cette déformation peut être inversée, au moins en partie, par des processus qui « refaçonnent » la perception de la douleur.

La distraction (regarder un film, lire un livre) a un effet antalgique. Le simple fait de « s’occuper l’esprit » atténue la douleur. La distraction via un stimulus physique est également utilisée par des méthodes comme la stimulation transcutanée (voir p. 460). Plus elle est immersive, plus elle est efficace.

Récemment, des chercheurs ont ainsi immergé des patientes souffrant de douleurs aiguës ou chroniques dans des environnements de réalité virtuelle (via un casque ou des lunettes spéciales) et montré que celles-ci avaient également un effet d’atténuation de la douleur.

Les approches psychothérapeutiques qui ont montré leur efficacité sur la douleur chronique sont nombreuses : hypnose (voir plus bas), techniques cognitivo-comportementales (TCC), relaxation, sophrologie, thérapie analytique. Une interaction régulière avec une psychothérapeute met en œuvre un processus de réflexion continu (pendant, mais aussi entre les séances) et aide la personne à se focaliser sur autre chose que la douleur – et donc à s’en « déconnecter ». Un article de synthèse récent1 rapportait que les TTC ont un effet bénéfique démontré sur la douleur provoquée par le syndrome de l’intestin irritable. Des résultats similaires ont été obtenus par des patientes atteints de fibromyalgie et d’autres douleurs chroniques. Le même article rapporte que les TCC sont encore plus efficaces lorsqu’elles sont associées à d’autres activités : tenue d’un journal, techniques de relaxation, séances de yoga ou de méditation. L’exercice physique, nous l’avons dit à plusieurs reprises, est également très utile pour lutter contre la douleur. Mais tout le monde n’aime pas l’activité physique, et ses effets ne sont pas absolus ; il semble que celle-ci bénéficie surtout aux personnes qui en tirent du plaisir. Autrement dit : une personne déjà sportive tirera de meilleurs bénéfices de son activité physique pour lutter contre sa douleur chronique qu’une personne qui n’a aucun plaisir à « se bouger ».

La rééducation sensitive de la douleur neuropathique

Au CHU de Fribourg (Suisse), le Centre de rééducation sensitive dirigé par Claude Spicher anime une unité de rééducation de la douleur neuropathique pratiquée par des kinésithérapeutes et des ergothérapeutes. Leur technique, solidement ancrée dans les connaissances actuelles en neurologie, consiste d’abord à identifier le ou les nerfs qui souffrent en « cartographiant » précisément les zones au niveau desquelles la personne éprouve des sensations de brûlure, de chaleur, de froid douloureux. Ensuite, par diverses techniques (essentiellement via le toucher), grâce à la capacité d’apprentissage du système nerveux somatosensoriel (ce qu’on appelle « plasticité neuronale adaptative »), le thérapeute pratique une rééducation des voies sensitives afin de diminuer l’allodynie (hypersensibilité douloureuse) et de « reprogrammer » les voies neurologiques où siège la douleur neuropathique.

Le Centre de rééducation sensitive de Fribourg a créé un réseau, Neuropain2, et forme des rééducateurs de la douleur dans plusieurs pays du monde.

L’hypnose ou techniques d’activation de la conscience (TAC)

Ce chapitre est co-écrit avec le Dr Vianney Perrin, médecin généraliste en soins palliatifs, qui assure une consultation de TAC à l’hôpital de Bourg-en-Bresse et en cabinet de ville depuis 2012. Aux côtés des Drs Jean Becchio, Bruno Suarez et Sylvain Pourchet, il est le co-auteur d’un ouvrage grand public intitulé « Osez les TAC pour activer votre santé », qui devrait être publié à la fin de l’année 2019.

L’hypnose telle qu’on la pratique aujourd’hui en médecine n’est pas celle des salles de spectacle et des champs de foire. Elle ne consiste pas à pratiquer des « tours de passe-passe » devant les yeux d’une personne qu’on veut endormir. On parle d’ailleurs de moins en moins d’hypnose, mais de « techniques d’activation de l’attention et de la conscience » (TAC).

Ces techniques utilisent les connaissances actuelles sur les circuits de la douleur que nous avons évoquées tout au long de ce livre et en particulier celle-ci : le cerveau qui produit la douleur est aussi le principal outil pour l’atténuer, la rendre tolérable et parfois la faire disparaître. Les TAC ont pour principe d’enseigner à la personne qui souffre comment utiliser ses ressources et ses émotions pour contrer la douleur.

La douleur en elle-même focalise notre attention sur la zone de souffrance. Les TAC ont pour but de détourner l’attention de la douleur, tout comme cela se produit spontanément dans diverses circonstances de la vie qui permettent de ne plus se focaliser sur la douleur : regarder un film, écouter de la musique, passer un moment agréable avec sa famille, un ami, etc.

L’hypnose est un outil naturel de détournement de l’attention que nous utilisons automatiquement depuis toujours. Conduire notre véhicule en pensant à autre chose et s’étonner en arrivant d’être « déjà à destination », trouver un beau film très court, être absorbé dans un roman troublant… C’est aussi un outil que nous pouvons apprendre à déclencher volontairement quand nous en avons besoin. Pour soulager une douleur, réussir un examen, être efficace au bon moment dans une compétition, diminuer notre anxiété, profiter d’une dégustation même en étant fatigué…

Pour cela, une praticienne apprend à la personne comment utiliser ses propres ressources – c’est-à-dire ses souvenirs, son imagination, ses passions et ses expertises. Pendant les séances, la personne est accompagnée et le/la professionnelle utilise, lors de la phase thérapeutique, des suggestions (qui peuvent être refusées ou acceptées par le patient) et des métaphores créées en les adaptant à l’objectif que le patient avait fixé avant la séance.

Les TAC se font les yeux fermés, dans une position qui empêche la relaxation, et utilisent comme cible de l’attention un projet, un souvenir actif, une situation. L’équilibre du corps dans ce souvenir est primordial. L’appel aux autres sens est très important. Et c’est toujours la personne qui fait le travail.

Rappelez-vous l’histoire du jeune médecin racontée p. 68. En prenant les médicaments que son père lui donnait autrefois, il a effectué un travail : celui d’aller chercher dans sa mémoire un événement important (l’attitude de son père) et des gestes (la prise des comprimés) qui avaient plus d’une fois soulagé son mal de gorge. En les évoquant, il a, comme Proust et sa madeleine, eut la sensation de revivre ce moment. Ce faisant, il a porté son attention sur un souvenir contenant des émotions, son inquiétude s’est envolée et son mal de gorge a disparu.

C’est ce type de travail que les TAC invitent à faire. En dehors des séances, la personne peut utiliser une partie de ce qu’elle y a appris.

• Les TAC sont une méthode très intéressante pour les personnes qui souffrent de douleurs chroniques ;

• Elles agissent sur l’origine même de la douleur : le cerveau, à partir des connaissances acquises à son sujet et avec des outils simples (communication verbale et non verbale) ;

• Leur apprentissage est rapide et, une fois les techniques acquises, la personne peut les utiliser seule, quand elle le désire ou en a besoin ;

• Elles ne coûtent plus rien une fois que le patient a été formé ;

• Elles n’ont pas d’effets indésirables comme en ont les médicaments…

Les TAC peuvent être efficaces chez tout individu qui en a besoin à la seule condition que la personne accepte d’essayer et se sente totalement libre de tout ce qui peut apparaître comme contraignant pour la personne soignée. Dans certains cas, les TAC viennent compléter une prise en charge classique ; parfois, elles prennent le premier plan car elles sont très efficaces. Contrairement à ce que l’on pense souvent, les TAC sont également utilisables chez des personnes ayant des troubles psychiatriques (psychose, en particulier), sous la condition que ce soit en dehors d’une période aigüe et que leur psychiatre donne son accord. Il est parfaitement possible, par exemple, de réduire la luxation d’épaule d’une personne schizophrène sous hypnose ou TAC. Cela évite d’avoir à lui administrer des substances psychotropes.

Deux histoires de patientes et d’hypnose racontées par le Dr Perrin

« Il est charpentier. Il y a deux ans, une chute a brisé sa jambe. Malgré tous les soins prodigués, l’amputation a été nécessaire. Depuis, le moignon semble habillé d’oursins. Sa cheville absente est broyée jour et nuit dans un étau en métal. Son avant-pied fantôme est écrasé par le poids d’un camion qui se serait garé dessus. Il ne sort plus. Ne travaille plus. N’y croit plus. Son algologue lui a conseillé de se présenter à la consultation. Il viendra trois fois. Le jour de la deuxième rencontre, il trouve que la douleur du moignon est identique, mais celles éprouvées à la cheville et à l’avant-pied sont respectivement soulagées à 90 et 70 %. Son épouse est présente. Elle pleure un peu et raconte en souriant que ce matin ils ont pu aller faire des courses en ville ensemble. Lui ne parle pas et souhaite apprendre une technique pour apaiser son moignon. Lors de la troisième visite, il m’apprend qu’il s’est créé une méthode plus efficace à partir des deux séances qu’il avait apprises avec moi. Quelques semaines après, la douleur est toujours présente quand la prothèse est en place. Il ne parle plus de la zone en dessous du moignon, moi non plus. Le prothésiste souhaite qu’il revoie le chirurgien et un nouveau geste est décidé, car une zone osseuse empêche l’appareillage. Il m’appelle quelque temps après pour m’informer que la chirurgie a été une réussite : il marche beaucoup et va pouvoir reprendre son travail… sur les chantiers et au bureau. Pas sur les toits. »

« Elle a très, très mal au genou. Elle a essayé les antalgiques, mais ça ne marche pas. Le patch de Fentanyl® n’était même pas autorisé dans le cadre de cette pathologie selon le pharmacien. Et pas plus efficace que le reste. Évaluation de la douleur : 9/10 au réveil. 7/10 dans mon cabinet. Un petit exercice de TAC… Elle rouvre les yeux. Regarde sa fille qui lui sert de béquille, de taxi, et sur qui elle peut compter. Souffle. Écarquille les yeux. Se lève et marche jusqu’à la porte. L’ouvre. Poursuit dans le couloir. Fille et médecin l’observent, les yeux écarquillés, eux aussi. Elle revient. “Ça marche aussi pour le sommeil ?” Le lendemain, je reçois un appel de sa fille qui explique que sa mère a de nouveau mal à 3/10. Elle me demande si elle peut l’aider à refaire l’exercice utilisé pendant la séance. Je réponds : “Bien sûr.” Elle prend un nouveau rendez-vous pour dans trois semaines “au cas où” et je lui demande si elle souhaite récupérer la canne que sa mère a oubliée la veille… »

Et les médecines « alternatives » ?

Beaucoup de personnes souffrant de douleurs chroniques ont recours à des approches thérapeutiques dont l’efficacité n’a pas été scientifiquement démontrée. C’est leur droit le plus strict ; d’autant que, comme nous l’avons dit à plusieurs reprises au cours de ce livre, toute méthode de soin (démontrée ou non) peut s’accompagner d’un fort effet placebo (voir p. 371). Le choix d’une de ces méthodes, le plus souvent guidé par des expériences individuelles, est tout à fait respectable.

Ces approches relèvent en général de trois domaines : les traitements biologiques dits « naturels » (plantes, compléments alimentaires) ; les méthodes manuelles (ostéopathie, chiropraxie, massages), les médecines énergétiques (médecines traditionnelles chinoises – acupuncture – et indienne). Certaines personnes ont aussi recours à la prise de médicaments homéopathiques.

Ces méthodes n’ayant pas de base scientifique, nous n’en parlerons pas ici. Nous ne porterons pas non plus de jugement sur elles. Cependant, nous aimerions terminer ce livre par quelques remarques et mises en garde – qui sont d’ailleurs tout aussi valables pour les méthodes médicales « avérées » et qui visent, avant tout, à vous guider dans le choix des traitements de la douleur.

Quelques remarques et mises en garde valables pour tous les traitements de la douleur

La douleur est un phénomène complexe, mais qui atteint des organes réels ; ce qu’on en sait repose sur des connaissances scientifiques solides. Soyez circonspectes à l’égard des « savoirs traditionnels » non validés par la science. Il en va de même pour l’astronomie et l’astrologie. La Lune a un effet sur les marées, on peut le démontrer par des calculs mathématiques et en s’appuyant sur les lois de la physique. Ce sont ces mêmes lois de la physique qui permettent, par exemple, de faire sortir une fusée de l’atmosphère et d’envoyer autour de la Terre des satellites qui permettent à votre téléphone de savoir où vous vous trouvez. En revanche, on n’a jamais démontré scientifiquement que « l’alignement des étoiles » et les signes du zodiaque (qui ne sont d’ailleurs pas les mêmes en Occident et en Chine) avaient un effet sur le destin des individus. L’astrologie ne permet pas non plus de prévoir le temps qu’il fera dans trois jours. Les satellites, si.

Si l’on vous propose des méthodes thérapeutiques faisant appel à des « savoirs » non scientifiques, vous êtes en droit de les écarter, tout comme vous êtes en droit, si vous vous cassez la jambe, de préférer une réparation chirurgicale plutôt que l’application d’emplâtres à l’argile. Vous êtes aussi en droit de les adopter, c’est-à-dire en sachant que vous ne pouvez pas leur demander des résultats aussi systématiques et constants qu’une méthode scientifique éprouvée. C’est ce qui s’appelle choisir en connaissance de cause.

La qualité de la relation avec la personne qui vous soigne est toujours importante, mais une relation thérapeutique n’est jamais une obligation. Vous devriez toujours vous sentir libre de cesser une thérapie qui ne vous convient pas, pour des raisons physiques ou morales. Aucun thérapeute n’est en droit de vous forcer à recevoir ses soins, en vous promettant un soulagement ou en vous culpabilisant.

Les substances « naturelles » ne sont pas dénuées de danger. De même que des champignons peuvent être vénéneux, des baies peuvent être toxiques et des huiles essentielles peuvent provoquer des empoisonnements. Nous avons vu que tous les médicaments de la douleur ont leurs limites et des effets indésirables. Une substance « naturelle », si elle est susceptible d’agir sur la douleur, aura elle aussi ses limites et ses effets indésirables.

Ce qui a fait du bien à quelqu’un d’autre ne vous en fera pas forcément à vous. Tout au long de ce livre, nous avons insisté sur le fait que la douleur est une expérience personnelle, intime et non comparable. Si l’une de vos amies a été soulagée par tel traitement pour une douleur du pied, ça ne signifie pas que le même traitement soulagera votre douleur de l’épaule.

Souffrir est parfois désespérant, et la santé est un marché. Un certain nombre de personnes qui proposent des méthodes « thérapeutiques » n’ont pas d’autre but que de profiter du désespoir pour s’enrichir. Quand les résultats annoncés d’un traitement semblent trop beaux pour être vrais, c’est probablement parce qu’ils ne le sont pas. Méfiez-vous des traitements miracles. Surtout s’ils coûtent très cher. Un traitement de la douleur n’a pas à être coûteux : la méditation et l’autohypnose apportent un soulagement réel à un certain nombre de personnes, tout comme, pour d’autres, le fait de regarder des comédies à la télévision pour se distraire de la douleur. Et pourtant, ce sont des méthodes très peu coûteuses… Si vous êtes tentée d’opter pour une méthode alternative ou complémentaire, demandez-vous sérieusement quel investissement elle vous demandera, en temps, en contraintes et, surtout, en argent.

Toute personne traitée doit pouvoir interrompre son traitement à tout moment. C’est évidemment très difficile quand on a déjà payé. Refusez toujours de payer d’avance les traitements longs et coûteux que l’on vous propose.

1.  Kisinger, Sarah W, « Cognitive-behavioral therapy for patients with irritable bowel syndrome : current insight », Psychol Res Behav Manag, 2017, p. 231-237.

2. Les coordonnées des praticiennes exerçant en France figurent dans l’annuaire publié sur le site : www.neuropain.ch.

Conclusion

 La première arme contre la douleur

La première arme contre la douleur, c’est l’information. Savoir et comprendre pourquoi nous avons mal nous aide à avoir moins peur et à prendre des décisions – et, par conséquent, à moins souffrir.

L’un des principes de l’éthique médicale – le consentement éclairé – est une des conditions des décisions en santé. Autrefois, c’était le médecin qui décidait. Aujourd’hui, de plus en plus, il apparaît évident que c’est à la personne de prendre les décisions qui la concernent.

Il en découle une idée simple, mais incontournable : le savoir médical n’appartient pas aux médecins. Toute notion susceptible d’apporter un « mieux » à la vie quotidienne des personnes doit être partagée.

C’est ce que nous avons cherché à faire ici.

À l’issue de ce panorama, nous espérons que vous y voyez plus clair sur les mécanismes de la douleur, ses manifestations et ses traitements.

Nous espérons aussi que votre horizon s’est ouvert et que vous vous sentez plus armée, plus outillée pour prendre les décisions qui vous concernent, ou aider vos proches à en prendre.

Peut-être même qu’à l’issue de cette lecture vous vous sentez déjà (un peu) mieux !

Comme nous l’avons dit, ce livre n’est pas exhaustif. De nombreuses questions n’y ont pas été abordées. Le savoir sur la douleur progresse tous les jours. Nous aimerions faire également progresser ce livre au cours d’éditions ultérieures.

Les lectrices et lecteurs qui voudraient contribuer à ce travail peuvent nous écrire à : Alain Gahagnon et Martin Winckler : ladouleurlelivre@gmail.com

Tous les messages, appréciatifs ou critiques, toutes les questions et suggestions, tous les témoignages seront les bienvenus.

Et nous vous remercions de votre attention.

Alain Gahagnon et Martin Winckler

ANNEXES

I

L’évaluation de la douleur

 La prise en charge d’une personne douloureuse nécessite de faire une évaluation à la fois qualitative et quantitative de la douleur, mais aussi d’apprécier le retentissement que la douleur provoque au quotidien.

L’évaluation qualitative de la douleur

L’évaluation qualitative nécessite pour le médecin de connaître « l’histoire » médicale de la personne, son parcours de vie, « l’histoire de la douleur », puis ses caractéristiques, sa localisation, son évolution et les éléments qui peuvent l’accentuer ou la diminuer.

Toute cette recherche doit se faire dans un climat de confiance entre patiente et soignante ; elle sera complétée le cas échéant par un examen clinique général et neurologique, parfois par des examens complémentaires (prises de sang, examens radiologiques).

Comme l’exprime David Le Breton : « La douleur est prise simultanément dans l’énigme d’une histoire de vie, l’interprétation biologique du médecin et l’explication biographique qu’en donne parfois le patient1. »

L’évaluation quantitative de la douleur

L’évaluation quantitative d’une douleur est un moment important de la consultation de la douleur, que celle-ci soit aiguë ou chronique.

L’évaluation permet de mesurer l’intensité de la douleur et surtout de la rendre « visible », comme la prise de la pression artérielle ou du pouls.

Demander à une personne de mesurer sa douleur, c’est à la fois authentifier la douleur, lui donner une réalité et aussi montrer que le médecin « croit » en la douleur exprimée.

« La douleur est ce que l’individu dit qu’elle est2», David Le Breton

La personne est l’experte de sa douleur, c’est elle qui la vit, qui la ressent et qui peut déterminer son intensité. L’expertise du médecin réside dans la détermination du type de douleur, le diagnostic de la cause et la proposition de traitement.

Évaluer la douleur permet de garder une trace, d’améliorer la relation de soin, de choisir le traitement le mieux adapté et de disposer de critères communs entre toutes les personnes concernées.

On mesure et on quantifie la douleur comme on mesure la température lorsque l’on suspecte de la fièvre. Pour la fièvre, on utilise un thermomètre ; pour la douleur, on utilise des « outils » appelés échelles d’évaluation. Différentes échelles de mesure et d’évaluation sont adaptées et choisies selon le type de douleur (aiguë ou chronique), de situation (urgence ou non), du patient et de ses capacités à communiquer.

Lorsque la personne peut mesurer elle-même sa douleur, on utilise des échelles d’auto-évaluation.

Ce sont les plus fiables, et on doit toujours commencer par elles.

Lorsque la personne est dans l’impossibilité ou l’incapacité de le faire, on utilise alors des échelles d’hétéro-évaluation. C’est alors une autre personne (médecin, infirmierère, aidante) qui évalue la douleur par l’observation du comportement physique (calme, agité ou replié sur lui-même) ou verbal (silence ou pleurs, cris).

D’autres échelles sont aussi utilisées, notamment pour la douleur chronique (douleur qui évolue depuis plus de trois mois). Ce sont des échelles de qualité de vie du patient et de son état moral. Elles évaluent les conséquences, les modifications et le retentissement produits par la douleur sur la vie quotidienne personnelle, familiale et sociale du patient.

Les échelles d’auto-évaluation de la douleur

On les utilise pour les douleurs aiguës et les douleurs chroniques.

L’échelle visuelle analogique ou EVA 

Elle se présente sous la forme d’une petite règle en plastique, possédant deux faces différentes.

La première face, celle qui est montrée à la personne, comporte un trait horizontal avec à l’une des extrémités (gauche) l’inscription « pas de douleur ou absence de douleur » et à l’autre extrémité (droite) « douleur maximale imaginable ».

La face visible par le médecin est graduée en mm, de 0 à 10 cm.

La position du curseur mobilisé permet au soignant de lire l’intensité de la douleur entre 0 et 10.

On présente donc au patient la réglette comme une sorte de thermomètre de la douleur qui permet de mesurer l’intensité ou la « quantité » de douleur. On peut déplacer le curseur rouge depuis l’extrémité gauche (qui signifie « pas de douleur ») jusqu’à l’extrémité droite (qui signifie « douleur maximale imaginable »).

C’est une échelle sensible et reproductible. Elle ne mesure que l’intensité de la douleur.

Si la personne souffre de plusieurs zones douloureuses ou de plusieurs types de douleurs, chacune doit être évaluée séparément.

Avant de l’utiliser, il faut que le médecin en explique le principe et s’assure que la personne en comprend l’utilisation. Très souvent, en consultation, certaines personnes ont du mal à se représenter une « douleur maximale imaginable ». On leur suggère alors de se rappeler une douleur intense subie dans le passé (fracture, maladie). Cette échelle n’est pas adaptée aux patients qui souffrent de troubles cognitifs ou ont des difficultés d’abstraction.

L’échelle numérique ou EN

C’est une échelle qui n’a pas de support physique (pas de réglette) : on peut demander à la personne d’entourer le chiffre de 0 à 10 qui correspond au plus près à l’intensité de sa douleur. On peut lui demander, par exemple :

« Pouvez-vous indiquer sur une échelle de 0 à 10 le niveau de votre douleur en ce moment ou le niveau de douleur le plus élevé au cours des huit derniers jours ? »

La cotation 0 correspond à l’absence de douleur et la cotation 10 à la douleur maximale imaginable.

L’échelle verbale simple ou EVS

Elle est utilisée lorsque les deux échelles précédentes ne peuvent l’être. On propose à la personne de décrire sa douleur en utilisant des mots simples :

« Pour préciser l’importance de votre douleur, entourez le terme qui correspond le mieux à votre douleur dans les situations suivantes » :

Échelle d’évaluation d’une douleur neuropathique : NPSI ou « Neuropathic Pain Symptom Inventory »

Il s’agit d’un questionnaire spécifique et validé de la douleur neuropathique. Il permet de quantifier les symptômes douloureux et de constater les variations.

Pour chacune des questions suivantes, entourez le chiffre de 0 à 10 qui correspond le mieux à l’intensité de vos sensations anormales en moyenne au cours des 24 dernières heures. Entourez le chiffre 0 si vous n’avez pas ressenti ce type de sensation.

1/ Douleur spontanée superficielle

• Votre douleur est-elle comme une brûlure ?

Aucune brûlure       0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10              Brûlure maximale imaginable

2/ Douleur spontanée superficielle et profonde

• Votre douleur est-elle comme un étau ?

Aucun étau            0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10               Étau maximale imaginable

• Votre douleur est-elle comme une compression ?

Aucune compression           0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10       Compression maximale imaginable

• Au cours des dernières 24 heures, vos douleurs spontanées ont été présentes :

En permanence

Entre 8 et 12 heures

Entre 4 et 7 heures

Entre 1 et 3 heures

Moins d’une heure

3/ Douleurs brèves, paroxystiques

Avez-vous des crises douloureuses brèves ?

• Avez-vous eu des crises douloureuses comme des décharges électriques ?

Aucune décharge électrique            0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10            Décharge électrique maximale imaginable

• Avez-vous eu des crises douloureuses comme des coups de couteau ?

Aucun coup de couteau           0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10         Coups de couteau maximal imaginable

• Au cours des dernières 24 heures, combien de crises douloureuses avez-vous présenté ?

Plus de 20

Entre 11 et 20

Entre 6 et 10

Entre 1 et 5

Aucune

4/ Douleurs provoquées (allodynies)

• Avez-vous des douleurs provoquées ou augmentées par le frottement sur la zone douloureuse ?

Aucun douleur                  0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10                  Douleur maximale imaginable

• Avez-vous des douleurs provoquées ou augmentées par la pression sur la zone douloureuse ?

Aucun douleur                  0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10                  Douleur maximale imaginable

• Avez-vous des douleurs provoquées ou augmentées par le contact avec un objet froid sur la zone douloureuse ?

Aucun douleur                  0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10                  Douleur maximale imaginable

5/ Sensations anormales (paresthésies/dysesthésies)

Avez-vous des sensations anormales dans la zone douloureuse ?

• Avez-vous des picotements ?

Aucun picotement                  0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10                  Picotement maximal imaginable

• Avez-vous des fourmillements ?

Aucun fourmillement                  0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10                  Fourmillement maximal imaginable

Toutes ces échelles permettent de recueillir des informations « standardisées » sur l’intensité de la douleur. Elles permettent de suivre l’évolution de la douleur dans le temps et de vérifier ainsi l’efficacité d’un traitement proposé : c’est la personne elle-même qui détermine si la douleur a augmenté ou diminué, pendant une même journée ou d’une journée à la suivante.

Certaines « croyances » ou valeurs de la personne peuvent modifier son évaluation. Ainsi, certaines vont minimiser leur douleur parce que :

« La douleur est inévitable, elle fait partie de la maladie… » ou « Il faut se montrer vaillant face à la douleur… », ou encore « Je ne veux pas alarmer ou inquiéter mes proches ».

Elles le feront aussi pour éviter la prise de certains médicaments, notamment les dérivés de la morphine, car : « Ils sont réservés pour les douleurs intolérables » ou « J’ai peur des effets secondaires, de la dépendance, de l’accoutumance » ou « Cela va accélérer l’évolution ». Pour certaines personnes en effet, la prise de morphine est synonyme de « fin de vie » : « On ne donne de la morphine qu’aux mourants… », voire : « On donne de la morphine pour faire mourir. » (Voir p. 401.)

Dans le cadre d’une consultation de douleur chronique, ces échelles ont une valeur indiscutable et un intérêt indéniable. Les échelles d’auto-évaluation sont d’ailleurs souvent remplies par la personne avant la consultation. Mais l’aspect « froid » et scientifique de la cotation et de la classification a tendance à enfermer la personne et sa douleur dans un « cadre » désincarné. Aussi, pendant la consultation de douleur, il est absolument nécessaire que le médecin prenne le temps d’écouter pour donner à la personne la possibilité de situer les douleurs dans son parcours de vie, de les décrire selon ses propres termes et d’expliquer leurs conséquences négatives sur sa vie quotidienne.

Les échelles d’hétéro-évaluation de la douleur

Les échelles d’auto-évaluation décrites ci-dessus ne sont pas utilisables lorsque le patient ne peut pas communiquer : l’enfant âgé de moins de 4 ans, les personnes très âgées, les personnes ayant un handicap physique ou cognitif.

Pour évaluer l’intensité de la douleur chez ces patients-là, on observe ce qui, dans l’expression du visage, les attitudes ou le comportement, peut indiquer l’existence d’une douleur : mimiques et expressions du visage, repli sur soi, gémissements, cris ou pleurs, circonstances d’apparition (douleurs provoquées par les soins ou les mouvements), veille ou sommeil. Ces observations peuvent être faites par l’équipe soignante, les aidants ou la famille. Certaines échelles sont utilisées pour évaluer les douleurs chroniques et d’autres pour la douleur aiguë.

Échelles destinées à la douleur chronique

• Échelle DOLOPLUS

Elle est utilisée pour le dépistage des douleurs chroniques. Elle comporte dix catégories ; les cinq premières concernent le retentissement corporel (somatique) de la douleur ; les deux suivantes, son retentissement sur les activités du patient (psychomoteur) ; les trois dernières, son retentissement sur les échanges avec l’entourage (psychosocial).

Chaque item est coté de 0 à 3. Le score maximum est de 30. À partir d’un score égal ou supérieur à 5, la douleur est certaine.

• Échelle ALGOPLUS

Elle est utilisée pour le dépistage de douleurs aiguës. Elle comporte cinq catégories, qui décrivent l’expression du visage, du regard, les plaintes, le corps et les comportements. L’existence d’un seul comportement dans chaque item permet de coter « oui ». Dès que le score est égal ou supérieur à 2 « oui », l’existence d’une douleur est certaine.

Par la suite, des évaluations régulières sont nécessaires pour s’assurer de l’efficacité du traitement contre la douleur donné au patient.

 Échelle comportementale pour personnes âgées ou ECPA

Elle peut être utilisée dans l’évaluation de la douleur aiguë et de la douleur liée aux soins (douleurs procédurales).

Elle évalue le comportement par l’observation du patient avant les soins (4 catégories) et pendant les soins (4 catégories). Chaque catégorie est cotée de 0 à 4 pour un score maximum de 32. Quand le score est supérieur à 6, on peut conclure que les soins provoquent très probablement une (ou des) douleur(s).

• « Behavioral Pain Scale » ou BPS

À l’hôpital, une échelle « comportementale » de la douleur (behavioral pain scale) peut être employée avec des patients inconscients. Elle prend pour critères les expressions du visage d’un patient intubé, ses mouvements spontanés, ses interactions avec la machine de ventilation, etc.

Toutes ces échelles sont bien sûr utilisées dans le cadre d’une consultation spécialisée de la douleur ou lors d’une hospitalisation. Elles sont difficiles (mais pas impossibles) à utiliser en médecine générale ou en pratique médicale de cabinet, car elles demandent un investissement important en temps.

Évaluation du retentissement de la douleur

Certaines échelles d’évaluation sont surtout utilisées pour confirmer et reconnaître le caractère pluridimensionnel d’une douleur chronique.

La douleur chronique modifie complètement le rapport à soi de la personne, mais aussi les liens avec son environnement personnel, familial, amical et professionnel. Quand la douleur envahit ainsi la vie, tout tourne autour d’elle.

« Quand elle devient chronique, la douleur est elle-même maladie à combattre. Elle amène au rétrécissement du monde et à la focalisation de l’individu sur soi, son environnement se réduit aux états de son corps » (D. Le Breton, 2017).

L’évaluation du retentissement de la douleur repose sur la description de la dimension affective de la douleur, la qualité de vie au quotidien, la recherche de symptômes évoquant un état anxieux et/ou dépressif.

Le questionnaire de Saint-Antoine abrégé ou QDSA

Ce questionnaire comporte une liste d’adjectifs qui explorent à la fois l’aspect sensoriel de la douleur, c’est-à-dire la façon dont elle est perçue physiquement par la personne, et son aspect affectif.

La personne détermine si l’adjectif peut qualifier sa douleur et, si c’est le cas, lui attribue une intensité.

« Vous trouverez ci-dessous une liste de mots pour décrire une douleur. Pour préciser le type de douleur que vous ressentez actuellement (depuis les 15 derniers jours), répondez en mettant une croix pour la réponse correcte. Si vos douleurs sont localisées à plusieurs endroits, précisez la localisation, en inscrivant devant chaque qualificatif la première lettre de cette localisation.

QDSA sensoriel (qualitatifs sensoriels de la douleur) :

QDSA affectif (qualitatifs affectifs de la douleur) :

Le QDSA aide le soignant à reconnaître la douleur de mécanisme neuropathique.

Parce qu’il rend la douleur « objective », concrète, le questionnaire peut en soi déjà avoir un effet thérapeutique : une douleur reconnue est moins angoissante… et moins intense.

L’échelle qualité de vie ou QDV

C’est un questionnaire qui montre et mesure l’impact de la douleur dans la vie au quotidien.

Toute douleur chronique entraîne des modifications des activités physiques, domestiques, professionnelles, sportives ou de loisir ; des modifications du sommeil, de l’appétit, de la sexualité, des relations aux autres.

On demande à la personne de quantifier de 1 à 4 chaque proposition.

« Vous trouverez ci-dessous des énoncés qui sont utilisés pour décrire le retentissement de votre douleur dans la vie quotidienne. »

Répondez en mettant une croix pour la réponse correcte.

L’échelle anxiété dépression ou HADS ( « Hospital Anxiety and Depressive Scale »)

C’est une échelle d’auto-évaluation pour les adultes atteints de douleur chronique (présente depuis de 3 à 6 mois). Elle est composée de deux parties, l’une pour évaluer l’anxiété associée à la douleur ; l’autre pour évaluer des signes de dépression associés à la douleur.

Chaque partie comporte 7 propositions, chacune d’elles peut être cotée de 0 à 3 et permettre au patient d’évaluer le symptôme durant la semaine précédente.

La première colonne correspond au score de l’anxiété, la seconde au score de dépression.

Le score maximum est de 21. Les scores séparés ont des valeurs qui permettent de déterminer l’importance de l’état anxieux et dépressif :

• Score compris entre 8 et 10 = incertain

• Score supérieur à 11 = positif

Cette échelle a valeur d’orientation, elle ne vise pas à « étiqueter » le patient comme étant « anxieux » ou « dépressif », mais permet d’apprécier l’importance du retentissement émotionnel de la douleur.

Tableau des anti-inflammatoires (AINS) utilisables en France par voie orale chez l’adulte

1. Tenir. Douleur chronique et réinvention de soi, Paris, Métailié, 2017.

2. Ibid.

Bibliographie

Vidéos 

Des vidéos épatantes décrivant le système nerveux (central et périphérique) peuvent être regardées en ligne. Ces vidéos et d’autres, tout aussi éclairantes, sont regroupées sur la chaîne YouTube « Anatomie 3D Lyon » produite par le service ICAP de l’Université Lyon 1 : https://www.youtube.com/playlist?list=PL8D9CD9F5D13C93FC

Livres consacrés au fonctionnement du cerveau, à l’effet placebo et aux mécanismes de la douleur aiguë et chronique

Benedetti, F. The Patient’s Brain: The neuroscience behind the doctor-patient relationship, Oxford University Press, 2011. La lecture de ce livre fondamental, qui fait le tour de toutes les connaissances récentes sur le fonctionnement du cerveau et les interactions entre patientes et soignantes, est vivement recommandée. Il n’a toujours pas été traduit en France, ce qui est extrêmement regrettable.

Brasseur L., Guilbauld G., Chauvuin M., Douleurs : bases fondamentales, pharmacologie, douleurs aigues, douleurs chroniques, thérapeutiques, Maloine, 1997.

Colloca, L. et al., Eds., Placebo and Pain – From Bench to Bedside, Elsevier, 2013.

Evans R.W., Mathew N.T., Manuel des céphalées, Maloine, 2003.

Géraud G., Fabre N., Lantéri-Minet M., Valade D., Les céphalées en 30 leçons, Elsevier Masson

Grisart, J., Berquin, A., La douleur ne me lâche pas, Comprendre la douleur chronique pour s’en détacher, Mardaga, 2017.

Haines, S., Standing, S., Pain is really strange, Singing Dragon, 2015. Cette courte bande dessinée, rédigée par un journaliste scientifique, résume parfaitement et de manière très claire et très accessible les connaissances actuelles sur la douleur, et devrait, elle aussi, être traduite en français.

Queneau, P., Osterman, G., Soulager la douleur : écouter, croire, prendre soin, Odile Jacob, 1998.

SFETD, Livre blanc de la douleur 2017 – État des lieux et propositions pour un système de santé éthique, moderne et citoyen, éditions Med-Line, téléchargeable gratuitement sur le site de la SFETD (www.sfetd-douleur.org).

Shapiro, A. K., Shapiro, E., The Powerful Placebo: From Ancient Priest to Modern Physician, The Johns Hopkins University Press, 2000.

Spicher, C., Buchet, N., Quintal, I. & Sprumont, P., Atlas des territoires cutanés pour le diagnostic des douleurs neuropathiques (3e édition), Sauramps Médical, 2017.

Spiro, H. M., Doctors, Patients and Placebos, Yale University Press, 1986.

Waldman S.D., Cosserat, Syndromes douloureux atypiques, Elsevier Masson, 2011.

Wall, P., Melzack, R., Handbook of Pain Management, Churchill Livingstone, 2003.

Wall, P., Melzack, R., Textbook of Pain (6th edition), Elsevier, 2013.

Livres et documents consacrés au traitement et à la prévention des douleurs chroniques ou provoquées par les soins et les professionnelles de santé

Brummett, C. M., Cohen, S. P., Managing Pain. Essentials of Diagnosis and Treatment, Oxford University Press, 2013.

Brook, P. & al., Oxford Handbook of Pain Management, Oxford University Press, 2011.

Déchalotte, M., Le Livre Noir de la Gynécologie, First, 2017.

Grazziottin, A., Murina, F., Vulvar Pain – From Childhood to Old Age, Springer, 2017.

Grimaldi, M. Le périnée féminin douloureux, Manuel de prise en charge globale pour les patientes et leurs thérapeutes, Sauramps Médical, 2014.

Lahaye, M.-H., Accouchement – Les femmes méritent mieux, Michalon, 2018.

Spicher, C.J., Quintal, I. & Vittaz, M. Rééducation sensitive des douleurs neuropathiques (3e édition), – Préface : S. Marchand.  Sauramps Médical, 2015.

Winckler, M., Les Brutes en blanc – La maltraitance médicale en France, Flammarion, 2016.

Essais et textes littéraires

Balint, M., Le Médecin, son malade et la maladie, Trad. J-P. Valabrega, Payot, 1961.

Boulgakov M.A., Morphine, Fayard, coll. Mille et une nuits, 2002.

Daudet A., La Doulou (la douleur), Fayard, coll. Mille et une nuits, 2002.

Lebreton D., Anthropologie de la douleur, A.M. Métailié, 2012.

Lebreton D., Tenir - Douleur chronique et réinvention de soi, A.M. Métailié, 2017.

Nasio, J.D., La douleur physique – Une théorie psychanalytique de la douleur corporelle, Petite bibliothèque Payot, 2006.

Winckler, M., La Maladie de Sachs, roman, P.O.L, 1998.

Winckler, M., Le Chœur des femmes, roman, P.O.L, 2009.

Winckler, M., L’École des soignantes, roman, P.O.L, 2019.

Recommandations officielles et articles scientifiques

Documents publiés par l’ANAES (Agence nationale d’Accréditation et d’évaluation en santé), désormais téléchargeables sur le site de la Haute autorité de santé (www.has-santé.fr).

« Évaluation et suivi de la douleur chronique chez l’adulte en médecine ambulatoire », ANAES, février 1999.

« Évaluation et stratégies de prise en charge de la douleur aiguë en ambulatoire chez l’enfant de 1 mois à 15 ans », ANAES, décembre 2000.

« Évaluation et prise en charge thérapeutique de la douleur chez les personnes âgées ayant des troubles de la communication verbale », ANAES, octobre 2000.

« Prise en charge diagnostique et thérapeutique de la migraine chez l’adulte et chez l’enfant : aspects cliniques et économiques. Recommandations. », ANAES, octobre 2002.

« Diagnostic et prise en charge et suivi des malades atteints de lombalgie chronique », ANAES, décembre 2000.

« Prise en charge diagnostique et thérapeutique des lombalgies et lombosciatalgies communes de moins de trois mois d’évolution », ANAES, février 2000.

Anand, K.J. and K.D. Craig, “New perspectives on the definition of pain”, Pain, 1996, 67(1): p. 3-6.

Attal N., Bouhassira D., « Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiques », Encyclopédie médico-chirurgicale, [17-023-A-95]. 

Attal N., Bouhassira D., « Stratégies d’évaluation des douleurs neuropathiques », Encyclopédie médico-chirurgicale, [17-035-A-68].

Beecher H.K., “The powerful placebo”, JAMA, 1955.

Bouhassira, D. and al. « Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4) », Pain, 2005 ; 114 : 29-36.

Bruxelle, J. « La stimulation électrique périphérique à visée antalgique », Encyclopédie Médico-Chirurgicale, 1988.

« Effet Placebo : Où en sommes nous ? », questions posées au Dr Jean Bruxelle, Douleurs : Evaluation – Diagnostic – Traitement, décembre 2009.

Busse, J. W. (Dir). « Ébauche des recommandations 2017 relatives à l’utilisation d’opioïdes pour le traitement de la douleur chronique non cancéreuse », National Pain Center (téléchargeable sur le site : nationalpaincentre.mcmaster.ca).

Duclos, R., « Guide d’utilisation des opioïdes forts en pratique courante », http://www.intercludvendee.fr/reseau-sarthe/Guidedes-opioides.jpg

Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer, « Standards, options et recommandations 2002 pour les traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l’adulte », à télécharger sur le site de la SFETD : http://www.sfetd-douleur.org/sites/default/files/u3/docs/sorantalgiquesadultescomplet.jpg.

Martinez, V., Attal, N., Bouhassira, D., Lantéri-Minet, M., « Les douleurs neuropathiques chroniques : diagnostic, évaluation et traitement en médecine ambulatoire. » Recommandations pour la pratique clinique de la Société française d’étude et de traitement de la douleur. Douleurs : Evaluation – Diagnostic – Traitement, février 2010.

Moisset, X., Bouhassira, D., « La neurostimulation cérébrale non invasive dans les douleurs neuropathiques », Douleurs : Évaluation – Diagnostic – Traitement. avril 2017.

Maxwell, L.G., et al., “Penile nerve block for newborn circumcision”. Obstet Gynecol, 1987. 

Shapiro A. K., “Factors contributing to the placebo effect”. Am. J. Psychotherapy, 1964, 18, 73-88.

Taddio, A., et al., “Effect of neonatal circumcision on pain response during subsequent routine vaccination”, Lancet, 1997, p. 599-603.

Williamson, P.S., Williamson M.L., “Physiologic stress reduction by a local anesthetic during newborn circumcision”, Pediatrics, 1983, p. 36-40.

Adresses et sites utiles

Les structures spécialisées de la douleur chronique (SDC)

Le ministère des solidarités et de la santé a mis à jour, en 2017, l’annuaire des SDC sur son site Internet. On peut le trouver facilement en tapant « structures spécialisées douleur chronique » dans un moteur de recherche et en cliquant sur le premier lien qui apparaît ou au lien suivant : http//k6.rc/1nBz.

On peut accéder aux adresses des centres, région par région, en cliquant sur la carte de France placée au bas de la page.

Les sites francophones utiles d’information et de contacts

• France Assos Santé – La voix des usagers (www.france-assos-sante.org).

C’est une grande fédération d’associations ; elle vise à représenter et défendre les droits et intérêts des usagers face aux institutions et pouvoirs publics dans le domaine de la santé. Elle regroupe plus de 70 associations de patientes et d’usagerères.

• Défenseur des droits – Il peut être saisi par toute citoyenne qui estime que ses droits ne sont pas respectés. Il a des assesseurs et des représentants dans toute la France. Il intervient en particulier dans le domaine de la santé (www.defenseurdesdroits.fr).

• AFVD – Association francophone pour vaincre les douleurs – créée par et destinée aux patientes. souffrant de douleurs chroniques. (www.association-afvd.com).

• ANSM – Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ansm.sante.fr).

> AQDC - Association québécoise de la douleur chronique (www.douleurchronique.org). Un site qui contient beaucoup d’informations pratiques facilement accessibles pour les internautes francophones.

• AFCAVF – Association française contre l’algie vasculaire de la face. Regroupe des personnes atteintes d’algie vasculaire de la face afin d’aider les personnes atteintes et de faire mieux connaître cette maladie (www.afcavf.org).

• Centre national de ressources de lutte contre la douleur (géré par l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris). Anime un site extrêmement riche en informations et en adresses (http://www.cnrd.fr/index.html). Son but : sensibiliser les soignants à la prise en charge de la douleur provoquée par les soins et à la douleur postopératoire et leur proposer les outils nécessaires à la prévention, à l’évaluation et au traitement de ces douleurs.

• Centre national des soins palliatifs et de la fin de vie (créé en 2016) (www.spfv.fr). Le site contient un annuaire national des structures de soins palliatifs et des associations de bénévoles d’accompagnement.

• Doloplus – Association consacrée à l’évaluation de la douleur (en particulier chez la personne âgée et chez les patientes souffrant de douleurs neuropathiques) (www.doloplus.fr).

• Enfant-Do – Page du site du CHU de Toulouse consacrée aux soins palliatifs en pédiatrie (www.chu-toulouse.fr/-enfant-do).

• Fibromyalgie France – Association regroupant des personnes souffrant de fibromyalgie (www.fibromyalgie-france.org).

• Haute Autorité de santé (www.has-sante.fr). Son site contient de nombreuses recommandations et guides pour le traitement de la douleur. (Il suffit de taper « Douleur » dans la zone de recherche du site.)

• Douleurs chroniques – Site du CETD de Dijon consacré à la douleur chronique (www.douleurchronique.fr/index.html).

> Hôpitaux universitaires de Genève – Réseau Douleur (https://www.hug-ge.ch/reseau-douleur/informer-patient).

• Inserm – Dossier consacré à la douleur (https://www.inserm.fr/information-en-sante/dossiers-information/douleur).

• Ministère des Solidarités et de la Santé – La page consacrée à la douleur : http://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/prises-en-charge-specialisees/douleur

• Pédiadol – Association pour le traitement de la douleur de l’enfant. Site consacré à la douleur de l’enfant (www.pediadol.org).

• Sparadrap – Association qui se consacre à la prévention de l’anxiété et de la douleur de l’enfant face aux soins et à l’hospitalisation (www.sparadrap.org).

• SFETD – Société française d’études et de traitement de la douleur (https://www.sfetd-douleur.org).

• SFAR – Société francaise d’anesthésie et de réanimation (www.sfar.org).

• SFAP – Société française d’accompagnement et de soins palliatifs (SFAP) (www.sfap.org).

• Société française de neurologie (www.f-neuro.org).

• Société française de rhumatologie (www.rhumatologie.asso.fr).

• Ligue nationale contre le cancer (www.ligue-cancer.net).

• Le cerveau à tous les niveaux – Un site canadien sur le cerveau et les comportements humains (http://lecerveau.mcgill.ca/avance.php http://lecerveau.mcgill.ca/index.php).

• Site du CHU de Nantes consacré à la névralgie pudendale (https://www.chu-nantes.fr/nevralgie-pudendale--71301.kjsp).

> Site belge sur douleur et alcool (https://aide-alcool.be/alcool-et-douleur-chronique).

Glossaire

Agoniste : Substance qui se fixe et qui active un récepteur. Il est dit partiel, s’il se fixe incomplètement ; il possède alors un effet plafond. Il est dit pur, s’il se fixe plus complètement et n’a pas d’effet plafond ; il a une efficacité plus importante.

Allodynie : Sensation douloureuse provoquée par un stimulus mécanique ou thermique, habituellement indolore (stimulus non nociceptif).

AMM : Autorisation de mise sur le marché d’un médicament.

Analgésie : Absence de douleur en réponse à une stimulation nociceptive (douloureuse).

Antagoniste : Substance qui se fixe sur un récepteur en s’opposant aux effets d’un agoniste.

Coanalgésique : Médicament qui n’a pas de propriétés analgésiques au sens pharmacologique du terme, mais qui est très efficace pour soulager certains types de douleurs.

Chimio-récepteur : Récepteur cutané sensible aux stimuli chimiques.

Douleur de mécanisme neuropathique : Douleur due à une lésion du système nerveux, qui peut survenir après une stimulation non douloureuse ou normalement peu douloureuse, ou qui peut être spontanée, c’est-à-dire en l’absence de stimulation.

Douleur fantôme : Sensation douloureuse perçue dans un membre ou une partie de membre, après son amputation.

Douleur chronique : Douleur évoluant au-delà de 3 mois.

Douleur spontanée : Douleur qui peut naître en l’absence de stimulus physique provoqué.

Douleurs post-zostériennes : Douleurs de mécanisme neuropathique pouvant apparaître après la guérison du zona

Douleur projetée : C’est une douleur perçue à distance de la lésion responsable.

Douleur rapportée : Douleur liée à la compression d’un élément nerveux (racine ou nerf), ressentie à distance de cette compression et correspondant au territoire de la racine ou du nerf concerné (douleur provoquée par la compression du nerf sciatique dans le dos mais perçue dans le gros orteil).

Douleur référée : C’est une douleur en rapport avec la lésion d’un organe ou d’une articulation et ressentie dans un autre organe (douleur de l’infarctus perçue dans le bras).

Dysesthésie : Sensation anormale désagréable, spontanée ou provoquée par une stimulation non obligatoirement nociceptive (un simple contact).

Effet plafond : Effet pharmacologique d’un traitement qui n’augmente plus à partir d’une certaine dose administrée.

Émotion : Réaction affective, causée par un sentiment de peur, de surprise, de joie, une douleur.

Endorphines : Substances produites naturellement dans le cerveau inhibant les messages de la douleur vers le cerveau, ressemblant à la morphine et pouvant être aussi puissantes.

Enképhalines : Substances produites naturellement dans le cerveau inhibant les messages de la douleur vers le cerveau, ressemblant à la morphine et pouvant être aussi puissantes.

Hyperalgésie : Augmentation de la sensibilité lors d’une stimulation douloureuse mécanique ou thermique.

Hyperesthésie : Augmentation excessive de la sensibilité, que la stimulation soit ou non douloureuse.

Hyperpathie : Exagération de la réponse à un stimulus, avec une douleur perçue intense et retardée.

Hypoalgésie : Diminution de la douleur en réponse à une stimulation douloureuse (nociceptive).

Hypoesthésie : Diminution de la sensibilité à toutes stimulations (non obligatoirement douloureuses).

Meopa (mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote) : Mélange gazeux ayant une action antalgique et anxiolytique.

Mécanorécepteurs : Récepteurs cutanés tactiles sensibles au toucher, à la pression, à la tension cutanée, mais aussi aux vibrations.

Neurotransmetteur ou neuromédiateur : Substance libérée par les terminaisons nerveuses qui permet d’acheminer des messages d’une cellule à l’autre pour produire un effet biologique.

Névralgie : Douleur, le plus souvent paroxystique, ressentie sur le trajet d’un nerf.

Paresthésie : Sensation anormale, non douloureuse, d’apparition spontanée ou provoquée.

PCA (antalgie contrôlée par le patient) : Procédé utilisant une pompe et permettant à une personne de s’auto-administrer des doses pré-établies d’antalgiques par voie sous-cutanée ou intra-veineuse.

Prostaglandines : Composé chimique intervenant dans les phénomènes inflammatoires et pouvant augmenter la douleur.

Récepteur nociceptif ou nocicepteur : Récepteur cutané ou viscéral, sensible à une stimulation douloureuse.

Récepteurs polymodaux : Récepteurs qui répondent à tout type de stimulus.

Récepteur sensoriel : Structure cellulaire spécialisée qui sert d’interface entre l’énergie physique du stimulus et le système sensoriel (associé au 1er neurone) = Transduction.

Sensibilisation : Sensibilité excessive des neurones à la douleur, par diminution du seuil des nocicepteurs à des stimulations douloureuses.

Stimulus nociceptif : Stimulus qui active les nocicepteurs.

Stimulus algogène : Stimulus qui déclenche la douleur.

Stimulus nocif : Stimulus qui entraîne une lésion avec réaction inflammatoire.

Syndrome douloureux régional complexe (SDRC) : Complication imprévisible qui peut survenir après n’importe quel traumatisme ou acte chirurgical d’une partie du corps, caractérisée par une douleur diffuse profonde qui augmente à la moindre stimulation (chaud, froid, émotions, mouvements), un enraidissement et des modifications de la peau (gonflement, couleur, température).

Système nerveux autonome (SNA) : Système nerveux indépendant du système nerveux central, composé du système sympathique et para-sympathique.

Thermorécepteurs : Récepteurs sensibles aux changements de température.

Transduction : Transformation d’un stimulus physique en un courant dépolarisant.

Zona : Maladie infectieuse causée par la réactivation du virus de la varicelle et caractérisée par l’apparition de boutons sur une région cutanée et des douleurs aiguës.

Remerciements

Merci à Roseline Duclos, présidente du réseau Douleur Sarthe de 2003 à 2015, pour ce qu’elle a réalisé en son sein et qui m’a encouragé à me former à la prise en charge des patients douloureux chroniques.

Merci également à tous les membres du réseau Douleur puis du Centre Fédératif d’Évaluation et de Traitement de la Douleur de la Sarthe (médecins, infirmierières, psychologues et secrétaires) pour leur accompagnement dans la prise en charge des patients douloureux chroniques.

Merci aux enseignants de la capacité Douleur de l’université Paris-Descartes et de l’université Pierre-et-Marie-Curie.

Merci en particulier à Jean Bruxelle et François Boureau, pour leurs enseignements et leurs conseils lors de la préparation du diplôme universitaire Douleur et de la capacité Douleur.

Je tiens aussi à remercier les patients et leur famille qui m’ont confié leurs maux afin de les aider, de les accompagner, et parfois de les soulager dans le parcours long et difficile de la douleur chronique.

Merci à mon ami Marc, qui a permis la mise en œuvre de ce livre.

Alain Gahagnon

Merci à Yvonne Lagneau, qui m’a appris à écouter les femmes et m’a aidé à comprendre à respecter la douleur de chacune et chacun de nous.

Merci à Ange Zaffran, qui m’a appris que « la douleur a raison contre le médecin ».

Merci à Caroline Bouchard, Jean-Jacques Aulas et Édouard Korenfeld, ainsi qu’aux chercheuses, chercheurs et soignantes qui m’ont aidé à comprendre le « fonctionnement des émotions dans la tête ».

Merci aux éditions Fayard, et en particulier à Alexandrine Duhin, Agathe Mathéus et Catherine Bourgey, d’avoir accueilli ce projet, de lui avoir donné forme et de le défendre.

Merci à Vianney Perrin pour sa contribution écrite sur l’hypnose et les TCA. Et pour tout le reste.

Merci à mon ami Alain d’avoir accepté de s’engager dans ce « trek » un peu particulier.

Marc Zaffran/Martin Winckler